肺栓塞指南解讀課件

1、肺栓塞指南解讀黑天鵝雖然不漂亮，但是，它可珍貴了，是國家級二級保護(hù)動物。正是它丑陋的顏色，使它更加與眾不同，更加美麗。聽見克嚕，克哩的歌聲，看見黑翅膀漫天遨游，那就是珍貴而又純潔的黑天鵝！生命是一段精彩旅程，要活的有自己的樣子，而不是別人的影子。天鵝屬雁形目中的鴨科，是游禽中體形最大的鳥類。在我國雄偉的天山腳下，有一片幽靜的湖泊天鵝湖。每年夏秋兩季，這里有成千上萬的天鵝在碧綠的水面漫游，就像藍(lán)天上飄動著的朵朵白云。我們有時會錯誤地以為，得不到的，才是珍貴的，已經(jīng)擁有的，都是廉價的。得不到的，因為缺少深入的了解，它只是一種美好的假象，展示給我們一個絢麗的外表。如果有那么一天，你距離它近了，知道了

2、它的真相，你才發(fā)現(xiàn)，它和我們擁有的，竟是那么的相似。別把眼光停留在想象中，你擁有的都是你的幸福。它的頸子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前進(jìn)的船頭;它的身子向前傾著，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，腳就是寬闊的船槳，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鵝就是一艘艘活的游艇，在湖面上優(yōu)雅地游弋。肺栓塞指南解讀肺栓塞指南解讀黑天鵝雖然不漂亮，但是，它可珍貴了，是國家級二級保護(hù)動物。正是它丑陋的顏色，使它更加與眾不同，更加美麗。聽見克嚕，克哩的歌聲，看見黑翅膀漫天遨游，那就是珍貴而又純潔的黑天鵝！生命是一段精彩旅程，要活的有自己的樣子，而不是別人的影子。天鵝屬雁形目中的鴨科，是游禽中體形最

3、大的鳥類。在我國雄偉的天山腳下，有一片幽靜的湖泊天鵝湖。每年夏秋兩季，這里有成千上萬的天鵝在碧綠的水面漫游，就像藍(lán)天上飄動著的朵朵白云。我們有時會錯誤地以為，得不到的，才是珍貴的，已經(jīng)擁有的，都是廉價的。得不到的，因為缺少深入的了解，它只是一種美好的假象，展示給我們一個絢麗的外表。如果有那么一天，你距離它近了，知道了它的真相，你才發(fā)現(xiàn)，它和我們擁有的，竟是那么的相似。別把眼光停留在想象中，你擁有的都是你的幸福。它的頸子高高的，胸脯挺挺的，仿佛是破浪前進(jìn)的船頭;它的身子向前傾著，愈向后就愈挺起，就像是船舳;尾巴就是真正的船舵，腳就是寬闊的船槳，翅膀就是微微鼓起的船帆。一只只天鵝就是一艘艘活的游艇

4、，在湖面上優(yōu)雅地游弋。塞si （堵； 填入） （塞子）塞si （可做屏障的險要地方）塞 s （堵； 阻塞） （姓氏）BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia我國在肺栓塞領(lǐng)域十分落后Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics)中國3,103,8631,298,847,624印度2,545,20

5、51,065,070,607日本 304,288 127,333,002香港 16,381 6,855,125Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) 比利時 24,729 10,348,276 法國 144,396 60,424,213 德國 196,970 82,424,609 /p/ pulmonary embolism/stats-country.htmVTE其實如此多見約11%的PE患者在發(fā)病1小時內(nèi)死亡，其余得不到明確診斷的患者中死亡率高達(dá)30%。DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形

6、成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn) 從 DVT- PTE到 VTE 約50%近端DVT并發(fā)PTE1 80-90%的PTE存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong relations

7、hip between DVT & PTE這里可見到右肺和左肺的主要肺動脈干和肺動脈顯現(xiàn)出一個大的鞍型血栓。這種血栓將會導(dǎo)致患者死亡. 這種肺血栓阻塞了大的肺動脈和主要的肺動脈。既使數(shù)周臥床不動的患者也會非常危險。這種病人會突然呼吸短促，可能幾分鐘就會死亡。 這是顯微鏡下看到的肺動脈支干中的肺血栓的外觀. 急診科醫(yī)生該做些什么？有影響力的指南 2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practi

8、ce Guidelines (8th Edition) Chest 2008;133:454-545 2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2008; 29: 22762315 2010英國皇家醫(yī)學(xué)會NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, Jun

9、e1,2010; 103(6): 210 - 212. DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn) 從 DVT- PTE到 VTE 約50%近端DVT并發(fā)PTE1 80-90%的PTE存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. C

10、hest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong relationship between DVT & PTE這里可見到右肺和左肺的主要肺動脈干和肺動脈顯現(xiàn)出一個大的鞍型血栓。這種血栓將會導(dǎo)致患者死亡. 這種肺血栓阻塞了大的肺動脈和主要的肺動脈。既使數(shù)周臥床不動的患者也會非常危險。這種病人會突然呼吸短促，可能幾分鐘就會死亡。 這是顯微鏡下看到的肺動脈支干中的肺血栓的外觀. 急診科醫(yī)生該做些什么？有影響力的指南 2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Ameri

11、can College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008;133:454-545 2008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2008; 29: 22762315 2010英國皇家醫(yī)學(xué)會NICE guidance on reducing the risk of venous thr

12、omboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June1,2010; 103(6): 210 - 212. 臨床特點 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣， 實際上是一較廣的臨床譜， 所見主要決定于血管堵塞的 多少、發(fā)生速度和心肺的狀 態(tài)肺梗死三聯(lián)征 呼吸困難 胸痛 咯血臨床特點臨床特點-心血管體征53%有肺動脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動增強，肺 栓塞重要的體征肝臟增大，肝頸反流征和下 肢浮腫臨床特點-呼吸系統(tǒng)體征病變部位叩診濁音，肺野可聞 哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%的栓子來源于深靜脈血栓形 成，DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志

13、臨床特點-實驗室檢查化驗檢查：血漿D-二聚體測定, 其敏感性在90%以上,500mg/L 提示無急性肺栓塞，有排除診 斷的價值；血氣分析：肺血管床堵塞15-20% 即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO280mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者 血氧正常，76%有低氧血癥，93% 有低碳酸血癥。心電圖： 肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義的是SI Q T 改變； TV1-4倒置，類似冠狀T 觀察到心電圖的動態(tài)改變更有意義臨床特點-輔助檢查 SQT V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置 aVR出現(xiàn)終末r波 V1導(dǎo)聯(lián)S波變淺，升肢出現(xiàn)頓挫24ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)臨床特點-輔助檢查

14、胸片： 1 急性肺栓塞患者約80%胸部X線為非特異性表現(xiàn)。常見有浸潤或梗死陰影 2 胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大臨床特點-輔助檢查間接征象：右心室擴張（71-100%）；右肺動脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變小（38%）超聲心動圖直接征象：右心血栓，分為活動、不活動兩類。活動：蛇樣運動的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動：無蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。間接或直接提示肺栓塞的存在，是有意義的檢查方法深靜脈血栓的輔助檢查1 靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓2 靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)。

15、EmboliCTA檢查29 rt-PA溶栓前右肺動脈主干血栓栓塞 左下肺動脈主干血栓栓塞 1rt-PA溶栓前右中葉肺梗死右下后段肺梗死右下肺肺梗死右下肺動脈血栓右中葉肺梗死2右中葉肺梗死尖端指向肺門左肺動脈主干巨大血栓3治療前右下肺動脈血栓4右中葉肺梗死肺梗死病變尖端指向肺門左下肺動脈血栓5右肺動脈主干血栓和右下肺動脈、左下肺動脈血栓左側(cè)胸腔積液6臨床特點-輔助檢查 放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）： 正?；蚪咏?肺栓塞低度可能性 中度可能性 高度可能性左下肺葉右中葉灌注缺損通氣灌注不匹配通氣灌注不匹配，左下肺葉、右中葉灌注缺損肺動脈造影 肺動脈造影： 1 是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），可以

16、看到亞肺段動脈內(nèi)1-2mm的栓子。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5% 2 僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。S. I. NormalBIDMC PACS47Angiogram S.I. FindingsBIDMC PACSS.INormal 48診斷策略？PTE-DVT診斷的循證醫(yī)學(xué)研究肺栓塞診斷的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ,PIOPED)PTE診斷領(lǐng)域主流研究反映了影像技術(shù)的進(jìn)步制定了相應(yīng)的診斷策略其他相關(guān)的的前瞻性研究（目前有40項注冊）急診診斷策略D-Dimer評價、危險分層、積分評

17、價等補充完善影像診斷策略肺栓塞診斷的前瞻性研究PIOPED 國際上經(jīng)典的前瞻性診斷研究Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)（肺栓塞診斷的前瞻性研究） 1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) PIOPED PIOPED PIOPED 前瞻性診斷研究（PIOPED II ）PIOPED II研究中, 7889懷疑肺栓

18、塞的患者18.6% 存在腎功能不全3.9%碘造影劑過敏 4.7% 為妊娠女性24.4%的患者至少存在一項行CTPA禁忌 對這些患者，有必要制定相應(yīng)的診斷策略 選擇其他手段? 評價其他手段?繼續(xù)加強對VTE的研究 前瞻性診斷研究（PIOPED III）解決PIOPED II的存在問題血Cr升高、碘過敏、妊娠等評價 Gd-MRA-MRV的診斷價值特異性和靈敏度 多中心研究2005.8-2009 .9進(jìn)行2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒

19、癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。概 述-傳統(tǒng)觀念2000年ESC公布的急性PE診斷治療指南中首次以血流動力學(xué)狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積急性肺栓塞危險度分層 肺栓塞死亡危險危險度標(biāo)識推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(15%)+溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-+住院治療+-+低危(1%)-早期出院或門診治療Braunwald. Heart Diseases, 2008 危險度分層

20、的常用指標(biāo)診斷思路-可疑高危肺栓塞診斷思路-可疑非高危肺栓塞溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療 治療原則VTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓,恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動脈阻力, 降低肺動脈壓, 改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學(xué),改善機體氧合改善臨床預(yù)后降低CTEPH的發(fā)生率度過危急期，減少病死率 溶栓適應(yīng)癥高?；颊咧形；颊撸捍嬖诤粑狡然蚋]性心動過速且但無明顯出血風(fēng)險溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥是心源性休克、持續(xù)性動脈低壓的高危PE的一線治療方案（類 A級)。中危PE可在全面考慮出血風(fēng)險增加的情況后使用（b類B級）。不應(yīng)在低危病人中使用（類B級）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤新發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/

21、顱腦損傷（最近3周內(nèi)）絕對禁忌癥最近1個月的胃腸道出血6個月內(nèi)的缺血性卒中出血性卒中或任何時候原因不明的卒中已知出血溶栓時機 在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。溶栓前溶栓后指南中推薦的溶栓治療方案ESC指南推薦鏈激酶25萬IU靜推30min，10萬IU/h靜點1224h150萬IU靜點2h尿激酶4400IU/kg靜推10min，4400IU/kg/h靜點1224h300萬IU靜點2hrt-PA100mg靜點2h溶栓治療 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）： 系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接

22、將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白 比SK/UK更具有特異性； rt-PA 100mg/2H靜脈點滴指南推薦 rt-PA 溶栓方案劑量為100mg /2 h低劑量rt-PA (50mg)能否取得同樣療效？降低出血并發(fā)癥?基于臨床，提出50mg溶栓方案假說關(guān)于溶栓劑量爭議問題進(jìn)行全國臨床多中心隨機對照試驗加以驗證有效性：50mg方案與傳統(tǒng)100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小 明確50mg溶栓方案為臨床適用方案關(guān)于rt-PA ：提出50 mg 溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)CHEST

23、 reviewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 這項研究出色地報道與驗證了臨床上 一個實用與重要的假說?！薄癟his information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 該研究結(jié)論不僅對中國，而且對世界 具有普遍適用性,并會就此改變臨床治 療實踐?！痹撗芯繉τ诜嗡ㄈ委熅哂兄匾膶嶋H意義2010,137:254-262據(jù)國際肺栓塞統(tǒng)計估算：中國年發(fā)病數(shù) 310萬年節(jié)約費用逾 4億 元 310萬4.5% 1/2 6352元年減少出血逾 1萬 例 310萬4.5% 1/2 (32%-17%) 摘自北大公衛(wèi)學(xué)院研究報告 (中華醫(yī)學(xué)雜志2010;90(2):103-106)50 mg rt-PA 溶栓方案具有顯著的社會與經(jīng)濟效益衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益評價健康報：經(jīng)典肺栓塞溶栓治療方案面臨修正 我國臨床研究證實rt-PA溶栓劑量減半療效不變風(fēng)險更小 抗凝治療 高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療 VTE的抗凝治療抗凝的時機疑診VTE時，即開始抗凝溶栓