肺康復管理對COPD患者獲益與進展課件

1、肺康復管理對COPD患者的獲益及進展主要內容思諾思有效治療失眠2 Acapella PEP之于肺康復的意義4 肺康復的方案及評估3 COPD概述及自我管理1 COPD肺康復的定義及臨床獲益2COPD概述 COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙及煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。正常COPD正常COPDCOPD基本病理改變正常早期以小氣道（ 2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細結構變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內徑 CD4

2、+）、纖維母細胞結構變化：氣道壁增厚、平滑肌增厚，支氣管周圍纖維化，氣道腔炎性滲出，氣道狹窄COPD基本病理改變正常COPD肺實質結構正常，牽張力正常肺泡壁、彈力纖維破壞，牽張力減少COPD病理改變粘液高分泌 纖毛功能失調氣流受限 氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病氣道重塑肺彈性回縮力全身效應COPD的臨床表現(xiàn)及病程分期COPD主要臨床表現(xiàn)病程較長(3個月以上)或反復發(fā)作，以咳、痰、喘為主要臨床表現(xiàn)。穩(wěn)定期：患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微；急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎COPD的常規(guī)用藥；通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽，咳痰，氣短和(

3、或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 臨床分期COPD的臨床診斷肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的金標準；它對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義；肺功能檢查操作方便、省時，屬于非創(chuàng)傷性的檢查手段。 COPD肺功能分級I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預計值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預計值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預計值 IV：非常嚴重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預計值或FEV1% 50%預計值合并

4、慢性呼吸衰竭 COPD的治療COPD穩(wěn)定期的治療COPD急性加重期的治療教育患者戒煙因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致，應脫離污染環(huán)境支氣管舒張劑包括短期按需應用以暫時緩解癥狀及長期規(guī)律應用以預防和減輕癥狀，如沙西胺醇等吸入糖皮質激素適用于FEV150%預計值，有臨床癥狀并反復急性加重者祛痰對痰不易咳出者應用，如鹽酸氨溴索等1、確定急性加重原因及嚴重程度，常見原因：細菌或病毒感染2、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張劑：有嚴重喘息癥狀者可加大霧化吸入治療，以緩解癥狀4、控制性吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過面罩吸氧5、抗生素：當患者咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，用抗生素6、吸

5、入糖皮質激素：口服糖皮質激素或靜脈治療可加快患者恢復COPD的自我管理目標AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013COPD的自我管理患者教育 了解病情，堅持規(guī)范治療 防范可能導致加重和急性發(fā)作的因素 及時在醫(yī)生指導下采取干預措施阻止病情加重 自我保健和康復措施維持良好的肺功能狀態(tài)最終目標： 阻止病情的嚴重化發(fā)展、防范急性加重和發(fā)作 保護最佳的肺功能水平、確保良好的生活質量COPD的自我管理一般管理戒煙能改善COPD病情，提高你的生活質量COPD指南指出戒煙有效緩解COPD患者的肺功能下降避免接

6、觸有害氣體或顆粒預防感染注射疫苗健康飲食 勞逸結合 緩解壓力 COPD的自我管理有效排痰有效排痰有助于改善延緩病情，主要從以下方面發(fā)揮排痰作用：GOLD和我國COPD防治指南均將預防和減少急性發(fā)作列為治療的長遠目標之一，黏液促排是治療中的重要組成部分。Global strtegy for the diagnosis ,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.2011除傳統(tǒng)祛痰藥物以外，振動PAP 療法是個有效選擇!思諾思有效治療失眠2 Acapella PEP之于肺康復的意義43 COPD肺康復的定義

7、及臨床獲益2 COPD概述及自我管理1 肺康復的方案及評估COPD的自我管理肺康復肺康復的定義對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學科綜合干預措施。 在患者個體化治療中加入綜合性肺康復方案，通過穩(wěn)定或逆轉疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費用。American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 149, No. 3 (1994), pp. 825-33.肺康復是COPD治療的基石Chest. 1997;112(6):1630-1656. doi:10.1378/che

8、st.112.6.1630 GOLD2001：肺康復的臨床獲益 改善運動耐力 減少呼吸困難 改善生活質量 減少住院次數(shù) 減少焦慮抑郁 延長生存期 GOLD 2001 GOLD2014：所有COPD獲益所有的COPD患者都顯示能從康復和持續(xù)鍛煉中獲益，改善他們的運動耐力，降低呼吸困難和乏力 GOLD 2014 注重COPD急性加重的肺康復 急性加重的感染控制后，就可以開始運動康復， 有利于縮短住院時間，降低未來住院的風險，改善生活質量和運動耐力。 對于氣管插管、機械通氣的患者進行肺康復, 有利于脫機和脫機后的咳嗽、咳痰 。 慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能鍛煉的研究進展. 中華護理教育.2009,

9、6(12):564-567 Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseaseThe Cochrane Library 2011, Issue 10 肺康復在COPD合并肺癌圍手術期中的獲益 肺康復在圍手術期的應用有以下優(yōu)勢：減少心肺并發(fā)癥風險和健康相關支出；縮短住院時間；增加運動耐力、肺功能測定結果和動脈血氧分壓；減輕精神癥狀如焦慮、憂郁等；提高生存質量。Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jul. 2011, V

10、ol. 26, No.7 Acapella PEP之于肺康復的意義4 COPD肺康復的定義及臨床獲益2 肺康復的方案及評估3 COPD概述及自我管理1COPD的自我管理肺康復肺康復需要跨學科的合作 多學科團隊包括： 醫(yī)生、護士、呼吸治療師、物理治療師、心理醫(yī)師、運動專家和其他專門人才。肺康復方案及推薦等級中國康復醫(yī)學雜志1999 年第14 卷第4 期患者評估 BODE 指數(shù)（六分鐘步行距離測試、醫(yī)學研究委員會氣短測量表（MMRC）改良版、改良伯格評分量表 ） 慢性呼吸疾病調查問卷（CRDQ或CRQ） 圣喬治醫(yī)院呼吸調查問卷（SGRQ） 簡明健康調查問卷36（MOS SF 36） 運動療法 下肢

11、運動訓練：下肢運動訓練是肺康復關鍵性核心內容，2007年ACCP和ACCVP發(fā)表的肺康復循證醫(yī)學新指南將下肢運動訓練作為COPD患者肺康復的強制性內容，推薦級別為1A級； 上肢運動訓練：新指南中上肢運動訓練的推薦級別為lA級。肺康復方案中最具有循證醫(yī)學證據(jù)的就是運動療法，其他方法均應建立在運動療法的基礎之上。Chin J Tuberc Respir Dis,March 2010,Vol.33.No.3呼吸肌訓練（1）控制性深慢呼吸鍛煉（2）縮唇腹式呼吸鍛煉（3）人工阻力呼吸鍛煉：使用acapella等PEP正壓通氣呼吸裝置，松動氣道內殘留分泌物，預防和治療肺不張，并改善支氣管擴張劑在肺內的輸送

12、?；颊咄Ｖ刮鼩?，開始呼氣，閥門關閉，患者形成PEP。呼出氣體將圓錐從靜止位置上頂起，空氣流出。但該運動受限，導致?lián)u桿振動；氣流的振動有利于氣道內分泌物的松解。教育及心理行為干預 教育是患者積極參與肺康復和堅持健康行為的保證，也是完成肺康復的保證。教育包含協(xié)作性自我管理內容和疾病惡化加重的預防及治療信息(推薦級別1B級)。 有研究結果證明，COPD患者容易合并抑郁和焦慮，特別是COPD急性加重和有機械通氣經歷的患者更容易產生抑郁和焦慮。Chin J Tuberc Respir Dis,March 2010,Vol.33.No.3氧療及無創(chuàng)通氣 新指南指出，運動誘發(fā)嚴重低氧血癥的患者，在康復運動訓

13、練期間應采用氧療(推薦級別1C級)；運動未誘發(fā)低氧血癥的患者，在高強度運動訓練期間采用氧療可進一步改善運動耐力(推薦級別2C級)。 新指南將無創(chuàng)通氣作為嚴重COPD患者運動訓練的輔助治療，推薦級別2B級。Chin J Tuberc Respir Dis,March 2010,Vol.33.No.3其他 建立肺功能檔案 營養(yǎng)指導療效評價 評估方案的有效性 患者的檢測結果（運動能力、生活質量、氣促）； 患者反饋（使用患者滿意程度調查問卷）； 患者首次的檢測與最后的檢測比較。 維持訓練才能維持療效！ GOLD 2014 主要內容 肺康復的方案及評估3 COPD肺康復的定義及臨床獲益2 Acapell

14、a PEP之于肺康復的意義4 COPD概述及自我管理1PAP氣道正壓通氣療法的定義AARC （美國呼吸治療學會）臨床規(guī)范指南定義: 氣道正壓通氣（PAP）輔助用于促進分泌物活動及治療肺不張； 輔助包括持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)、正壓呼氣 (PEP) 及氣道呼氣正壓 (EPAP)； 當治療的目的是使分泌物活動時，咳嗽或其他氣道清除技術是 PAP 療法的重要部分。AARC 臨床實踐指南支氣管清潔療法輔以氣道正壓通氣Reprinted from the May 1993 issue of RESPIRATORY CARE Respir Care 1993;38(5):516521PAP氣道正壓通

15、氣療法的目標及目的使肺容量恢復正常 FRC 預防 / 逆轉肺不張1.保持氣道暢通 FRC 空氣滯留(COPD)支撐氣道開放防止小氣道過早塌陷移動等壓點 從較小移動到較大氣道促進旁路通氣讓空氣進入塌陷氣道讓滯留分泌物和粘液栓后有空氣進入改良支氣管擴張劑給藥逆轉支氣管痙攣改善呼出氣流 - 輔助哈氣咳嗽/清除分泌物2.3.4.達到治療性呼氣壓水平 (10-20 cm H2O)按吸氣/呼氣比值 I:E 為 1:3 - 1:4，保持壓力包括兩遍間隔間需做哈氣咳嗽在 PEP 設備上連續(xù)不漏氣呼吸 10 20次，重復 3 遍PAP療法適應癥 1：分泌物過多或滯留痰液滯留粘膜纖毛清除力下降PAP療法適應癥 2

16、：氣流減少氣流減少 肺氣腫氣流減少 氣道炎癥PAP療法適應癥 3：預防或逆轉肺不張部分或完全肺塌陷，影響氧合和通氣嚴重的術后肺部并發(fā)癥 肺不張PartialFullPreventing Postoperative Pulmonary Complications: The Role of the AnesthesiologistWarner, David O.Anesthesiology. 92(5):1467-1472, May 2000.doi:PAP療法的作用改善通氣清除呼吸道分泌物預防或逆轉肺不張優(yōu)化霧化給藥，協(xié)助氣道濕化輔助自主呼吸患者撤離呼吸機，預防呼吸機相關性肺炎鍛煉肺部功能Rep

17、rinted from the May 1993 issue of RESPIRATORY CARE Respir Care 1993;38(5):516521acapella PEP振動正壓呼氣系統(tǒng)源自美國首次引進國內二類醫(yī)療器械有效助力肺部康復acapella PEP振動正壓呼氣系統(tǒng)核心治療技術Vibrations - Frequency對著固定孔口電阻器吹氣，在呼氣時產生的壓力介于 10 - 20 cm H2O持續(xù) 3 - 4 秒鐘，或按照 1:3 或 1:4 吸氣 : 呼氣比率壓力 時間曲線acapella PEP振動正壓呼氣系統(tǒng)的原理 振動正壓的產生原理： Acapella振動正壓呼

18、氣系統(tǒng)是通過氣流的振動使粘滯的分泌物松動，通過呼氣時受到阻力產生正壓進而支撐氣道，推動松解的分泌物上行至上段氣管，這樣有利于黏痰的咳出。振動頻率可調節(jié)(1-5檔位) 振動頻率范圍0-23Hz患者停止吸氣，開始呼氣，閥門關閉，形成PEP。呼出氣體將圓錐頂起，空氣流出，搖桿振動；有利于氣道內分泌物的松解。PEP帶振動可解決分泌物滯留&肺不張問題肺容量減小正常肺容量使其更為嚴重 更小，更粘支撐開放氣道，提供旁路通氣acapella PEP振動正壓呼氣系統(tǒng)臨床適用范圍 高齡人群 長期臥床人群 痰多難咳人群 長期吸煙史人群 呼吸功能低下人群 整體健康狀況不良人群 慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群 胸部手術圍手術期洗

19、手設定阻力表盤深吸1秒屏氣2-3秒口唇緊包咬嘴持續(xù)并呼氣3-4秒，形成一次PEP完成一組10-20次PEP治療后（建議510mins），用力哈氣、咳嗽2-3次吸氣1秒，并呼氣3-4秒，完成下一次PEP每日早中晚分別完成1-2組呼吸鍛煉PEPPEPacapella PEP振動正壓呼氣系統(tǒng)使用方法acapella PEP振動正壓呼氣系統(tǒng)清潔消毒流程 可以拆成4大部分，先是咬嘴， 然后是外殼和搖桿。 拆裝 清洗 浸泡在清潔劑水（溫肥皂水）內， 進行清洗，然后沖掉清洗劑。消毒 高溫高壓/冷滅菌溶液/沸水等； 不可用微波爐消毒。 臨床循證醫(yī)學論著 1 MECHANICAL ANALYSIS OF AN

20、OSCILLATORY POSITIVE EXPIRATORY PRESSURE DEVICE USED IN RESPIRATORY REHABILITATION 一種用于呼吸康復的振動正壓呼氣設備的機械學分析 作者：C. E. Alves, L. G. M. Q. Nunes and P. L. Melo 巴西，里約熱內盧州立大學，生物醫(yī)學儀器實驗室出版刊物： Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2010;2010:2477-80.目的：通過對Acapella的機械特性的研究，探索Acapella PEP治療最合適的單位及對應產生的呼氣壓力、振動頻率及臨床意義

21、。臨床循證醫(yī)學論著 2 Positive expiratory pressureCommon clinical applications and physiological effects 呼氣期正壓-常見的臨床應用及生理效應作者：Monika Fagevik olsen, Louise Lannefors, Elisabeth Westerdahl 瑞典 Sahlgrenska 大學醫(yī)院，物理治療及職業(yè)病治療部等出版刊物：Respiratory Medicine(2015):109,297-307.背景：呼氣期正壓（PEP）在很多疾病中的應用。臨床上對呼氣期阻力的如何使用進行指導有重要的意義

22、。PEP期間的不同呼吸模式可增加或減少呼氣末流量，導致肺容量的變化。文獻分析: 本文介紹了PEP的目的、操作、臨床適應癥及生理效應，以用于增加肺容量、減少過度通氣或增加氣道清除。其中對PEP，尤其是振動PEP（OscPEP）在臨床的應用進行了綜述。 結果：OscPEP是有效的氣道清除技術，一些研究證明它與其它氣道清除技術同樣有效。 臨床意義: PEP使阻塞或塌陷的氣道恢復通氣、痰液松動并排出；另外振蕩壓也能起到類似的作用。與其它氣道清除技術相比，PEP的應用至少是同樣有效的，應考慮患者的個體偏愛、若依從性降低應靈活改變技術。 本文從PEP的角度回顧了OscPEP在臨床的應用，并對其生理效應做出了深入的探討，有助于臨床醫(yī)生更熟練地掌握OscPEP技術對機體的生理產生改變的原理。臨床循證醫(yī)學論著 3Evaluation of the single and combined roles of oscillating positive expiratory pressure Device and