神經(jīng)癥的鑒別診斷課件

1、第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷2022/7/29第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第1頁，共69頁。 心理正常： 心理健康： 心理不健康：心理問題 嚴重心理問題 可疑神經(jīng)癥；心理異常：確診的神經(jīng)癥 人格障礙 各類精神病第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第2頁，共69頁。一、神經(jīng)癥與精神病的總體區(qū)分1、輕重程度區(qū)分（相對標準） 神經(jīng)癥又稱輕性精神障礙，精神分裂癥等又稱重性精神疾病。 衡量輕重從三個方面： A、癥狀自知力； B、對客觀現(xiàn)實歪曲程度； C、社會功能受損害的程度。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第3頁，共69頁。2、要注意的幾個問題：A、輕重的區(qū)分是相對的，如強迫癥的嚴重期，社會功能嚴重損害；偏執(zhí)性精神障礙有時候社會功能基本保

2、持良好。B、ICD-10（國際精神疾病分類與診斷標準）已經(jīng)放棄這種分法輕性或重性精神病。附：如果我們把神經(jīng)癥和精神病看做輕重完全不同的兩組病，那么在同一時刻，這兩類診斷標簽是互相排斥的。實際上，輕重兩極之間是犬牙交錯的。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第4頁，共69頁。精神病性只限于下述癥狀的描述：1、幻覺；2、妄想；3、顯著的興奮和活動過多；4、并非由于抑郁或焦慮引起的嚴重而持久 的社會性退縮；5、顯著的精神運動性遲滯 (思維發(fā)動的遲滯和思流的緩慢;伴有注意力和記憶 力的下降；在行為上表現(xiàn)為運動遲緩) ；6、緊張癥性行為（如木僵、臘樣屈曲）。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第5頁，共69頁。 二、神經(jīng)癥的總體特

3、點神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱的精神障礙。本障礙患者病前多有一定的易患素質(zhì)基礎(chǔ)和個性特征；疾病的發(fā)生與發(fā)展常受心理社會（環(huán)境）因素的影響；癥狀沒有可以證實的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱；病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持續(xù)遷延。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第6頁，共69頁。作為一組人為合并起來的病癥單元，神經(jīng)癥的各亞型有著各自不同的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療反應及病程與預后。但神經(jīng)癥仍有不少共同之處而使其有別于其他類別的精神障礙。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第7頁，共69頁。共性一：起病常與心

4、理社會因素有關(guān) 許多研究表明，神經(jīng)癥患者在病前較他人遭受更多的應激性生活事件，主要以人際關(guān)系、婚姻與性關(guān)系、經(jīng)濟、家庭、工作等方面的問題多見。一方面可能遭受應激事件多的個體易患神經(jīng)癥；而另一方面則可能是神經(jīng)癥患者的個性特點易于對生活感到“不滿”，對生活事件更易感，或者是其個性特征易于損害人際交往過程，從而導致生活中產(chǎn)生更多的沖突與應激。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第8頁，共69頁。共性二：病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ) 遺傳學研究表明，某些神經(jīng)癥亞型如驚恐障礙、強迫癥、恐懼癥在單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。個性特征決定著個體罹患神經(jīng)癥的難易程度。如巴甫洛夫認為，神經(jīng)類型為弱型或不均衡型者易患神經(jīng)癥

5、；個性古板、嚴肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻者易患神經(jīng)癥。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第9頁，共69頁。共性三：癥狀沒有相應的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ) 各種神經(jīng)癥的癥狀均可見于感染、中毒、物質(zhì)依賴、代謝或內(nèi)分泌障礙及腦器質(zhì)性疾病等多種軀體疾病中，尤其在疾病的早期和恢復期最為常見，此時不能診斷為神經(jīng)癥，而只能診斷為 “神經(jīng)癥樣綜合癥”。神經(jīng)癥的癥狀產(chǎn)生必須是 “功能性的”。此處功能性是指目前科學技術(shù)水平還未能肯定的病理性改變。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第10頁，共69頁。共性四、社會功能相對完好相對重性精神病，多數(shù)患者社會功能是完好的。和正常人或與病人病前相比，其社會功能只能是相對完好，其工作、學習效

6、率和適應能力均有不同程度的減退。社會功能相對完好是從神經(jīng)癥這一群體水平來考慮，并不排除某些神經(jīng)癥患者可能有嚴重的社會功能障礙。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第11頁，共69頁。共性五：一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀 神經(jīng)癥患者罕見精神病性癥狀。盡管極少數(shù)病人可能出現(xiàn)牽連觀念、幻聽等癥狀，多持續(xù)時間短暫，絕非主要臨床相。個別強迫癥患者的強迫行為可能顯得非常古怪，但患者能就此做出心理學上的合理解釋，通常是為了緩解焦慮，臨床上可見到某些疑病癥患者的疑病觀念可能達到妄想的程度。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第12頁，共69頁。共性六：一般自知力完整，有求治要求 重性精神病在疾病發(fā)作期一般均有不同程度的自知力損害。而

7、神經(jīng)癥在疾病發(fā)作期均保持較好的自知力，現(xiàn)實檢驗能力通常不受損害，不僅能識別他們的精神狀態(tài)是否正常，也能判斷自身體驗中哪些屬于病態(tài)，常對病態(tài)體驗有痛苦感，有擺脫疾病的求治欲望。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第13頁，共69頁。神經(jīng)癥總的診斷標準如下：（中國精神疾病分類與診斷標準）、癥狀標準：至少有下列項：恐懼；強迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化障礙；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀。、嚴重標準：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦， 促使其主動求醫(yī)。、病程標準：符合癥狀標準至少個月，驚恐障礙另有 規(guī)定。、排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)

8、性精神障礙、心境障礙等第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第14頁，共69頁。 三、神經(jīng)癥與不健康心理的鑒別1、心理沖突的性質(zhì)：心理沖突有常形和變形之分。 什么是心理沖突的常形？一是與現(xiàn)實處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認的重要生活事件；二是有明顯的道德性質(zhì)。 什么是心理沖突的變形？一是與現(xiàn)實處境沒有什么關(guān)系，一般人認為簡直不值得操心；二是不帶有明顯的道德色彩。 第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第15頁，共69頁。如果限于心理沖突的常形，甚至并沒沒有什么痛苦的心理沖突，那么，充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。（常形一般是心理生理障礙）但是，心理沖突的常形一旦尖銳化（出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶差或內(nèi)臟功能障礙疑病表現(xiàn)），也容易

9、發(fā)生變形。歸納：情有可緣屬于常形； 難以理解屬于變形，情有可緣但表現(xiàn)得難以理 解也屬變形。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第16頁，共69頁。病人，女性，多歲，某機關(guān)黨委辦公室秘書。中央發(fā)出反腐敗號召，病人陷入了心理沖突：她知道上司黨委書記有不正之風，想檢舉又怕檢舉反遭報復，十分痛苦。約半月之久，眠食不安，工作無心。一天上午在把重要文件放進保險柜鎖好后發(fā)現(xiàn)抽屜里還拉下一份文件，病人十分恐慌。當她把這份文件鎖進保險柜后，感到不放心，怕沒有鎖好，便打開重新再鎖。就這樣，她陷入了開了又鎖，鎖了又開的強迫動作之中，從此，病人一上班就糾纏于保險柜是否鎖好了的強迫觀念和反復鎖柜的強迫動作之中。第一階段是常形，第二階

10、段是變形。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第17頁，共69頁。2、神經(jīng)癥的臨床評定方法（通科或非專業(yè)醫(yī)生的簡單評定方法）（）病程：不到個月為短程，評分；個月到年為中程，評分；年以上為長程，評分。（）精神痛苦的程度：輕度可以主動擺脫，評分；中度自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評分；重度者幾乎完全無法擺脫，即便別人安慰開導或陪他娛樂或易地休息也無濟于事，評分。（）社會功能：僅人際交往受輕微妨礙，評分；工作學習或人際交往效率下降，須減輕工作或部分工作，評分；完全不能工作學習，不得不休病假或退學，評分。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第18頁，共69頁。評定結(jié)果分析總分為，還不夠診斷神經(jīng)癥總分為為可疑，

11、需進一步觀察確診總分不小于 （非大于6），神經(jīng)癥的診斷可以成立注意：對精神痛苦和社會功能的評定，至少要考慮近三個月的情況，評定時間太短是不可靠的。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第19頁，共69頁。四、神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的鑒別 對每一位可疑神經(jīng)癥病人都必須進行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)； 反之，如果神經(jīng)癥癥狀典型和持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷依然可以成立。在某些情況下，必須下兩個診斷，即內(nèi)科疾病和神經(jīng)癥。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第20頁，共69頁。五、神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別1、弄清每一位神經(jīng)癥患者的人格是重要的，這對治療和推斷預后都有必要。神

12、經(jīng)癥與人格障礙不是非此即彼的問題，可多軸診斷。2、很多神經(jīng)癥病人有人格障礙（40%），神經(jīng)癥病人比其他器質(zhì)性疾病病人更容易出現(xiàn)人格障礙。3、在不同的時期，同一病人完全可能處于不同的狀態(tài)（神經(jīng)癥狀態(tài)和精神病狀態(tài)）。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第21頁，共69頁。4、典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出規(guī)的精神病狀態(tài)照例是不典型的。反之，如果病人表現(xiàn)為典型的精神分裂癥，既往的臨床相照例不是典型的神經(jīng)癥，病人過去的障礙與其說是持久而煩惱的心理沖突，不如說主要是社會適應不良的行為模式，尤其是人際關(guān)系上的異常行為。5、神經(jīng)癥病人后來出現(xiàn)非器質(zhì)性精神病狀態(tài)，幾乎都有人格障礙。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第22頁，共69頁。例1

13、某女，23歲，大學畢業(yè)，待業(yè)。自述：考大學時因緊張發(fā)揮不好，成績不理想。當時有兩種選擇：一個是復讀來年再考；一個是找個大專上。父母因為家庭經(jīng)濟不寬裕主張上大專，自己雖然想復讀，但看到父母的態(tài)度就沒有堅持自己的意見而勉強同意。就讀的學校在外省，地處偏避，條件較差，宿舍里有老鼠，晚上出來活動，擾亂得自己睡不著覺。特別自己睡下鋪，總怕老鼠跑到床上騷擾，經(jīng)常擔心害怕徹夜難眠。與同學調(diào)換床位，睡到上鋪，睡眠有改善。但每天早晨起來要檢查床上有無老鼠糞便，總擔心老鼠曾經(jīng)跑到自己床上，弄臟衣被，要經(jīng)常換洗。一年前畢業(yè)回家，開始一個月覺得家里很安全，晚上也能安睡。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第23頁，共69頁。求職過

14、程不順利，考慮到和自己只是個大專學歷有關(guān)。開始參加本科自學考試。學習遇到困難時，不免想起現(xiàn)在的被動局面都是因為當初父母不能克服困難，做出一些犧牲，讓自己復讀。同時也認為與自己當時沒有堅持要復讀有關(guān)，特別想到和自己情況差不多的姨家表妹復讀后考取了一所理想的大學本科，更加傷心后悔。一天夜間又聽到自己房間里現(xiàn)聲音，懷疑老鼠作怪，緊張得一夜沒睡好。次日，檢查并無自己房間有老鼠的證據(jù)，但還是不放心，認為院里和馬路上都會有老鼠的蹤跡。碰到垃圾箱要遠遠地繞開走。從外面回家要反復洗手，雖然知道沒有必要，但就是不能控制，否則就很難受。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第24頁，共69頁。晚上看書時，更時時刻刻地注意有無老鼠

15、活動的聲音，失眠、頭暈、心慌、學習效率很差，心煩，總想發(fā)脾氣，對父母的態(tài)度不好。 思考：從那些方面可以診斷神經(jīng)癥？ 害怕老鼠是常形還是變形？第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第25頁，共69頁。例2 某男，25歲，未婚，某單位（要求保密）的轎車司機。高中畢業(yè)后于7年前到本單位工作，3個月前領(lǐng)導發(fā)現(xiàn)駕車時打瞌睡，自己說無法克制。暫停工作，去某醫(yī)院神經(jīng)科檢查，認為沒有病，同事們反映他消沉、悶悶不樂已經(jīng)有好長時間了。自述：有一女友，是中學同學，現(xiàn)在家鄉(xiāng)附近的一個大城市里的一家公司做會計。女友的長相，工作性格都很好，自己非常滿意。但其家庭負擔較重，母親務農(nóng)，還有一個上初中的弟弟。她父親于1年前因肝病去世，欠下一些

16、債務?？紤]到調(diào)到對方所在的城市工作可以對她多一些照顧，為此，在她父親去世后，向她提出“訂親”的要求，以便有理由向領(lǐng)導提出調(diào)動。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第26頁，共69頁。沒想到對方不同意，困惑之余，想到也可能對方考慮到經(jīng)濟問題，想傍個大款，但這似乎又與對方每天都來電話的熱情態(tài)度相矛盾。況且自己非常喜歡她，每天晚上通完電話后都久久不能入睡，次日上班沒有精神。這種矛盾心情持續(xù)半年多了。我這個單位紀律很嚴，或也沒有機會去看她，她剛到這家公司工作統(tǒng)管財務，一天也不能離開。倆人溝通只見聲，不見人，很多問題說不清楚，就怕哪一天她提出分手。原來我還有“雄心壯志”想自學考試，想出人頭地。這幾個月來感到什么事都沒

17、有勁頭，連喜愛的足球比賽也不想看了，整天呆在宿舍里發(fā)呆，想發(fā)脾氣也沒有可發(fā)，胸前像壓了一塊大石頭沉沉的，很難受，兩條腿發(fā)軟，覺得自己的心呆在半空，一動就出虛汗，我年紀輕輕的，這是得的什么??？第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第27頁，共69頁。六、區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥 1、神經(jīng)衰弱 A 與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞； B 情緒癥狀（煩惱、易激惹、心情緊張） C 心理生理障礙 （睡眠障礙、頭部不適、 內(nèi)臟功能障礙）第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第28頁，共69頁。A 與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞（1）精神易興奮與躁狂的區(qū)別 精神易興奮主要表現(xiàn)為聯(lián)想和回憶增多且雜亂，但不伴有言語運動增多據(jù)此區(qū)別輕躁狂的心情高漲和

18、精神運動性興奮。引起興奮的事情可為不快事件，也可為愉快事件。 精神易興奮時，思想傾向于兜圈子和重復，雜亂無意義而使病人煩惱；躁狂癥病人的思想內(nèi)容具有新奇性甚至創(chuàng)造性。 精神易興奮時，病人感到雜亂思維不可控制；躁狂病人的心情愉快，不存在控制問題。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第29頁，共69頁。（2）精神易興奮與其他概念的關(guān)系精神易興奮與易激惹是不同的概念；精神易興奮與注意力不集中往往是一件事（“腦子亂”精神易興奮地另一種表現(xiàn)是感覺過敏（屬于心理障礙）。（3）精神易興奮與精神易疲勞的關(guān)系某些神經(jīng)衰弱病人在起病初期只有精神易興奮而精神易疲勞卻不明顯。大多數(shù)病人一開始起病就有精神易疲勞。第一講神經(jīng)癥的鑒別診

19、斷第30頁，共69頁。（4）疲勞的概念正常的疲勞：很少引起強烈的不適感，容易消除；軀體疾病時的疲勞：是疾病的一個癥狀，休息不能 消除它，但隨疾病的好轉(zhuǎn)，也就能恢復；情緒性疲勞：跟各種不愉快的情緒或心情密切有 關(guān)，休息不能消除這種疲勞，只有心情舒暢 了，疲勞才會減輕以致消失。神經(jīng)衰弱病人的疲勞主要是情緒性疲勞。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第31頁，共69頁。 （5）神經(jīng)衰弱疲勞的特點 彌散性：幾乎干什么都覺得累。 情緒性：有些事情難以難受，某些事情卻很愉快 不伴有欲望和動機的減退：相反，病人苦于力不 從心，有抱負有追求，不甘于混日子。 （鑒別抑郁癥）最典型的神經(jīng)衰弱是疲勞和精神易興奮相結(jié)合：感到疲勞的

20、同時心里卻想得很多，欲念十分活躍。精神疲勞并不一定伴有體力疲勞，僅只有體力疲勞而沒有精神疲勞就不是神經(jīng)衰弱。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第32頁，共69頁。B 情緒癥狀神經(jīng)衰弱病人的情緒癥狀：煩惱、易激惹、心情緊張。情緒癥狀的特點：病人感到痛苦，傾向于見人就訴苦或求助；病人感到控制不了或擺脫不了；情緒的強烈程度和持續(xù)時間之久與生活事件和處 境不相稱。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第33頁，共69頁。（1）煩惱 煩惱區(qū)別焦慮：煩惱總有現(xiàn)實的內(nèi)容；焦慮則沒 有明確對象和具體觀念內(nèi)容的忐忑不安。 神經(jīng)衰弱病人，至少有一半有顯著而持久的煩惱； 而且，欲望滿足難以減輕或消除神經(jīng)衰弱病人的煩 惱病人的情欲受到過分的控制

21、或壓抑是癥結(jié)所 在（不知道自己到底需要什么和怎么辦，難以明白 東邊不亮西邊亮的道理）。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第34頁，共69頁。（2）易激惹易激惹指容易生氣和發(fā)怒，易急躁，小事按捺不住精神病性易激惹：病人并沒有難受和痛苦的內(nèi)心體 驗，并不感到自己失控，甚至否認發(fā)脾氣的行為事 實，甚至大怒之后馬上變得好像沒有那回事。神經(jīng)衰弱病人易激惹三部曲：急躁發(fā)怒后悔加強壓抑和控制。在后悔和加強控制時還常常感到委屈。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第35頁，共69頁。：壓抑之下，易激惹的變形形式：容易傷感。好打抱不平。彌散性敵意。和煩惱一樣，易激惹也是過分壓抑和過分控制的結(jié)果（不在沉默中爆發(fā)，就在沉默中死亡）第一講神經(jīng)

22、癥的鑒別診斷第36頁，共69頁。（3）心情緊張一 部分神經(jīng)衰弱病人以心情緊張而無法松弛為主訴。事實上，是張弛自我調(diào)節(jié)能力障礙所致。過度緊張的人有幾個特點：緊迫感：感到時間不夠用。負擔感：總擔心事情做不好。自控感：感到必須加強自我控制，否則有失誤。精神過敏：容易著急不耐煩而不冷靜。效率下降。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第37頁，共69頁。C 心理生理障礙包括睡眠障礙、頭部不適感、個別內(nèi)臟功能的輕度 或中度障礙（內(nèi)感性不適）。診斷失眠首要考慮的是質(zhì)而不是量?；仡櫺允撸弘y以入睡、多夢和醒后不解乏時，病 人對睡眠時間估計偏少。睡眠感喪失：訴述整夜不眠，配偶卻聽見病人打鼾。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第38頁，共

23、69頁。造成回顧性失眠或睡眠感喪失的原因：對失眠過分擔心和重視（失眠的煩惱代替了現(xiàn)實 的煩惱）對做夢有誤解，認為做夢等于沒有睡；把白天的各種不適感和不快情緒歸咎于失眠。神經(jīng)衰弱失眠最常見的情況：睡眠和覺醒節(jié)律障礙。神經(jīng)衰弱的頭部不適感主要是緊張性頭痛。神經(jīng)衰弱內(nèi)臟功能障礙多見于消化系統(tǒng)、性功能障礙、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)（注：沒有神經(jīng)系統(tǒng)）第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第39頁，共69頁。2、焦慮性神經(jīng)癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安，臨床分為廣泛性焦慮障礙與驚恐障礙兩種主要形式。表現(xiàn)：A 精神性焦慮：焦慮情緒體驗

24、 B 軀體性焦慮：運動性不安和植物神經(jīng)系統(tǒng) 的功能障礙 C 覺醒度提高第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第40頁，共69頁。補充知識點：植物神經(jīng)紊亂植物神經(jīng)紊亂是一種內(nèi)臟功能失調(diào)的綜合征。包括循環(huán)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能或性功能失調(diào)的癥狀，多由心理社會因素誘發(fā)人體部分生理功能暫時性失調(diào)?；颊咧髟V繁多，如虛汗、頭痛、心悸、胸悶、呃逆、腹脹、消化不良、便秘等，但經(jīng)一些客觀檢查如心電圖、超聲心動、纖維胃鏡等檢查卻又查不出客觀病理改變。 第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第41頁，共69頁。3、恐怖性神經(jīng)癥三個主要特點：A 害怕與處境不相稱。B 病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙。C 對所怕處境的回避，直接造成社會

25、功能受損害。常見形式：場所恐懼癥:廣場恐懼癥、幽閉恐懼癥社交恐懼癥。主要特點害怕被人注視。特定恐懼癥。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第42頁，共69頁。4、強迫性神經(jīng)癥 特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念和沖動系來源自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制； 病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。 病程遷延者可表現(xiàn)儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第43頁，共69頁。5、軀體形式障礙中疑病性神經(jīng)癥主要臨床表現(xiàn)是擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實際健康狀況很不相稱。病人因為這種癥狀而反復就醫(yī)

26、，各種醫(yī)學檢查陰性的結(jié)論和醫(yī)生的解釋不能消除患者的顧慮。有的病人確實存在某些軀體疾病，但不能解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念。主要癥狀有：對健康過慮（非某種程度的憂慮）；對身體的過分注意；感覺過敏（屬于軀體障礙）和疑病觀念（未達妄想程度）。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第44頁，共69頁。 6、抑郁性神經(jīng)癥指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴重影響。病程至少持續(xù)二年以上，且至少有三分之二的時間處于抑郁狀態(tài)，方可考慮此診斷，主要有別于抑郁癥診斷。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第45頁，共6

27、9頁。抑郁癥和抑郁性神經(jīng)癥的區(qū)別 今天，抑郁性神經(jīng)癥的診斷逐漸退出舞臺，取而代之的是情感性精神障礙（抑郁發(fā)作）。但在歷史上，根據(jù)不同分類標準，這二者之間有狹義上的區(qū)別： 根據(jù)病因，分為抑郁性神經(jīng)癥，反應性抑郁，產(chǎn)褥期抑郁癥、季節(jié)性抑郁癥、更年期抑郁癥。 根據(jù)表現(xiàn)方式，分為重性抑郁癥（即俗稱的抑郁癥）、輕度抑郁癥（抑郁性神經(jīng)癥多屬這一范疇）等。 國內(nèi)的標準CCMD-2中，仍把抑郁性神經(jīng)癥和重性抑郁癥（即俗稱的抑郁癥）區(qū)別開來。 第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第46頁，共69頁。附：抑郁性神經(jīng)癥與抑郁癥鑒別（1）起病及病程抑郁性神經(jīng)癥：緩慢發(fā)病，80以上病人持續(xù)兩年以上仍不痊愈，且至少有三分之二的時間處于

28、抑郁狀態(tài)中。有明顯環(huán)境應激、壓力影響。抑郁癥：緩慢發(fā)病，但80以上病人2年內(nèi)痊愈，可反復發(fā)作多次。多無環(huán)境因素影響。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第47頁，共69頁。（2）人格抑郁性神經(jīng)癥：病前有抑郁性人格，例如缺乏自 信或自尊，強求自我完美，對人過分依賴，對逆 境易產(chǎn)生心境低落傾向。 抑郁癥：病前人格基本健全。 第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第48頁，共69頁。（3）癥狀抑郁性神經(jīng)癥：自知力完好，生活自理好；興趣減退，但未喪失積極性和動機；失望但不絕望；自我評價低，但接受鼓勵與贊揚；被動人際交往良好；有想死的念頭，但顧慮重重，留戀親人；無精神運動性遲緩；睡眠障礙同神經(jīng)衰弱；抑郁癥狀無晨重夜輕現(xiàn)象；性欲減退不

29、明顯；食欲輕微變化；認知：注意力、思維力、聯(lián)想力、記憶力輕度下降。（不嚴重影響生活） 抑郁癥：與前反之（嚴重影響生活）。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第49頁，共69頁。例：長期抑郁反應妻子：李某，41歲，在丈夫企業(yè)中管理財務。一周前李某去法院申訴離婚，法官聽了她的申訴理由建議她和丈夫先看看心理醫(yī)生再說。李某陳述主要內(nèi)容如下：我們本為中學同學。他是高中畢業(yè)后參軍，服役時二人戀愛結(jié)婚?；楹髢扇烁星楹?，生一男孩子，現(xiàn)已20歲，去年考入外地一所大學。丈夫復員轉(zhuǎn)業(yè)時為團級干部，轉(zhuǎn)業(yè)后在政府機關(guān)工作，年年都被評為優(yōu)秀先進。五年前下海經(jīng)商，開始效益頗豐。一年前被人詐騙百萬元，報案后生意走下坡路，有時虧空。開始是埋

30、怨司法部門辦案不力，又是埋怨家人不提醒自已以至上當受騙，也悔恨自己警惕性不高盲目相信別人。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第50頁，共69頁。經(jīng)常唉聲嘆氣，說自己不適合做生意，當時下海經(jīng)商是錯誤選擇。飯量減少、消瘦，原來喜歡熱鬧經(jīng)常有應酬，現(xiàn)在有的客戶來了他讓我安排作陪，自己卻借故回避。對性生活毫無興趣，其實他并非沒有能力，而就是不想。經(jīng)常早晨兩三點鐘就醒來，非要把別人叫醒和他說話。其實他說的無非就是多么難受、多么遭罪，還經(jīng)常說活著沒意思，不如死了解脫。最近更發(fā)展到猜疑我，說我有外遇，不一心和他過日子。脾氣更加暴躁，開始是摔東西，以后是打人。打完了也知道不對，說自己后悔、道歉，但過些日子又會發(fā)作。也曾陪

31、他去醫(yī)院檢查，醫(yī)生說他各方面檢查都正常。我覺得要是有病還可以治療，查不出病來就這個脾氣怎么勸解釋也沒有用。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第51頁，共69頁。陳某，雖然衣著整齊，但頭發(fā)凌亂，蓄須；動作語速緩慢，聲音低沉，目光無神，面部表情呆板，回答切題。與陳某的部分交談內(nèi)容如下：咨詢師（以下簡稱“師”）：你妻子說你從前很優(yōu)秀，是嗎？陳某（以下簡稱“陳”）：沒有什么優(yōu)秀的，稀里糊涂地就那 么干吧！再說好漢不提當年勇，說那些過五關(guān)斬六將的事沒意思。我現(xiàn)在是敗走麥城，一塌糊涂，沒什么可說的了。 師：人生中都可能有低谷的時候，再不順也不能打妻子出氣 呀。陳：這道理我懂，可我上來一陣就是控制不住自己。師：你懷疑妻

32、子不忠，其實并沒有證據(jù)，是吧？第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第52頁，共69頁。陳：我也不是總懷疑她。我們可以說是兩小無猜、知根 知底，我了解她也不會做對不起我的事，我們是有感 情的。你問問她，我對她是不是挺好的？我自己也不知道 為什么，上來一陣子為什么會那么想。我也懷疑自己有 病，可大夫又檢查不出來。師：你是說“上來一陣子”才會那么想。這個“一陣子”都是什 么時候？陳：就是我心情最不好的時候。師：什么時候心情最不好？陳：半夜醒來睡不著的時候，兩三點鐘吧！醒來真難受，就 想這一天怎么熬呀，這時老覺得不如死了好?？吹剿?那么香甜，我又是羨慕、又是嫉妒。這時候就覺得她和我 不一條心，叫不醒她就生氣。動

33、手大多是在這個時候。師：白天心情能好一些嗎？陳：白天也不好。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第53頁，共69頁。師：晚上呢？陳：晚上好一些。能看看新聞聯(lián)播，有時也能看看電視 連續(xù)劇，我也不知道為什么會這樣。師：自從你被詐騙后就沒有感覺好的時候嗎？陳：有時也會有那么幾天感到還可以。我當時想，要總是這 個樣該多好?？墒呛镁安婚L，過些日子又不行了。師：如果這個時候告訴你，案子已經(jīng)破了，被詐騙的錢已經(jīng) 追回來了，你會覺得高興起來嗎？陳：我好像覺得就是中了五百萬的大獎也高興不起來，因為 太難受了。思考：這個案例能診斷抑郁性神經(jīng)癥嗎？第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第54頁，共69頁。7、人格解體神經(jīng)癥以持續(xù)或反復出現(xiàn)對自身

34、或環(huán)境感到疏遠或陌生的不愉快體驗為特征的神經(jīng)癥性障礙。表現(xiàn)為：狹義人格解體：“無我感”，“我”變得不真實現(xiàn)實解體：周圍世界不真實身體解體：身體大小、輕重等變得不真實， “身體麻木不仁”情感解體：喪失情感，覺得親人不會愛他特征：病人對異常體驗的主觀性有清楚的認識，因 而感到不快和苦惱，甚至在突然發(fā)生時感到 驚恐不安。 第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第55頁，共69頁。習題解析1、精神病性描述限定的范圍不包括( D )。A顯著的興奮和活動過多B顯著的精神運動性遲滯C幻覺妄想或緊張癥性行為D嚴重而持久的社會性退縮2心理沖突的特點是( A )。A常形一般是心理生理障礙B常形與現(xiàn)實處境沒有關(guān)系c變形與現(xiàn)實處境直

35、接相關(guān)D變形帶有明顯的道德色彩第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第56頁，共69頁。3神經(jīng)癥的正確評分是( C )。A病程只要超過半年者可評為3分B精神痛苦完全無法擺脫者為2分c盡量避免某些社交場合者為2分D總分只有大于6者診斷才能成立 4關(guān)于神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的關(guān)系，下列說法中正 確的是( C )。A在生理檢查陰性時可以成為神經(jīng)癥診斷的充分依據(jù)B神經(jīng)癥癥狀典型且持久時應該僅考慮神經(jīng)癥的診斷C神經(jīng)癥癥狀典型且存在某生理疾病時應下兩個診斷D神經(jīng)癥與軀體疾病同時下診斷在治療上對病人無益第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第57頁，共69頁。5關(guān)于神經(jīng)癥與人格障礙的關(guān)系，下列說法中 正確的是( B )。A只有極少數(shù)的神經(jīng)癥才

36、伴有人格障礙B某些神經(jīng)癥完全可以不伴有人格障礙C神經(jīng)癥的人格障礙幾率比其他疾病少D人格障礙對神經(jīng)癥的預后無重要影響6神經(jīng)衰弱的癥狀特點不包括( D )。A精神容易興奮B精神容易疲勞C不同情緒癥狀D不同生理障礙第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第58頁，共69頁。7焦慮性神經(jīng)癥的主要臨床特點不包括( D )。A運動性不安 B緊張性不安C焦慮性情緒 D抑郁性情緒8恐怖性神經(jīng)癥的主要臨床特點是( C )。A一般植物神經(jīng)功能正常B雖然害怕但不回避處境C直接造成社會功能受損D因害怕感到生活無意義9強迫性神經(jīng)癥的主要臨床特點是( B )。A間接造成了社會功能的嚴重受損B本人意識到是異常的，但無法擺脫C觀念違背他人的意

37、愿，但無法控制D自我強迫和自我反強迫交替存在第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第59頁，共69頁。10疑病性神經(jīng)癥的主要臨床特點是( D )。A對健康狀況存在某種憂慮B對身體狀況注意程度減退C感覺過敏不屬于軀體障礙D疑病觀念未達到妄想程度11抑郁癥的臨床特點不包括（ C ） A.常對前途悲觀失望 B感到生活沒有意義C.興趣減退但不喪失 D常常感到精神疲憊12 人格解體的特征不包括（ A ） A.患者終日處于驚恐狀態(tài) B.患者對異常體驗的主觀性能清楚了解C.對異常體驗感到不快和痛苦 D.突然發(fā)生時感到驚恐不安第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第60頁，共69頁。13 神經(jīng)衰弱的患者精神易興奮不包括（ D ） A.聯(lián)想增多 B 聯(lián)想和回憶雜亂C.回憶增多 D.聯(lián)想具有新奇性14.神經(jīng)癥患者的疲勞主要是（ D ） A.正常疲勞 B.異常疲勞 C.軀體疲勞 D.情緒疲勞15煩惱和焦慮的區(qū)別在于（ A ） A.是否有具體現(xiàn)實的內(nèi)容 B 是否有行為動機C.是否有痛苦體驗 D.是否可以控制第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第61頁，共69頁。16（ D ）不是神經(jīng)癥性易激惹。 A.急躁發(fā)怒 B后梅 C.壓制或控制 D.不感到自己失控，否認