ICU評(píng)估量表參考版

1、、BradenScale壓瘡評(píng)分表-評(píng).分因素-1分2分3分4分評(píng)分1知覺感受完全受限非常受限輕微受限無受限對(duì)于壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力1）當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，個(gè)案無法做出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識(shí)改變）2、絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激1、當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，只能以呻吟或躁動(dòng)不安表示2、全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激1、對(duì)言語指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時(shí)，表達(dá)其不適或須由他人協(xié)助翻身2、一至兩個(gè)肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對(duì)言語指令有反應(yīng)，對(duì)不適與疼痛刺激的知覺能力正常2潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚

2、幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)個(gè)案時(shí)個(gè)案的皮膚都是潮濕的皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換床單次大約每天須更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照常土規(guī)更換床單即可3活度限制臥床可以坐椅子偶爾行走口時(shí)常行走身體活動(dòng)的程度活動(dòng)范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進(jìn)椅子或輪椅每個(gè)班的大多數(shù)時(shí)間是在床上或椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助白行走動(dòng)每天至少走岀病室兩次，醒著時(shí)至少每兩小時(shí)會(huì)在房內(nèi)走動(dòng)4可動(dòng)性完全無法移動(dòng)非常受限輕微受限未受限改變及控制體位的能力無法憑自己的能力，對(duì)身體或肢體位置做調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無法憑自己的能

3、力做經(jīng)?；虼蠓鹊恼{(diào)整時(shí)常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置能憑自己的能力時(shí)常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整5營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好通常的進(jìn)食型態(tài)1、從未吃完送來的正餐，很少吃超過送來食物的1/3，水份攝取差，并未食用液態(tài)營養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食，每天吃兩份或以下蛋白質(zhì)（肉、豆、奶制品等）2、不論個(gè)案是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食或進(jìn)食清流質(zhì)飲食1、很少吃完送來的正餐，一般而言，只能吃完送來食物的1/2，偶爾食用液態(tài)營養(yǎng)補(bǔ)充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）2、所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于1500千卡1、能吃超過大部分送來正

4、餐的1/2，偶爾不吃正餐，但若予營養(yǎng)補(bǔ)充品，通常會(huì)食用，每天吃四份蛋白質(zhì)（肉、或豆、奶制品）2、接受的管灌或TPN療法，可能符合個(gè)案大部分的需求，如每日管灌進(jìn)食量大于于1500千卡每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）6摩擦力工H剪力有問日題潛在的問題須中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)。臥床或坐輪椅上，時(shí)常會(huì)向下滑，須極大的協(xié)助以時(shí)常調(diào)整姿勢。痙攣或躁動(dòng)不安，使個(gè)案皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在移動(dòng)過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)

5、。大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢，但偶爾會(huì)滑下來能憑自己的能力在床上或椅上移動(dòng)。在移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢。三、CAM-ICU意識(shí)評(píng)估二、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜等級(jí)（RASS）標(biāo)準(zhǔn)名稱-4攻錐好斗亍為、暴力行為、當(dāng)下就對(duì)工柞人員梅成危險(xiǎn)-3拉扯或抜除各種管道或荷管；具有攻擊性-2猱動(dòng)暢繁的無目的動(dòng)作占瓢機(jī)抵抗-1煩蹊不安焦慮，恐懼、動(dòng)作不具攻擊性0離旦平靜主動(dòng)注彥照顧者-1非完全清醒狀態(tài),但聲音剌激后翳維持清醒狀態(tài)（睜眼幃眼睛接觸小秒-2翩潮識(shí)鶴SSWS狀態(tài)（睜眼和眼騒觸10秒）-3中度頃靜聲諭后荷舌動(dòng)或劇販應(yīng)（但無眼卿）JICU意識(shí)模糊評(píng)怙法

6、（CAM-ICU）流程L殖眾機(jī)繪性奩述連諭；*與折瞬況柜比.念占姑亢識(shí)tti疑舌笈生壷7里*遼過古抄刊比內(nèi).?1I個(gè)荀Sr3-霆識(shí)韋平改變RA5=D12-養(yǎng)J1ES礙：”rii到字甘時(shí)”JJWBJ讀畫段字:BM59SJS847鯉：謹(jǐn)密時(shí)賄如商卿抽HM手族”如果不泯虛幷i在審區(qū)片法CAM-ICUPBttQ-2_V曲逞CAM-ICU他RASi.如果RASS-WCAM-ICUiffiLiCAM-ICUS陽憫是陰性？）時(shí)聲音刺激無反應(yīng)r但身林刺激后有活動(dòng)或修眼Li不可叫崖對(duì)聲音或堿激均J4麗B令:I甲出迄幾靜1（世亙奇巫君面宙伸出2ffl呼切現(xiàn)田BE冊(cè)雰?cè)挵弑P虹看不備茜j”舟iffltfflF手IT應(yīng)

7、擊窖貝有T手盅命）D-1個(gè)CAM-ICUXiSE如果RA芟得分為4或-5分停止評(píng)趴患喜無意識(shí)）,過F再次評(píng)潔*若病人有特征1+特征2+0/特征斗.就診斷為謝妄09105-6780268疼痛性質(zhì)其他.無痛軒微疼確輕嗖耀稱中專程牆車雯建牆劇痛4-6中度疼痛（睡眠受影響）1-3輕度疼痛7-10重度疼痛（睡眠不受影響）（嚴(yán)重影響睡眠）四、疼痛評(píng)估量表（一）面部表情評(píng)分法（FRS）疼痛強(qiáng)度（視覺模擬評(píng)分法）：I痛酸脹痛悶脹痛撕扯痛壓榨痛牽拉痛燒灼痛針刺痛痛切割痛暴裂痛絞痛斜線陰影標(biāo)伴隨癥狀惡心嘔吐便秘抑郁焦慮抑郁腹瀉瘙癢口干眩暈麻木發(fā)熱其他示疼痛部位（二）非語言疼痛評(píng)估表（重癥監(jiān)護(hù)室患者疼痛評(píng)估表COP

8、T）指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)1.面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分2.身體運(yùn)動(dòng)安靜，無運(yùn)動(dòng)（不一定表示無疼痛）無活動(dòng)：0分運(yùn)動(dòng)慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動(dòng)吸引注意力保護(hù)性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無阻力放松：0分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力緊張僵硬：1分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無法完成動(dòng)作非常緊張僵硬：2分4.a人機(jī)同步（針對(duì)氣管插管）呼吸機(jī)無報(bào)警，機(jī)械通氣易呼吸機(jī)耐受：0分呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止咳嗽單可耐受：1分人機(jī)不同步：機(jī)械通氣中斷，呼吸機(jī)報(bào)警頻繁呼吸

9、機(jī)對(duì)抗：2分4.b發(fā)聲（針對(duì)無氣管插管）沒有聲音或說話時(shí)音調(diào)正常說話語調(diào)正常：0分嘆氣或呻吟嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分（三）術(shù)后疼痛評(píng)分法分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受注：鎮(zhèn)痛效果觀察：0-1分為優(yōu)，2分為良，3分為有效，4分為無效（四）疼痛行為列表（BPS評(píng)分）五、格拉斯哥昏迷量表（GCS）項(xiàng)目試驗(yàn)患者反應(yīng)評(píng)分實(shí)得分睜眼反應(yīng)自發(fā)自己睜眼4言語刺激大聲向患者提問時(shí)患者睜眼3疼痛刺激捏患者時(shí)能睜眼2疼痛刺激捏患者時(shí)不睜眼1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)口令能執(zhí)行簡單命令6疼痛刺激捏痛時(shí)患者撥開醫(yī)生的手5

10、疼痛刺激捏痛時(shí)患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛時(shí)患者身體呈去皮質(zhì)強(qiáng)直3（上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛時(shí)患者身體呈小腦去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢伸直內(nèi)收內(nèi)旋；腕指屈曲，下肢去皮質(zhì)強(qiáng)直同）2疼痛刺激捏痛時(shí)患者毫無反應(yīng)1言語反應(yīng)言語能正確會(huì)話，并回答醫(yī)生他在哪他是誰及年和月5言語言語錯(cuò)亂，定向障礙4言語說話能被理解，但無意義3言語發(fā)出聲音但不能被理解2言語不發(fā)聲1總分輕型：GCS1315分，意識(shí)障礙小于20min;中型：GCS912分，意識(shí)障礙20min6h;重型：GCS38分，昏迷大于七、右美寧鎮(zhèn)靜方案入住ICU患者a阿片突藥物L(fēng)jje綻愉辻酸單沁第u”L3：朝右芙隹為主旁些

11、垃黑如I匚:丙泊酚25mg-3Orrig或者咪這哇E（ang-3mg）口.對(duì)于茗性躍動(dòng)壬.,同時(shí)7瑪段注再汨酚或咪這P5L0lfi!S?FJ呈依EE住舌廉去&子C0|ig蝕r）-祐加用羌戟a的譽(yù)吉維持刑至以華持別呈2-fl3LgKg-1淌左調(diào)塑f無賽荷別I収雛持劑呈亡4!gKg-斤、I詢皋胴整無呈荷利晝Ej1以維呈亡6凹阿-澗定懾整無茂荷刑壞E-同時(shí)車班苗主更泊國前咪i古唾盤cIL二右芙口按垢半丿滬時(shí)1力0.2|pg-kg-M1J灑是主肖蛭率持刊空（D-1.DSO.0ugag/|-rfJ3tHSSTSr|jg/kg/h)單慶性注丙汨酚或咪達(dá)慳它1分值描述面部表情1放松2部分緊張3完全緊張4扭曲

12、上肢運(yùn)動(dòng)1無活動(dòng)2部分彎曲3手指、上肢完全彎曲4完全回縮通氣依從性1完全能耐受（插管患者）2嗆咳，大部分時(shí)候能耐受3對(duì)抗呼吸肌4不能控制通氣發(fā)聲1無疼痛相關(guān)發(fā)聲（非插管）2呻吟W3次/min且每次持續(xù)W3s3呻吟3次/min或每次持續(xù)3s4咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨六、住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表墜床、跌倒的危險(xiǎn)因子評(píng)估：1最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)驗(yàn)（1分）2.意識(shí)障礙（1分）3.視力障礙（1分）4.活動(dòng)障礙、肢體偏癱（3分）5年齡$65歲（1分）6.體能虛弱（3分）7頭暈、眩暈、體位性低血壓（2分）8服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物（1分）：散瞳劑鎮(zhèn)靜安眠劑降壓利尿劑鎮(zhèn)攣抗癲劑麻醉止痛劑9住院中無家人或其他人陪伴（1分）10.靜脈輸液治療（1分）目前評(píng)估得分:分備注：1、年齡$65歲以上臨床有跌倒危險(xiǎn)的患者入院時(shí)評(píng)估。2、病情變化或使用易致跌倒藥物（鎮(zhèn)靜劑降壓藥麻醉鎮(zhèn)痛藥等）須評(píng)估。3、$4分，為高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評(píng)估一次。2013年美國IPAD指南1：我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患