麻醉科有創(chuàng)操作及特殊檢查臨床規(guī)范

1、學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料麻醉科有創(chuàng)操作及特殊檢查臨床規(guī)范一、動脈穿刺插管術(shù)（）適應(yīng)證1、重度休克及危重病人需經(jīng)動脈輸液或輸血，以爭取時間，提高血壓，改善心、腦、腎等重要器官的供血。2、危重及大手術(shù)病人需直接作動脈血壓監(jiān)測。3、需動脈采血進行實驗室檢查，如血氣分析和動脈血乳酸濃度的測定等。1、有出血傾向2、穿刺局部有感染。3、橈動脈穿刺前應(yīng)進行 A11en 試驗，陽性者不應(yīng)做穿刺（ A1len 試驗方法為：囑病人握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然5s良后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如 內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)好 ， Allen 試

2、 驗 陰性；如長于 5s 手掌的顏色仍不變紅，提示橈動脈側(cè)支循環(huán)不佳，Allen 試驗陽性）。二、 深靜脈穿刺插管術(shù)（一）適應(yīng)癥1體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)2估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)3嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救4需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療5研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用6經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器（二）禁忌癥1. 中華醫(yī)學(xué)會臨床技術(shù)操作規(guī)范 -重癥醫(yī)學(xué)分冊 09 年版：一般禁忌癥：穿刺靜脈局部感染或血栓形成、上腔靜脈綜合征 相對禁忌癥：為凝血功能障礙三并發(fā)癥與防治學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研

3、資料 1動脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇的動脈穿刺路徑不同，各種血管并發(fā)癥的種類及發(fā) 生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、假性 動脈瘤、動靜脈瘺、動脈夾層或夾層動脈瘤、動脈閉塞等。（1）出血與血腫。原因：反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動脈周圍小動脈分支或毛細血管叢損傷，引起局部滲血；穿刺點過高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難；穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腹膜后血腫；拔出動脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、壓迫時間過短或患者過早下床活動；肝素用量過大。預(yù)防：嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的股動脈穿刺，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)、多次穿刺；嚴(yán)格掌握肝素用量；正確的壓迫止血方法；叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動穿刺側(cè)肢

4、體，避免過早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。處理：穿刺局部出血，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠出。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進血腫吸收；監(jiān)測患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補液、輸血、升壓藥物；必要時借助超聲檢查判斷出血部位，是否有活動出血。若出血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理。（2）感染：穿刺點皮膚的感染會引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎?；颊邥霈F(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。預(yù)防：嚴(yán)格的皮膚消毒及無菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。處理：輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，口服或靜脈使用抗生素。出現(xiàn)菌血癥時應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇

5、敏感抗生素，必學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研資料 學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研資料 學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研資料 要時外科手術(shù)治療。（3）血管損傷。動脈夾層：多見于股動脈、髂動脈及腹主動脈，在X線透視下,沿血管壁有造影劑滯留。原因：患者原有嚴(yán)重的主動脈硬化、狹窄病變； 髂動脈、腹主動脈嚴(yán)重扭曲； 穿刺或推送導(dǎo)絲時動作粗暴。預(yù)防： 術(shù)前對穿刺血管的認(rèn)真、仔細檢查與評價，對可疑血管病變應(yīng)行超 聲檢查明確病變性質(zhì)與程度；動脈穿刺準(zhǔn)確、規(guī)范，穿刺針刺入動脈后回血順暢后再送入導(dǎo)絲；推送導(dǎo)絲過程中，動作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶 親水涂層的超滑導(dǎo)絲，在 X 線透視下緩慢推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄的病變后，沿導(dǎo)絲緩

6、慢送入動脈鞘管，且盡可能選擇小鞘管；對于嚴(yán)重狹窄、扭曲的髂動脈、腹主動脈，應(yīng)選擇長鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對血管的損傷。處理：動脈夾層一經(jīng)確診，需密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療；一般夾層不影響肢體供血可不處理；學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研資料 嚴(yán)重夾層可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。血管破裂：包括動脈主支（髂動脈、腹主動脈）及其分支的破裂?；颊邥霈F(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時可導(dǎo)致失血性休 克。原因：動脈本身存在著嚴(yán)重的硬化、狹窄、扭曲；操作動作粗暴。預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管的認(rèn)真、仔細評價；穿刺方法準(zhǔn)確、規(guī)范，一定要在穿刺針尾部回血

7、好時再送入導(dǎo)絲， 推送導(dǎo)絲過程中遇到阻力，應(yīng)在 X 線透視下，緩慢推送導(dǎo)絲或換用帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲；盡可能選擇小直徑鞘管。 處理： 密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時給予補液、輸血及 升壓藥物；分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法； 大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。假性動脈瘤：血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，收縮期血液自管 腔流入血腫腔內(nèi)，舒張期血液自血腫腔流入動脈腔內(nèi)。穿刺部位可 以觸及搏動性腫塊，聽診可以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普 勒檢查可以確診。原因：穿刺不當(dāng)；壓迫止血不當(dāng)； 動脈鞘過大，造成創(chuàng)口過大。預(yù)防：準(zhǔn)確、規(guī)范的股動脈穿刺； 正確的止血方法。處理：在超聲多普勒指

8、導(dǎo)下，用手或血管壓迫器壓迫股動脈破口（瘤頸 部），若超聲提示無血液流動信號，加壓包扎2448h；瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì)；外科手術(shù)治療。學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料動靜脈瘺：由于穿刺時同時穿透動、靜脈，在動、靜脈之間形成.交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，穿刺部位聽診可以聞及連續(xù)性血管 雜音，血管多普勒超聲顯示動靜脈間有相交通的通道。原因：穿刺點過低，股動、靜脈同時被穿透；導(dǎo)引鋼絲送入動脈過短，送入動脈鞘時，鞘芯穿透動靜脈管壁。預(yù)防：準(zhǔn)確、規(guī)范的股動脈穿刺。處理：損傷較小的動靜脈瘺，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定；損傷大的動靜脈瘺須外科手術(shù)治療。血管閉塞：多發(fā)生于經(jīng)橈動脈及肱動脈穿

9、刺置管，動脈損傷后遠端血管閉合。穿刺部位遠端動脈搏動消失，超聲多普勒檢查可以確 診。原因：穿刺血管過于細小；術(shù)后加壓包扎過緊或時間過長。處理：部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠端肢體可以通過其 他血管供血。如果出現(xiàn)遠端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療。 血栓和栓塞：A. 原因：穿刺困難、操作時間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會導(dǎo)致穿刺 針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會隨血流到達遠端動脈；在送入導(dǎo)絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當(dāng)、動作過于粗暴， 或動脈本身存在著嚴(yán)重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣 斑塊脫落，引起遠端動脈的栓塞；臥床時間過長，或加壓包扎過緊、時間過長，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血

10、栓形 成，血栓脫落引起肺栓塞。B.預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管認(rèn)真、仔細的檢查與評價；穿刺前肝素鹽水認(rèn)真沖洗穿刺針、導(dǎo)絲及鞘管； 穿刺方法正確、規(guī)范，手法輕柔，在送導(dǎo)絲有阻力時，應(yīng)選擇超滑 導(dǎo)絲在 X 線透視下操作；避免加壓包扎過緊、時間過長；囑患者盡早下床活動；高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用抗凝藥物。處理：一般小動脈栓塞不須特殊處理；深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗 凝治療，避免發(fā)生肺栓塞，如發(fā)生肺栓塞時，應(yīng)視病情采取相應(yīng)緊 急搶救措施。2深靜脈穿刺的并發(fā)癥 由于所選擇路徑不同，深靜脈穿刺的并發(fā)癥種類與概率亦不盡相 同。常見的并發(fā)癥有出血與血腫、感染、血管損傷、血氣胸、血栓 與栓塞。）出血與血腫： 由于穿刺方法不當(dāng)、 反復(fù)

11、多次穿刺， 導(dǎo)致血管分 1（學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng) 提供考研資料 支或周圍組織毛細血管損傷，誤穿周圍的動脈特別是損傷不易壓迫止血的動脈，或患者存在凝血功能障礙，會導(dǎo)致局部出血或血腫，頸部的血腫還會壓迫氣管和神經(jīng)。預(yù)防的關(guān)鍵在于正確、規(guī)范的操作方法，力爭一次穿刺成功，避免多次、反復(fù)穿刺。股靜脈穿刺發(fā)生的出血和血腫可以壓迫，而嚴(yán)重的頸部血腫則須外科切開引流。（2）感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時會出現(xiàn) 敗血癥。預(yù)防在于操作過程中嚴(yán)格的無菌操作。（3）血管損傷：血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴(yán)重時須靜脈補液及輸血。發(fā)生原因可能有血管腔過于細小、 血容量不足、操作手法粗暴等。預(yù)防措施包括術(shù)前對血容量認(rèn)真評估，仔細辨認(rèn)穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時 X 線透視下證實導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，再置入鞘管。動靜脈瘺：見動脈穿刺并發(fā)癥。（4）血栓及栓塞：當(dāng)患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時間過長 等情況時均易導(dǎo)致深靜脈血栓形