總2006年第六次內(nèi)審小結(jié)

1、2006 年第六次內(nèi)審小結(jié)一、檢查時間：2006 年 3 月 21-31 日二、審核分組及分工：第二組：、負責：眼科，耳鼻喉科、介入20/2-06 醫(yī)院管理年檢查發(fā)現(xiàn)三、審核內(nèi)容：標準及問題的科室情況。1、各二份出院病志，檢查標準：遼寧省書寫基本規(guī)范、我院住院病案分表。2、執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則、院發(fā)（2005）32 號文件合理用藥指導原則、科室用藥規(guī)范或制度。3、院內(nèi)，重點檢查：有無規(guī)章制度，醫(yī)療技術(shù)操作、護理操作、治療室、處置室、醫(yī)用、生活是否分開等。4、疑難病例、病例、術(shù)前、質(zhì)控、醫(yī)師交班本情況。5、每月是否召開安全會議；科管理。6、文件歸檔并受控，醫(yī)療活動由合法完成，隱患登記、保

2、護患者隱私規(guī)定或措施。7、化驗、檢查申請單填寫情況。8、醫(yī)患雙承諾履行簽字情況；患者知情同意書履行簽字手續(xù)。9、佩帶胸卡。10、有無安全隱患、隨意張貼、衛(wèi)生情況。11、科室年度計劃或長遠規(guī)劃。四、審核結(jié)果：總體評價：重視內(nèi)審，科親自接待，態(tài)度積極，準備認真，本次內(nèi)審比較好的科室有眼科，耳鼻喉科、切實將科室管理工作納入到工作日程,有分工,有檢查,有分析,有措施。1、病志質(zhì)量：6 份出院病志，按照住院病案評分標準要求評出等級，其中甲級病志 5 份占 83.3%；(眼科：患者：佐，297130，患者：張淑媛 366747。耳鼻喉科：患者：，366917，365583，介入治療：患者：崇366731)

3、。乙級病志 1 份，占 16.7 %（介入治療，365618，：患者肝囊腫 06.3.706.3.18醫(yī)生：紀東華、（）。評定乙級病志存在的主要問題如下：介入治療：，365618， 肝囊腫06.3.706.3.18、醫(yī)生：紀東華、（）病志內(nèi)容：扣 1 分 。（）簽字，無簽字。 介入科術(shù)前格式基本符合要求，但缺乏個人發(fā)言內(nèi)容 。下單 。 06.3.10主治醫(yī)生查房，簽字（）無王峰簽字。 扣 1 分06.3.12中血壓 150/100mmg 由值班醫(yī)生給予心痛定舌下含服，吃后緩解。含心痛定多大含量？下單扣 2 分06.3.8主治醫(yī)生查房，06.3.8 查房只有06.3.25 CT 室，工作安排緊張

4、，經(jīng)家屬同意后到超聲科介入治療，由做抽吸，治療方法一致，臨時改變科室和術(shù)者，如果出現(xiàn)扣 4 分。知情同意書、手術(shù)同意書：手術(shù)日期 06.3.15，患者簽字日期 06.3.24，日期 06.3.14。手術(shù)同意書應在人簽字：術(shù)前簽字。術(shù)前交待醫(yī)生簽字（）醫(yī)師：季東華簽字。下單扣 2 分？06.3.15 介入超聲科治療（沒有使用的技術(shù)操作，醫(yī)院有的表單）。 下單：（ 06.3.9 有介入科操作06.3.15（ 無介入科操作）操作，只是季東華在主治醫(yī)查房中提到在超聲引導下行膽囊硬化治療過程）2、抗菌素藥物臨床應用指導原則執(zhí)行情況：各科室建立了抗菌素用藥原則及制度。6 份出院病志，基本能夠執(zhí)行抗菌藥物臨

5、床應用指導原則、院發(fā)（2005）32合理用藥指導原則、科室用藥規(guī)范或制度。8/30.2 Bid靜脈點滴 15/3 停藥,患者入院以來體溫或白細胞一直正常。(如：1/3 wbc 6.6, 7/3 wbc 6.85 , 17/3 wbc7.7)用8 天時間長些。06.3.91.2qd 靜脈點滴 17/3，甲銷唑 0.5qd 靜脈點滴。意外如何解釋，屬于不安全7/3 體溫 37.8 -37.4,13/3wbc 2.2 (4-10) 14/3 wbc 3.10,8/3 wbc3.80。 Wbc 一直很低 未作分析，未做處置，未請會診。3、院內(nèi)：各有院發(fā)【2005】49、院發(fā)【2005】53及院與 05

6、 年 4 月 16 日下發(fā)的文件、大部分管理比較規(guī)內(nèi)控制范，將院感方面相關(guān)文件集中管理，標識清楚。院感小組：組長、副組長、員，有各級職責、規(guī)章制度、上報流程圖等。查看治療室、處置室、醫(yī)用與生活分開管理，符合要求。3 個，3 個操作項目，包括：換藥（眼醫(yī)療技術(shù)操作：科），耳鼻喉科、介入（洗手）等項目評定等級：優(yōu)秀3 個。存在：對院發(fā)方面文件及院控制下發(fā)的文件管理不夠規(guī)范，沒有將文件夾集中管理，標識不清楚，沒建立醫(yī)院感染管理；無院感工作。4、各種本醫(yī)師交班本：交班認真，對新入院患者、手術(shù)患者作到詳細交班，字跡工整，交班本干凈，完整，、交班有本院醫(yī)生把關(guān)并簽字。比較好有眼科、耳鼻喉科。有個別交班醫(yī)師

7、未簽字未寫時間 5/1 夜班、23/1 白班醫(yī)師未簽字，5/3、9/3 無交班時間。如：介入科。下單危重：耳鼻喉科無危重，眼科、介入科危重比較認真、完整。培訓本：培訓內(nèi)容：有專業(yè)講座專業(yè)、讀書會較好的科室有：眼科培訓本：2006 年 16/2、16/2、17/2、17/2、2/3、15/3 培訓 6 次有院感知識、眼科會診工作程序、科內(nèi)繼續(xù)教育、行風本：于 2006 年建設(shè)、病志書寫、抗菌素應用等；耳鼻喉科培訓1 月至 3 月每月培訓 2 次，詳細；介入科培訓本：每月培訓1 次，留有。質(zhì)控本：總體情況比較好，每科都有、抗菌素應用的內(nèi)容；大部分有措施。如：眼科質(zhì)控本：每月有檢查、有匯總、并留有。

8、組成員根據(jù)分工，各負其責，如：在檢查病志中發(fā)現(xiàn)問題，涉及到哪些醫(yī)生，由哪位醫(yī)生閱讀后簽字，并提出意見。尤其是科室質(zhì)量目標完成情況每月統(tǒng)計、匯總、分析、然后由張審核簽字；耳鼻喉科、介入科質(zhì)控本：每月有檢查、有匯總、并留有。術(shù)前：對手術(shù)做到術(shù)前，基本上有科參加并指導，較完整。如：眼科手術(shù)前本：有四個治療小組，有四個本從 1 月 4 日-3 月 20 日共43 次認真完整有術(shù)前、依據(jù)、手術(shù)指征、擬施麻醉、擬施手術(shù)、手術(shù)中可能出現(xiàn)和對策等并有綜合意見及簽字。耳鼻喉科：2006年 6/1-17/3 共16 次，有病史、病情匯報、醫(yī)師制定手術(shù)方本：2006案，有綜合意見并有簽字。介入科：手術(shù)前年 10/1

9、、-1/3 共12 次，有科簽字。但個別項目填寫不全如:15/1、23/1 參加人：空。：對每例科室認真，查找存在問題，吸取經(jīng)驗教訓等。除眼科、耳鼻喉科 2006 年無，介入科 2006 年 15/1、15/1、 16/33 例比較完整。查 2006 年 1、2 月報表：06 年 3/1 患者，但15/1 進行。5、各每月召開一次會議，查找不安全，有整改措施、建立醫(yī)療隱患登記本，但不夠規(guī)范。6、文件歸檔受控情況：醫(yī)療活動由合法完成，隱患登記、保護患者隱私規(guī)定或措施。ISO 體系文件基本做到全部受控。但醫(yī)院管理年暨三甲復核補充和修改文件有部分還不在受控狀態(tài)如：介入。下單 查看 3 個排班表，了解

10、從事醫(yī)療活動情況：沒有發(fā)現(xiàn)、獨立值班，而且排班標識比較清楚（如：眼科、耳鼻喉科）?？剖医㈦[患登記本，定期召開會議對可能出現(xiàn)的安全隱患進行并留有。如：眼科、耳鼻喉科、介入科。 科管理情況：眼科、介入科：科醫(yī)療質(zhì)量管理在上。耳鼻喉科：包括：獎金扣罰情況、患者投訴科內(nèi)處理情況及事件反饋處理等。一部分在上，另一部分在組工作本上。保護患者隱私規(guī)定和措施：耳鼻喉科、介入科沒有建立有保護患者隱私規(guī)定或措施，眼科 06 年 2 月 20 日建立有保護患者隱私規(guī)定，比較簡單，（如：詢問病史及特殊病史的保護；全身必要性的保護工作；特殊患者眼科表現(xiàn)隱私等；必要時給予房間、床位、設(shè)施安排等）。7、查看醫(yī)患雙承諾耳鼻喉科 27 份、介入、75 份住院病志（眼科 29 份、29 份）患者委托書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書符合要求。8、胸卡佩帶情況很好，未發(fā)現(xiàn)未佩帶胸卡員工。9、沒有發(fā)現(xiàn)安全隱患，衛(wèi)生情況好。10、科室有年度工作規(guī)劃，尤其是科研規(guī)劃、培訓規(guī)劃比