冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病機(jī)制和影像學(xué)表現(xiàn)

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病機(jī)制和影像學(xué)表現(xiàn)一、定義1、冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟ornary heart disease，CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）。2、急性冠狀動脈綜合征(ACS) 是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全阻塞所致。根據(jù)心電圖ST段是否抬高而將其分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高ACS,前者絕大多數(shù)為STEMI,后者包括UA和NSTEMI。 包括 不穩(wěn)

2、定型心絞痛(unstable angina UA) 急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI) 心源性猝死(Sudden cardiac death) 占冠心病者30%三.CHD的發(fā)病機(jī)制1、冠狀動脈的解剖心臟的血管（一）動脈1、右冠狀動脈2、左冠狀動脈后室間支后降支 左右心室膈面心壁和室間隔后1/3部 左室后支 左心房和左心室壁左室后支前降支旋支前降支旋支左右心室前壁的一部分和室間隔前2/3左心房和左心室壁2、冠心病的病因病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素的疾病，這些因素稱為危險因素或易感因素，主要的危險因素：四高一抽高齡高血脂高血壓高血糖抽煙3、冠心病的發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說

3、血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說正常動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞動脈粥樣硬化形成脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān) 脂質(zhì)活化的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子吸引炎癥細(xì)胞, 主要為單核細(xì)胞動脈粥樣硬化形成脂質(zhì)單核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞動脈粥樣硬化形成移行的平滑肌細(xì)胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型產(chǎn)生ECM(膠原蛋白)動脈粥樣硬化形成由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的

4、斑塊破裂的后果不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊 Clinical Manifestations of Arterial ThrombosisUA/NQMI:Partially-occlusive thrombus (primarily platelets)Intra-plaque thrombus (platelet dominated)Plaque coreST MI:occlusive thrombus (platelets, red blood cells, and fibrin)Intra-plaque thrombus (platelet dominated)Plaque coreSUDDE

5、N DEATHAtherosclerotic Plaque Progression and Clinical SyndromesPathologic findingsDisruption,Disruption, No disruption, mural occlusiveocclusive Stary I-IV Stary V thrombus thrombus thrombusOld fibrotic occlusionComplicated plaqueEarly lesionGrowing plaqueClinical findingsAcute syndromesMIUnstable

6、anginaIschemic sudden deathNo symptomsAngina pectorisAcute silent occlusive process四、冠心病分型 WHO分型法1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛型3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心臟病中的心力衰竭型5、心律失常型 我國分型法1、無癥狀型(隱匿型)2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型 根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度、心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍、程度不同，進(jìn)行臨床分型：心絞痛 （angina pectoris） 一、定義 心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的，暫時的缺血與缺氧所引

7、起的臨床綜合征。1、冠狀動脈病 (1)冠狀動脈粥樣硬化：最常見； (2)先天性冠狀動脈畸形； (3)風(fēng)濕性冠狀動脈炎；2、心瓣膜?。褐鲃用}瓣狹窄與關(guān)閉不全；3、原發(fā)性肥厚性心肌??；4、其他：梅毒性主動脈炎、高血壓等。二、病因三、發(fā)病機(jī)制產(chǎn)生心絞痛原因：1)心肌缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物(乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽類)增加刺激心內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維經(jīng)T1-5及相應(yīng)脊髓段大腦疼痛感覺(脊神經(jīng)分布區(qū)域)。2)CA異常牽拉、收縮直接產(chǎn)生疼痛沖動冠脈血供、心肌需求失衡 心絞痛四、臨床表現(xiàn)（一）、典型心絞痛特點1、部位：胸骨上、中段后或心前區(qū)、手掌大小范圍、甚至橫貫前胸、界限不清。2、性質(zhì)：“四感”：壓迫(榨)感

8、、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎(割)樣。(“四感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或至頸、咽、下頜部。4、持續(xù)時間：3 - 5 min，很小超過10 - 15min5、緩解性：去除誘因、停止活動(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。6、誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、晨間等可誘發(fā)發(fā)作。Pain patterns with myocardial ischemia （二）、體征1、發(fā)作時，HR 、BP 、焦慮、出汗、時有S4或S3奔馬律、S2分裂、交替脈，心尖部SM。2、緩解期：無異常。五、實驗室或器械檢查1、心電圖：（1）、靜息時心電圖

9、：缺血性ST-T改變心肌缺血的ECGV1 V2V3 aVRaVLaVF V4 V5V6心肌缺血ECG（2）、負(fù)荷心電圖： 運動(踏板、蹬車、二級梯)負(fù)荷心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn)：運動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變，主要以ST段水平或下斜型壓低持續(xù)2分鐘。禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死 明顯心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 血壓控制不佳者 急性疾病者（3）、動態(tài)心電圖(Holter)2、放射核素（1）、心肌顯像(鉈、锝MIBI等)及心腔造影(血池掃描)：EF、心室壁運動。3、選擇性冠狀動脈造影 利用特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。為冠心病診斷

10、的“金標(biāo)準(zhǔn)”，管腔直徑狹窄50%以上診斷冠心病。左室造影了解舒縮功能。正常冠脈多支病變單支病變正常冠狀動脈造影圖冠狀動脈病變造影圖冠狀動脈病變造影圖冠狀動脈病變造影圖64排螺旋Soft plaque64排螺旋CT與冠脈造影的比較CT Coronary AngiogramRCALCXLADRCALADLCX5、Intravascular ultrasound三、臨床表現(xiàn) 胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱；2、在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。3、休息狀態(tài)

11、下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。四、UA的危險度分層低危組：指新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下移小于或等于1mm，持續(xù)時間1mm,持續(xù)時間1mm，持續(xù)時間20分鐘。五、治療病情發(fā)展難于預(yù)料，應(yīng)使患者處于醫(yī)生的監(jiān)控之下，疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危患者應(yīng)立即住院。一般處理 臥床休息1-3天，床邊24小時心電監(jiān)護(hù)。呼吸困難者應(yīng)吸氧，煩躁不安、疼痛劇烈者應(yīng)給與嗎啡5-10mg,皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物。緩解疼痛 硝酸酯類制劑含化或噴霧吸入，一般建議每隔5分鐘一次，共用三次，后用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微

12、泵輸入，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。療效不佳時可加用-受體阻斷劑或加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如硫氮唑酮靜脈滴注1-5g/min，?？煽刂瓢l(fā)作。介入治療心肌梗死（myocardial infarction）一、定義是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌心肌壞死。二、發(fā)病機(jī)理冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌壞死MI的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)斑塊破裂血栓三、病理和病理生理 病 理、冠狀動脈病變：絕大多數(shù)在冠狀動脈粥樣硬化病變上有血栓形成。 心肌病變：ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗圖示：冠狀動脈血栓形成使內(nèi)腔閉塞。血栓使僅有的很小的內(nèi)腔閉