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文檔簡介

1、斜視的檢查與操作1 病史1.眼位偏斜:雙眼視軸呈分離狀態(tài)。部分病人有時正位,注意力不集中時眼斜或凝視時斜2.復(fù)視與視混淆:發(fā)生眼位偏斜,兩眼的視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化,健眼黃斑與斜眼黃斑外的視網(wǎng)膜成分對應(yīng)。外界同一物像落在雙眼視網(wǎng)膜的非對應(yīng)點上,被視中樞感知為兩個物像復(fù)視 外界不同物像落在雙眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點上,視中樞來不及處理這種變化,感知為兩個不同物像重疊在一起的影像視混淆(常見于非共同性斜視及急性共同性斜視)2 3.視力模糊:斜視與屈光不正關(guān)系密切 散瞳驗光4.眩暈、步態(tài)不穩(wěn):由于復(fù)視、視混淆而分不清真假物像 后天性5.代償頭位:一是為回避麻痹肌作用方向。二是為消除復(fù)視或視混淆 非眼性斜頸6

2、.戴鏡情況:正式驗光?戴鏡后眼位改變?3 家族史 部分患者的父母或兄弟姐妹也患有斜視,多數(shù)學(xué)者認為主要是多基因遺傳,國內(nèi)報道的遺傳率為6-9%??赡艿恼T因 產(chǎn)傷、外傷史,斜視發(fā)生前驚嚇、高熱抽搐史。(嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)和大腦皮層反射發(fā)育尚不健全)4 斜視的一般檢查 假性眼位偏斜 假性內(nèi)斜視:內(nèi)眥贅皮、鼻根寬闊、負Kappa角、黃斑異位、瞳孔間距小于55mm。假性外斜視:眼間距過寬、正Kappa角、黃斑異位、瞳孔間距大于70mm。假性上斜視:面部不對稱、下瞼退縮、眼眶腫物、黃斑異位。5 黃斑異位右眼注視左眼注視三棱鏡中和6 用Visuscope檢查注視性質(zhì)中心凹型中心凹旁型黃斑旁型游走型7 異常K

3、appa角Kappa角的意義:是視軸(連結(jié)注視的結(jié)點與黃斑的線)和瞳孔軸(通過瞳孔中心垂直于角膜的線)的夾角。臨床上根據(jù)瞳孔中心來測定。50以內(nèi)為生理性。正Kappa角假性外斜負Kappa角假性內(nèi)斜8 斜視的定性診斷1.角膜映光法 對于間歇性內(nèi)斜視需改注視調(diào)節(jié)視標(biāo)誘出 對于間歇性外斜視需囑患者看5mm以外的遠距離目標(biāo)誘出2.交替遮蓋試驗3.單眼遮蓋與不遮蓋試驗 鑒別隱斜與間歇斜視9 檢查目的顯斜 OR 隱斜第一斜角=?第二斜角何眼為注視眼?10 結(jié)果判斷隱斜:擋板撤離,迅速回正位顯斜:擋板撤離,停留、緩慢歸位共同性?二眼相同顯斜O(jiān)R不同斜視眼:擋板撤離,該眼停留在斜位,另一眼仍注視注視眼:擋板

4、撤離,迅速回正位,另一眼滑向斜位11 Maddox桿法檢查目的:自覺斜視度的定量檢查,具備雙眼單視功能結(jié)果判斷:水平放置馬氏桿出現(xiàn)豎向光線,可判斷水平斜度;垂直放置出現(xiàn)橫向光線,可判斷垂直斜度12 4.Maddox桿法:判斷有無隱斜或顯斜條件:雙眼單視13 6.隱斜計檢查改變刻度14 斜視的定量檢查1.角膜映光法2.三棱鏡加角膜映光法(Krimsky test)150 300 450注視眼斜視眼不能注視嬰幼兒15 3.三棱鏡加遮蓋試驗方法:將三棱鏡置于注視眼前,用遮蓋板交替遮蓋,打破雙眼融合,增減棱鏡度數(shù)至眼位不動。目的:為他覺的斜視度定量檢查。 向上250及向下250注視的斜角1510 對麻

5、痹性斜視查9個診斷眼位的斜視角16 條件:雙眼單視4.三棱鏡加Maddox桿法R/L內(nèi)(隱)斜視外(隱)斜視下(隱)斜視上(隱)斜視17 眼球運動狀態(tài)檢查一、單眼運動1.內(nèi)轉(zhuǎn): 瞳孔內(nèi)緣達上下淚小點連線。2.外轉(zhuǎn): 角膜外緣達外眥角。3.上轉(zhuǎn): 角膜下緣達內(nèi)外眥連線。4. 下轉(zhuǎn):角膜上緣達內(nèi)外眥連線。18 二、雙眼運動檢查雙眼同向運動:6個方位,協(xié)調(diào)一致雙眼異向運動:集合運動,雙眼內(nèi)直肌進行輻輳運動 分散運動,雙眼外直肌進行分散運動 雙眼內(nèi)旋,雙眼外旋集合近點:雙眼注視33mm處光源,光點漸向鼻根部移 近,當(dāng)一眼偏向外方,光源-鼻根 距離 正常值:6-8cm,10cm者 集合不足19 A.V運

6、動 檢查目的:通過大角度上下運動,可考慮同名肌功能的狀況。檢查方法:檢查時上下轉(zhuǎn)可超過25 o運動,此時可發(fā)現(xiàn)上下不同的斜度差距。結(jié)果判斷:當(dāng)雙上直肌不足或雙下斜肌過強時,可出現(xiàn)“V”癥,當(dāng)雙下直肌不足或雙上斜肌過強時,可出現(xiàn)“A”癥。20 同視機法 右 左客觀角:交替熄滅一眼的注視畫片,至眼球不動主觀斜視角重合點同視機畫片經(jīng)機臂的反光鏡反射于目鏡上(目鏡一般為+6.5-7.00D)光線近乎平行狀態(tài) ,故應(yīng)為視遠的斜視角,但病人的心理作用,常常有調(diào)節(jié)的存在21 同視機診斷眼位檢查 檢查目的:判斷麻痹肌、過強?。恍币暥榷ㄐ?、定量檢查方法:在第一眼位及各個診斷眼位上斜度變化,將水平、垂直、旋轉(zhuǎn)斜度

7、清楚顯示出來22 Hess屏檢查 檢查目的:眼球運動功能狀態(tài)的定性、定量檢查檢查方法:利用紅綠互補的原理,患者戴一紅綠眼鏡注視眼前棋盤格狀黑色幕布,黑色幕布中央每距15 o設(shè)紅色注視目標(biāo),共9個結(jié)點,代表九個診斷眼位方向23 結(jié)果判斷:在圖形上較原標(biāo) 志向內(nèi)收,表示肌肉功能 不足,向外擴張,功能亢進 整個圖形面積縮小表示麻痹眼IRLRMRSRIOSO24 結(jié)果判斷:眼位偏斜度數(shù)最大的方位即為麻痹肌所在處,或為眼球運動受限明顯處。水平肌的功能狀態(tài)可在左右注視位上表現(xiàn)出來,垂直度或旋轉(zhuǎn)度可在左上、左下、右上、右下位置上表現(xiàn)出來25 旋轉(zhuǎn)斜度的定量檢查雙馬氏桿檢查檢查目的:主要用于旋轉(zhuǎn)斜度的定量檢查

8、檢查方法:將個馬氏桿同方向放在試鏡架上并置于二眼前,注視燈光目標(biāo) 結(jié)果判斷:若垂直放置雙馬氏桿,二眼顯示水平光線條如一眼鼻側(cè)線高、顳側(cè)線低時為內(nèi)旋,反之為外旋26 9001005.雙Maddox桿試驗測量旋轉(zhuǎn)偏斜外旋內(nèi)27 Bagolini線狀鏡檢查目的:線狀鏡可檢查視網(wǎng)膜對應(yīng)情況,可利用線狀鏡某些特性做旋轉(zhuǎn)斜度的定性檢查檢查方法:在暗室中,眼前放置線狀鏡分別注視燈光,并觀察光線條的角度變化28 結(jié)果判斷 內(nèi)旋斜視:上下對頂角可變?yōu)殇J角,水平對頂角為鈍角外旋斜視:上下對頂角可變?yōu)殁g角,水平對頂角為銳角29 同視機30 31 眼底照相檢查 正常黃斑中心窩位于視盤顳側(cè)緣外2.5PD視盤下1/3處,

9、向下移位過多說明有外旋,向上移位則說明有內(nèi)旋32 歪頭試驗(Bieschowsky test)原理:當(dāng)頭位傾斜時,正常人會出現(xiàn)姿勢反射,使兩眼的垂直軸始終保持垂直地面主要用于鑒別上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹33 若右眼上斜肌麻痹:當(dāng)頭向右肩傾 使之內(nèi)旋的肌肉為右眼上斜肌,它同時有下轉(zhuǎn)作用,而右眼的上直肌正常,與上斜肌的下轉(zhuǎn)力量平衡,若右眼上斜肌麻痹,則其下轉(zhuǎn)作用不足以對抗右眼的上直肌的上轉(zhuǎn)作用,使得此時右眼明顯上斜34 若左眼上直肌麻痹 當(dāng)頭向右肩傾,左眼外旋,主要左眼下斜肌起作用,下斜肌的次要上轉(zhuǎn)作用與左眼下直肌平衡拮抗,回避了麻痹的左上直肌的作用。當(dāng)頭向左肩傾,左眼內(nèi)旋,左上直肌不敵左眼

10、上斜肌的下轉(zhuǎn)作用,左眼下斜加重35 代償頭位 檢查目的:發(fā)現(xiàn)頭位傾斜的類型,協(xié)助麻痹性斜視的診斷。檢查方法:囑患者保持正常的視物習(xí)慣,由檢查者直觀望診。結(jié)果判斷:面向左右轉(zhuǎn):為代償水平肌功能不足。下頦內(nèi)收或上抬:為代償垂直斜度的某垂直肌功能不足。頭向某肩傾:為代償旋轉(zhuǎn)斜視而出現(xiàn)頭位向某肩傾斜。36 被動牽拉試驗?zāi)康模簩⒀矍驙坷琳粫r,有無復(fù)視:鑒別偏斜的原因是肌肉麻痹還是機械牽制因素,或兼而有之方法:表麻下用鑷子夾住角鞏緣牽拉眼球于所需判別的方向(若欲檢查鼻側(cè)有無牽制,應(yīng)囑其向顳側(cè)轉(zhuǎn)動眼球。)37 結(jié)果判斷 主動牽拉試驗:夾住受限側(cè),并對抗受累肌的收縮力量,如收縮力不足,說明肌肉麻痹明顯被動

11、牽拉試驗:夾住受限側(cè)角膜緣,并向受累肌方向運動,如有張力出現(xiàn),說明對抗肌攣縮或有機械性限制38 鑒別診斷 .上直肌麻痹與眶底骨折.上斜肌肌鞘綜合征與下斜肌麻痹.眼球后退綜合征時,內(nèi)轉(zhuǎn)受限,可推斷外直肌纖維化。.下直肌的甲狀腺相關(guān)?。≡葱裕┖蜕限D(zhuǎn)肌麻痹上轉(zhuǎn)受限時為下直肌的甲狀腺病,不受限時為上轉(zhuǎn)肌的功能不足。39 遮閉試驗 檢查目的:眼性斜頸還是非眼性斜頸隱斜狀態(tài)的麻痹性斜視懷疑嬰幼兒外展是否受限40 檢查方法:用遮蔽物將一眼蓋住結(jié)果判斷:遮蓋后頭位變正,說明為眼性斜頸遮蓋一眼后,一眼視物反而清楚,說明有隱斜。遮蓋后眼位變正,并可外轉(zhuǎn)者,說明外轉(zhuǎn)肌肉功能尚好41 新斯的明試驗 檢查目的:鑒別眼

12、肌麻痹還是重癥肌無力檢查方法:皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg, 10分鐘之后觀察眼外肌狀況一次,連續(xù)觀察半小時42 其它相關(guān)檢查 肌電圖(EMG)眼電圖(EOG)病理學(xué)方面的檢查:通過影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查找出局部或全身因素所致麻痹性斜視 影像學(xué)檢查CT,MRI,頸A造影(CAG),椎A(chǔ)造影(VGA) 實驗室檢查血糖、尿糖;內(nèi)分泌方面檢查;神經(jīng)學(xué)及全身其他檢查等43 雙眼視功能檢查定義:它是外界物體的像,分別落在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點上,主要是黃斑布神經(jīng)興奮沿視覺知覺系統(tǒng)傳入大腦,在視覺中樞將來自兩眼的視覺信號綜合、分析為一個完整的有立體感知覺的過程。又稱雙眼單視功能。臨床分級:.同時視:兩眼能同

13、時看到一個物體,但不必完全重合。.融合:在視覺中樞綜合來自兩眼的相同物像,并在知覺水平形成一個完整印象的能力。.立體視:雙眼由一定的視差,在上述二級的基礎(chǔ)上形成的三度空間知覺,是雙眼視覺的高級部分。 44 常用方法orth四孔燈主眼45 同視機法 . 同時視:客觀斜視角主觀斜視角(重合點)正常值:3+346 正常的集合范圍:,分開范圍:,垂直分開范圍:,旋轉(zhuǎn)融合范圍 .融合47 .立體視其它立體視檢查方法itmus偏振光立體圖:60”隨機點立體視覺檢查圖:40”48 復(fù)視的檢查復(fù)視有兩種,生理性和病理性,前者是人們建立深度覺、立體視覺的基礎(chǔ)。后者見于各種病變.神經(jīng)源性:支配眼外肌的顱神經(jīng)受損,

14、如外傷。 .肌源性:如rave病。 .機械性:如挫傷引起眼外肌水腫。49 判斷原則:一般外轉(zhuǎn)?。ㄍ庵奔?,上、下斜?。┞楸詴r,產(chǎn)生同側(cè)性復(fù)視;而內(nèi)轉(zhuǎn)?。▋?nèi)直肌、上、下直?。┞楸詴r產(chǎn)生交叉性復(fù)視,水平肌產(chǎn)生水平復(fù)視,垂直肌產(chǎn)生垂直復(fù)視。根據(jù)復(fù)像的上述三點,判斷出哪一眼哪條肌麻痹。上轉(zhuǎn)肌麻痹時患眼眼位低、物像高;下轉(zhuǎn)肌麻痹時患眼眼位高、而所見物像低。這是由于視網(wǎng)膜成分具有向空間投射的方向性,外界物體的影像落在視網(wǎng)膜上,視網(wǎng)膜成分將照它自己固有的方向性向空間投射,這種功能由高級視覺中樞的結(jié)構(gòu)所決定。50 左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹一、紅玻璃試驗條件:半暗室,光源距被檢者.5,一眼前置紅玻璃片,保

15、持頭部不動。詢問: .復(fù)視像是水平或垂直,交叉或同側(cè)。 .復(fù)視分離最大距離方向。 .周邊物像恒屬于麻痹眼屬于哪眼(向右轉(zhuǎn)時,右側(cè)的物像;向上轉(zhuǎn)時,轉(zhuǎn)高的物像)。51 復(fù)視像的診斷周邊物像恒定是麻痹眼向右轉(zhuǎn),右側(cè)物像;向上轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)高的物像。一般外轉(zhuǎn)肌(外直肌,上、下斜?。┞楸詴r,產(chǎn)生同側(cè)復(fù)視;一般內(nèi)轉(zhuǎn)?。▋?nèi)直肌,上、下直?。┞楸詴r,產(chǎn)生交叉復(fù)視眼交叉,影不交叉;眼不交叉,影交叉。52 左左右右眼上斜肌麻痹右右眼上直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼內(nèi)直肌麻痹53 右顳側(cè)右眼上直肌麻痹左鼻側(cè)右眼上直肌麻痹 右眼下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、外旋 右眼像上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋 視網(wǎng)膜異向投射54 二、 Hess屏檢查三、同視機九眼位1

16、5055 (調(diào)節(jié)性輻輳/調(diào)節(jié))比率的測定 調(diào)節(jié)與輻輳是兩種密切相關(guān)的眼生理功能,眼進行調(diào)節(jié)時所伴隨的輻輳運動為調(diào)節(jié)性輻輳,將其與調(diào)節(jié)量之比稱為AC/A比率,其正常值為3-5,即1.00D調(diào)節(jié)引起3-5個三棱鏡度輻輳的意思。E調(diào)節(jié)輻輳56 測量AC/A的臨床意義 臨床上調(diào)節(jié)性的內(nèi)斜視有兩種不同的類型,一種是由未經(jīng)矯正的遠視所引起,其輻輳的增強與調(diào)節(jié)過程保持正常的比例關(guān)系,即AC/A比率正常。另一種類型的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是由于輻輳對調(diào)節(jié)的反應(yīng)過強所引起的,調(diào)節(jié)雖有所增加,但引起輻輳的量超過兩者正常比例,即AC/A比率高。兩種不同類型的斜視對治療的反應(yīng)是不同的,前者可以期待在屈光矯正的情況下斜視地以消失,后者則不能如此期待。對高AC/A的內(nèi)斜視可使用雙光鏡片,還可用縮瞳劑,因為局部睫狀肌緊張,可減少使用中樞性調(diào)節(jié),相應(yīng)減少了調(diào)節(jié)性輻輳,內(nèi)直肌減弱術(shù)可以改變AC/A比率。 57 AC/A的測定 梯度法:右 左5mm再加-3D三棱

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