局部麻醉課件

1、第九章 局部麻醉徐醫(yī)附院麻醉科劉金東1本章學習要求熟悉常用局麻藥臨床藥理掌握局麻藥毒性反應的診斷和防治熟悉臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯的方法、適應證和禁忌證了解神經(jīng)刺激器在局部麻醉中的應用2第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局部麻醉藥（local anesthetics,LA）的概念： 是一類能完全和可逆地阻滯作用部位或相應神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導功能的藥物。3第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的分子結(jié)構(gòu)芳香基團（aromatic group）作用：分子的親脂疏水構(gòu)成：苯甲胺、苯胺中間鏈（intermediate chain）作用：代謝途徑、作用強度（鏈長度）構(gòu)成：酯鏈（-COO-）、酰胺鏈（

2、-NHCO-）胺基基團（amine）作用：分子的親水疏脂、解離度構(gòu)成：叔胺、仲胺4General formula for local anesthetic drugs第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理5第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理普魯卡因氯普魯卡因丁卡因可卡因利多卡因馬比佛卡因布比卡因依替卡因丙胺卡因6第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局部麻醉藥的分類根據(jù)化學結(jié)構(gòu)分類：酯類（中間鏈為酯鏈結(jié)合）：普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因酰胺類（中間鏈為酰胺鏈結(jié)合）：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因根據(jù)作用時間分類：短效：普魯卡因、氯普魯卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因長效：丁卡因、布比卡

3、因、羅哌卡因、依替卡因7第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的分子結(jié)構(gòu)與藥理特性 芳香基團的取代基改變、中間鏈或胺基上的取代基碳鏈延長可使局麻藥的脂溶性、蛋白結(jié)合率、麻醉強度、作用時間、毒性發(fā)生改變。8第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的分子結(jié)構(gòu)與藥理特性 將丁基加在普魯卡因的苯環(huán)上，以及氨基基團上碳鏈長度的改變成為丁卡因：脂溶性、蛋白結(jié)合率、麻醉強度、作用時間、毒性均增加。普魯卡因丁卡因9第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的理化性質(zhì)與臨床藥理特性脂溶性：決定麻醉強度分子量、 pKa：影響起效時間蛋白結(jié)合率：決定作用時間濃度：影響作用時間10第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的理化性質(zhì)與臨床藥理

4、特性局麻藥pKa脂溶性蛋白結(jié)合率（%）強度起效時間（min）持續(xù)時間（h）分子量普魯卡因8.90.65.81130.75273氯普魯卡因9.10.442350.75305丁卡因8.4807685102300利多卡因7.82.9642131271甲哌卡因7.71.0772131285布比卡因8.12895651024324羅哌卡因8.114794851524328依替卡因7.914194851524312（主要數(shù)據(jù)引自textbook of anaensthesia）11第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的作用機制直接作用于Na+通道上的特異性受體，阻斷Na+內(nèi)流。引起電生理改變：通過提高閾電位

5、減小超射值（去極化時細胞膜電荷內(nèi)負外正向內(nèi)正外負的反轉(zhuǎn)幅度）降低動作電位上升的速率降低興奮性突觸后膜電位上升速率等方式 局麻藥以上述電生理機制阻滯神經(jīng)軸突動作電位的傳導，但對靜息膜電位無影響。12第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的作用機制13第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的作用機制14第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的作用機制AP：動作電位；TP：閾值；overshoot： 超射；EPSP：興奮性突觸后電位；EM：靜息膜電位15第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理局麻藥的代謝酯類局麻藥的酯鍵可被血漿假膽堿酯酶裂解，在循環(huán)中的半衰期很短，其主要代謝產(chǎn)物是對氨基苯甲酸。酰胺類局麻藥主要在肝臟內(nèi)代謝

6、，通過N-脫烴基和水解作用使酰胺鍵斷裂，其消除半衰期可達數(shù)小時。16第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理影響局麻藥臨床效果的因素局麻藥的劑量應用血管收縮藥注射部位pH值局麻藥的混用病人的因素（心排血量、肝臟功能、膽堿酯酶活性、妊娠等）正常體液pH7.357.45大多數(shù)為弱堿性局麻藥的pKa7.717麻醉藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)pKa 8.98.47.88.18.1分配系數(shù)3.1541110560230蛋白結(jié)合率（%）5.876649594作用強度低高中等高高毒性低高中等中等中等使用濃度表面麻醉無1%2%2%4%無無局部浸潤0.25%1% 0.1%0.25%0.5%0.2%0.2

7、5%0.2%神經(jīng)阻滯1%2%0.1%0.3%1%2%0.25%0.25%0.5%作用時間（min）456012018060120300420240480一次最大用量（mg） 100014mg/kg 7511.2mg/kg4005007mg/kg 1502mg/kg 2003mg/kg常用局部麻醉藥的臨床藥理特性18第二節(jié) 局麻藥的毒性反應局麻藥的毒性反應（toxic reaction）： 血液中局麻藥的濃度超過機體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀，稱為局麻藥的毒性反應。19第二節(jié) 局麻藥的毒性反應原因一次用量超過最大劑量誤入血管吸收過快注射部位血運豐富或有炎

8、癥反應，藥中未加腎上腺素病人體衰，耐受性差高敏反應（Hypersusceptibility）劑量的1/32/3即發(fā)生中毒反應 20第二節(jié) 局麻藥的毒性反應臨床表現(xiàn)臨床類型：興奮型抑制型嚴重程度：輕度中度重度對機體產(chǎn)生影響的特點21第二節(jié) 局麻藥的毒性反應臨床表現(xiàn)（對機體影響的特點）22興奮型抑制型輕度 精神緊張、耳鳴、口舌麻木、頭暈、定向障礙、心率輕度增快。 神志淡漠、嗜睡甚至神志突然消失。中度 煩躁不安、恐懼、有窒息感、呼吸頻率和幅度明顯增加、心率增快、血壓升高。 呼吸淺而慢、有時出現(xiàn)呼吸暫停。重度缺氧癥狀明顯，紫紺、心率和血壓波動劇烈、肌張力增高、肌肉震顫、驚厥、有呼吸心跳停止的可能。 脈

9、搏徐緩（常50pbm）、心律失常、血壓降低，最終發(fā)生心跳停止。局麻藥毒性反應臨床表現(xiàn)23第二節(jié) 局麻藥的毒性反應處理立即停止給藥面罩吸氧、扶助呼吸或人工呼吸輕度興奮者給予安定0.10.2mg/kg靜注，或咪達唑侖0.05 0.1mg/kg驚厥時給以硫妥1-2mg/kg，效果不佳時應用肌松劑，也可用地西泮或咪達唑侖制止驚厥出現(xiàn)循環(huán)抑制時，補充血容量、應用血管活性藥物，維持血流動力學穩(wěn)定呼吸心跳驟停者，應立即進行心肺腦復蘇24第二節(jié) 局麻藥的毒性反應預防嚴格控制用量，不逾量：極量、折合劑量防止誤入血管：“注藥前回抽”如無禁忌，加用腎上腺素：血運豐富區(qū)部位尤顯重要體質(zhì)差或有嚴重并存癥者，劑量宜減少合

10、適的麻醉前用藥：苯二氮卓類、巴比妥類積極糾正患者術(shù)前病理生理狀態(tài)若混合用藥，宜長短效藥物結(jié)合嚴密監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，及時、準確、有效處理25第三節(jié) 常用局部麻醉方法局部麻醉（local anesthesia）： 局麻藥應用身體的局部，使機體某一部位的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)傳導保持完好或同時被阻斷的狀態(tài)。 特點：神經(jīng)阻滯具有可逆性，不發(fā)生組織損害。簡單易行、清醒、生理功能干擾小、并發(fā)癥少。 26第三節(jié) 常用局部麻醉方法局麻中神經(jīng)纖維的差異性阻滯影響因素：神經(jīng)的粗細：細者易被阻滯有無髓鞘（朗飛氏結(jié)，局麻藥發(fā)生作用的部位）：有髓鞘者易被阻滯神經(jīng)在其根、干、股、束中的排列：最外層者易被阻滯藥

11、物濃度：低濃度阻滯痛覺、溫度覺，高濃度時運動神經(jīng)也被阻滯27第三節(jié) 常用局部麻醉方法局麻中神經(jīng)纖維的差異性阻滯神經(jīng)纖維分類：纖維種類髓鞘直徑（m）功能A-+622運動傳出，本體感覺傳入A-+622運動傳出，本體感覺傳入A-+36肌梭傳出A-+14痛、溫和觸壓覺傳入B+3自主神經(jīng)節(jié)前纖維C-0.31.3痛、溫、觸壓覺傳入，自主神經(jīng)節(jié)后纖維28第三節(jié) 常用局部麻醉方法局麻中神經(jīng)纖維的差異性阻滯周圍神經(jīng)阻滯順序：交感阻滯痛覺和溫度覺喪失運動阻滯觸壓覺喪失本體感覺喪失29第三節(jié) 常用局部麻醉方法表面麻醉概念：將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用，稱為表

12、面麻醉（topical anesthesia）。臨床應用：眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位淺表手術(shù)，常用藥物為丁卡因、利多卡因等。30第三節(jié) 常用局部麻醉方法表面麻醉31第三節(jié) 常用局部麻醉方法局部浸潤麻醉概念：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，分層阻滯組織中的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉（local infiltration anesthesia）。臨床應用：體表短小手術(shù)、有創(chuàng)性檢查和治療，常用藥物為普魯卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。32第三節(jié) 常用局部麻醉方法局部浸潤麻醉33第三節(jié) 常用局部麻醉方法區(qū)域阻滯麻醉概念：圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維的傳導

13、，使該手術(shù)區(qū)產(chǎn)生麻醉作用稱為區(qū)域阻滯麻醉（field block）。 臨床應用：短小手術(shù)，如包塊切除、疝修補等。用藥種類與浸潤麻醉基本相同。34第三節(jié) 常用局部麻醉方法區(qū)域阻滯麻醉35第三節(jié) 常用局部麻醉方法神經(jīng)阻滯麻醉概念：將局麻藥注射到神經(jīng)干、神經(jīng)叢、或神經(jīng)節(jié)旁，暫時地阻斷該神經(jīng)的傳導功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯（nerve blockde）。神經(jīng)阻滯也稱傳導阻滯或傳導麻醉（conduction anesthesia）。 36第三節(jié) 常用局部麻醉方法神經(jīng)阻滯麻醉適應證和禁忌證：適應證禁忌證 手術(shù)范圍、手術(shù)時間、病人的精神狀態(tài)和合作程度允許，手術(shù)部位局限于某一或某一些

14、神經(jīng)干（叢）所支配的范圍，一次阻滯時間能滿足手術(shù)需要。 穿刺部位感染、腫瘤、嚴重畸形致解剖變異、凝血功能障礙、局麻藥過敏。37第三節(jié) 常用局部麻醉方法神經(jīng)阻滯麻醉注意事項：盲探性操作，尋找異感，需病人配合成功有賴于穿刺入路的正確定位同樣的神經(jīng)阻滯可有幾種不同的入路方法，宜選用簡便、安全、易于成功的方法操作時，動作要準確、輕巧警惕局麻藥毒性反應38第三節(jié) 常用局部麻醉方法頸神經(jīng)叢阻滯（cervical plexus block）解剖（C14）頸神經(jīng)叢淺支（皮支）：枕小神經(jīng)（C2）耳大神經(jīng)（ C2、3）頸橫神經(jīng)（C2、3）鎖骨上神經(jīng)（C3、4）頸神經(jīng)叢深支（C24后根）：39第三節(jié) 常用局部麻醉方

15、法頸神經(jīng)叢阻滯頸神經(jīng)叢皮支的體表分布：40第三節(jié) 常用局部麻醉方法頸神經(jīng)叢阻滯阻滯方法淺支：胸鎖乳突肌后緣中點（體表標志）深支：鎖骨中點與乳突連線的中點，胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處附近（體表標志），C4橫突（骨性標志）常用藥物布比卡因、羅哌卡因、利多卡因41第三節(jié) 常用局部麻醉方法頸神經(jīng)叢阻滯阻滯方法42第三節(jié) 常用局部麻醉方法頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥：高位硬膜外阻滯、全脊麻局麻藥中毒膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Horners綜合征（眼瞼、瞳孔、眼結(jié)膜、鼻粘膜、皮膚、汗）椎動脈損傷血腫43第三節(jié) 常用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯（brachial plexus block）解剖（C5T1）4445第三節(jié)

16、常用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯臂神經(jīng)叢的體表分布：4647第三節(jié) 常用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯阻滯方法肌間溝阻滯法（interscalene approach）：前斜角肌、中斜角肌之間的間隙（體表標志），C6橫突（骨性標志）。 鎖骨上阻滯法（supraclavicular approach）：鎖骨中點上方11.5cm處（體表標志）。腋路阻滯法（axillary approach）：腋動脈搏動最高點（體表標志）。 48第三節(jié) 常用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯臂神經(jīng)叢阻滯方法的不同徑路：49第三節(jié) 常用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯肌間溝阻滯法50第三節(jié) 常用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯鎖骨上阻滯法51第三節(jié) 常

17、用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯腋路阻滯法52第三節(jié) 常用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯腋路阻滯法53優(yōu)點缺點肌間溝法 操作簡單；肥胖、不合作兒童適宜；所需藥物容量小，不易引起氣胸。 尺神經(jīng)阻滯不完全；損傷椎動脈；引起星狀神經(jīng)節(jié)、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)阻滯；誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙；刺破胸膜產(chǎn)生氣胸；不能同時進行雙側(cè)阻滯；鎖骨上法 定位簡便；肌間溝觸摸不清病人適宜。 氣胸發(fā)生率高腋路法 位置淺表、定位容易、易于實施；不會引起氣胸；不會造成膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯；無誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險。 上肢外展困難、腋窩有感染和腫瘤者不能應用；易發(fā)生局麻藥中毒；上臂阻滯效果差。臂神經(jīng)叢不同徑路阻滯法有缺點

18、比較54第三節(jié) 常用局部麻醉方法臂神經(jīng)叢阻滯常見并發(fā)癥：氣胸：鎖骨上法多見出血、血腫：誤傷血管局麻藥毒性反應：用量過大、誤入血管膈神經(jīng)麻痹：肌間溝法、鎖骨上法多見喉返神經(jīng)麻痹：肌間溝法、鎖骨上法多見高位硬膜外阻滯、全脊麻：肌間溝法多見霍納氏綜合征：肌間溝法多見55第四節(jié) 神經(jīng)刺激器的應用工作原理 通過將小電流脈沖經(jīng)外周神經(jīng)阻滯針傳導，當帶有電流的針尖接近神經(jīng)干（混合神經(jīng)）時，由于電流的刺激作用可引發(fā)該神經(jīng)所支配的肌群產(chǎn)生有節(jié)律的收縮運動，并以此作為定位標志實施神經(jīng)阻滯。56第四節(jié) 神經(jīng)刺激器的應用注意事項了解外周神經(jīng)刺激器（peripheral nerve stimulator）的性能：電流脈沖范圍