抗菌藥物選擇

1、關(guān)于抗菌藥物的選擇第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用抗菌藥物的特點頭孢菌素類抗生素1.特點具有抗菌作用強，耐青霉素酶，臨床療效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素類少等特點。第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分類第1代頭孢菌素雖對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶所破壞，主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。第2代頭孢菌素對多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定，其抗菌譜較第1代為廣，對革蘭陰性菌的作用較第1代增強，但對某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌等的抗菌活性仍差。第3代頭孢菌素對多種青霉素酶穩(wěn)定，對革蘭陰性菌的抗菌活性作用增強，其中某些品種對綠膿桿菌有較好的抗菌作用，某些

2、品種的血清半衰期較長。第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第1代頭孢菌素：頭孢氨芐（4號）頭孢唑啉（5號）頭孢拉定（6號）頭孢羥氨芐第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第2代頭孢菌素：頭孢呋辛：除腸球菌屬耐藥外，對多數(shù)G+菌有較強抗菌作用，對G-菌作用較頭孢唑啉強。能通過血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。頭孢克羅：對G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強，對大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿。第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第3代頭孢菌素：頭孢噻肟：對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對腸桿菌科有極強的抗菌活性，對不動桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無效，對陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭

3、孢三嗪：半衰期較長；易透過血腦屏障。頭孢他啶：對綠膿桿菌有高度活性為其特點。對腸桿菌科高敏。對金葡菌作用低于頭孢唑啉；對脆弱類桿菌，難辯梭狀桿菌活性較差；對MRSA，腸球菌耐藥。頭孢哌酮：對綠膿桿菌有較好作用，對G+菌和腸桿菌科細(xì)菌的活性多較頭孢噻肟等3代頭孢為弱，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差，難以通過血腦屏障。頭孢哌酮-舒巴坦：-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強對綠膿桿菌，葡萄球菌，脆弱類桿菌有作用。第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月頭霉素類抗生素頭孢西?。簩?內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對G+菌作用較頭孢噻吩差，G+厭氧菌皆敏感，對淋球菌，流感桿菌較頭孢呋辛差，對腸桿菌屬，沙雷菌屬作用弱，對腸球菌，李斯特菌及綠

4、膿桿菌耐藥.頭孢美唑：抗菌譜同上，抗菌作用較頭孢西丁略強。第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類抗生素亞胺培南：抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌科細(xì)菌均敏感，對腸桿菌科細(xì)菌活性遜于頭孢噻肟，對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強，對脆弱類桿菌活性最強，對G+厭氧菌和梭狀芽胞桿菌的作用與青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。美洛培南：抗菌作用增強，不良反應(yīng)較亞胺培南小。第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氨曲南：對G-菌作用強，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對不動和各種厭氧菌敏感性差，對G+菌和軍團菌耐藥。第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點抗菌譜窄

5、，主要作用于G+球菌，軍 團菌、支原體、衣原體。細(xì)菌對不同品種有不完全交叉耐藥性。藥物不易透過血腦屏障。血藥濃度低，在組織中濃度較高，特別在前列腺中可達有效抑菌濃度。主要經(jīng)膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎。第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素：克拉霉素：第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氨基糖苷類抗生素共同特點：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性，某些品種對結(jié)核桿菌有作用，其作用在堿性環(huán)境中較強。細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥。胃腸道吸收差，肌肉注射

6、后大部分經(jīng)腎臟以原形排出，應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度調(diào)整藥量。有耳、腎毒性。第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月氨基糖苷類抗生素的耳毒性前庭功能失調(diào)毒性順序為：慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月喹諾酮類抗菌藥物第一代(1962年) 奈啶酸 僅用于尿路感染。第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、腸道感染。第三代(1980年) 氟喹諾酮類 可用于各系統(tǒng)感染的治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床如何選擇抗菌藥物 主

7、要根據(jù)1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、根據(jù)部位：（一) 橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療1、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體， 肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類， 青霉素， 復(fù)發(fā)磺胺甲惡唑， 多西環(huán)素， 第1代頭孢菌素， 新喹諾酮類(如左氧氟沙星， 司帕沙星等)第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于202

8、2年6月2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第2代頭孢菌素，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺 酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3、需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：(1) 第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2) 頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(3) 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；(4) 青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾

9、酮類或氨基糖苷類。第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4、重癥患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：(1) 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；(2) 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (3) 碳青霉烯類。 (4) 青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月說明：(1) 青霉素中介水平(MIC0.1-1.0ug/ml)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量(240萬U，q4-6h)，高水平耐藥或存在耐藥危

10、險因素時應(yīng)選擇頭孢噻肟、 頭孢曲松、新喹諾酮類；或萬古霉素，亞胺培南。(2)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(3)疑有吸入因素時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗性抗菌治療輕中癥HAP：常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。 抗菌藥物選擇：(1) 第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者) (2) 內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑 (3) 青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克

11、 林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥HAP： 常見病原體：銅綠假單胞菌，MRSA，不動桿菌，腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌等。第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一(1)抗假單胞菌內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2) 廣譜內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(如亞胺培南)(4)必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)(5)當(dāng)估計真菌感染可能時應(yīng)選用有效抗真菌藥物。第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 橫

12、隔以下的感染：可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，病情嚴(yán)重可加用氨基糖苷類抗生素；腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，應(yīng)加用甲硝唑；膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物；消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物；第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）根據(jù)病原菌1、腦膜炎雙球菌：大劑量青霉素，氯霉素，頭孢三嗪等；第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2、肺炎鏈球菌：首選：青霉素G。替換：頭孢呋辛， 頭孢克羅， 頭孢羥氨芐， 頭孢氨芐。第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月表、 肺炎球菌肺炎的治療肺炎球菌的級別 首選抗生素 替代抗生素 青

13、霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 頭孢唑林、頭孢噻肟、 頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類 氨芐西林、多西環(huán)素青霉素低耐MIC 0.121ug/ml青霉素G 200300MU IV Q4H， 頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林， 氟喹諾酮類 克林霉素，多西環(huán)素青霉素高耐MIC 1ug/ml萬古霉素，氟喹諾酮類第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4、金葡菌：MSSA 首選：苯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素 替代：頭孢唑林或頭孢呋辛， 克林霉素， 復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月MRSA 首選：萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代(需經(jīng)體外藥敏試驗)：

14、 氟喹諾酮類碳青霉烯類 壁霉素第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5、流感嗜血桿菌：首選：第2，3代頭孢菌素， 新大環(huán)內(nèi)酯類 復(fù)方磺胺甲惡唑， 氟喹諾酮類。替代：-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6、腸球菌：(1)尿道感染:首選氨芐西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。替換-萬古霉素、呋喃妥因、氟喹諾酮類。(2）傷口感染，腹腔感染： 首選氨芐西林/青霉素+/-氨基糖苷類抗生素。 替換-萬古霉素、亞胺培南（糞腸球 菌感染）。第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腸球菌(3）心內(nèi)膜炎： 首選青霉素G或氨芐西林+慶大霉素或

15、鏈霉素。 替換-萬古霉素+慶大霉素或鏈霉素。(4）萬古霉素耐藥株的治療： 首選：奎奴普丁-達福普丁 某些菌株對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾酮 類敏感，但臨床結(jié)果不定。 替換：替考拉寧（大多數(shù)耐藥） 新生霉素+環(huán)丙沙星或多西環(huán)素 呋喃妥因（尿道感染） 氨芐西林+環(huán)丙沙星+/-慶大霉素第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月7、肺炎克雷伯菌 （敗血癥，肺炎，腹腔感染） 首選：亞胺培南 3代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥 氟喹諾酮 氨曲南 替換：氨基糖苷類 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 哌拉西林 頭孢吡肟第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月8、大腸桿菌（ 敗血癥，腹腔感染，傷口感染） 首

16、選：3代頭孢菌素 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 替換：亞胺培南 氨基糖苷類 氟喹諾酮（耐藥株多） 第 1代或2代頭孢菌素 氨曲南 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 哌拉西林 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月泌尿道感染（大腸桿菌）首選：氨芐西林（只限敏感株） 磺胺甲惡唑-甲氧芐啶 氨基糖苷類 頭孢菌素類 抗假單胞青霉素類替換：亞胺培南 氨曲南 氟喹諾酮（耐藥株增多）第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月9、產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎可雷伯菌碳青霉烯類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥頭霉素類4代頭孢菌素，如頭孢吡肟第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月10、鮑曼不

17、動桿菌 （肺炎，全身感染） 首選：亞胺培南 氟喹諾酮+/-阿米卡星 氟喹諾酮+/-頭孢他啶或頭 孢哌酮-舒巴坦 替換：頭孢吡肟 哌拉西林第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月11、銅綠假單胞菌 （敗血癥，肺炎，腹腔感染）首選：哌拉西林+氨基糖苷類替換：氨基糖苷類+/-碳青霉烯類 或-頭孢他啶 或氨曲南 或頭孢吡肟 或環(huán)丙沙星第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月銅綠假單胞菌（尿道感染）首選：氨基糖苷類 哌拉西林 氟喹諾酮類替換：碳青霉烯類 或頭孢他啶 或氨曲南 或頭孢吡肟第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月12、陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌（菌血癥和肺炎）首選藥：

18、 碳青霉烯類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 抗假單胞青霉素類替換藥：3代頭孢菌素類 或氨曲南 或頭孢吡肟第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌（尿道感染）首選：3代頭孢菌素類替換：抗假單胞青霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 碳青霉烯類第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月13、嗜麥芽窄食假單胞菌（1）該菌是廣譜抗生素，特別是亞胺培南大量使用后新出現(xiàn)的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而廣泛耐藥（3）治療： 替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星 替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月14、軍團菌：首選：紅霉素或聯(lián)合利福平，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平 強力霉素聯(lián)合利福平第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月15、厭氧菌：首選：甲硝唑， 克林霉素， -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：替硝唑， 氨芐西林， 阿莫西林， 頭孢西丁