冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護(hù)理

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護(hù)理單位：摘要：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護(hù)理關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的觀察與護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，系指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性 改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。非冠狀動(dòng)脈性原因引起心臟生理需求超過(guò)冠狀動(dòng)脈釋氧或心肌灌注不 足，如貧血、嚴(yán)重心肌肥厚、主動(dòng)脈瓣狹窄或嚴(yán)重關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂、冠狀動(dòng)脈栓塞等則不包括在內(nèi)。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多?！静∫颉恳饎?dòng)脈粥樣硬化的原因是多方面的

2、，目前認(rèn)為主要和下列因素有關(guān)： 血脂異常 目前認(rèn)為和動(dòng)脈粥樣硬化形成關(guān)系最密切的血脂異常為總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）增高；高密度脂蛋白尤其是它的亞組分H（HDL II）減低，載脂蛋白A（Apo A）降低和載脂蛋白B（Apo B）增高也被認(rèn)為是致病因素。新近研究認(rèn)為脂蛋白（a）增高是獨(dú)立的致病因素。2高血壓 血壓增高與本病關(guān)系密切。高血壓病人患本病者較血壓正常者高3-4倍，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人 60% 70%有高血壓。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。 吸煙吸煙可造成動(dòng)脈壁氧含量不足，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率

3、增高2-6倍，且與每日吸煙 的支數(shù)呈正比。吸煙者戒煙后發(fā)病危險(xiǎn)可減少。糖尿病糖尿病多伴有高脂血癥、血?jiǎng)e因子增高及血小板活力增高，使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增加。糖尿病病人心肌梗死發(fā)病率比正常人 高2倍。5肥胖 肥胖者（超標(biāo)準(zhǔn)體重10%為輕、20%為中、30%為重度肥胖）易患本病，體重迅速增加者尤其如此。缺少活動(dòng) 缺少體力活動(dòng)者冠心病發(fā)病率較高，而經(jīng)常體力鍛煉者血脂常較低，較少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。家族史有高血壓、糖尿病、冠心病家族史者，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率比無(wú)此類家族史者明顯增高。其他年齡在40歲以上，男性或女性絕經(jīng)期后，進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽，性情急躁、競(jìng)爭(zhēng)性過(guò)強(qiáng)、工作專心而不注

4、意休息、強(qiáng)制自己為成就而奮斗的 A型性格者均易患冠心病。近年發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：飲食中缺少抗氧化劑；存在胰島素抵抗；血中一些凝血因子增高等?！九R床分型】根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍及病變嚴(yán)重程度、心肌缺血程度，可將冠心病分為以下各型：隱匿型冠心病 亦稱為無(wú)癥狀型冠心病。病人無(wú)自覺(jué)癥狀，而靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后心電圖有心肌缺血性改變（ST段壓低、T波低平或倒置），心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變。心絞痛型冠心病有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引起，心肌可無(wú)組織形態(tài)改變或有纖維化改變。心肌梗死型冠心病 由于冠狀動(dòng)脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴(yán)重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥

5、。 缺血性心肌病型冠心病 臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常。為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致。猝死型冠心病因原發(fā)性心臟驟停而死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重室性心律失常所致。新近文獻(xiàn)中常提到 急性冠狀動(dòng)脈綜合征”，被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、表面破損或?qū)绗F(xiàn)裂紋，繼而岀血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。約占所有冠心病病人的30%，可表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。心絞痛心絞痛是一種由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】最基本的

6、原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和（或）痙攣。其他病因以重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全較為常見，肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥、冠狀動(dòng)脈栓塞等亦可是本病病因心肌平時(shí)能最大限度地利用冠狀動(dòng)脈中的氧，當(dāng)氧的需求量增加時(shí)，只能依靠增加冠脈血流量來(lái)提供。在正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的儲(chǔ)備 力量，運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速使心肌氧耗量增加時(shí)，可通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量以進(jìn)行代償，故正常人不岀現(xiàn)心絞痛。當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致管腔狹窄或擴(kuò)張性減弱時(shí)，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相對(duì)地比較固定。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)等使心肌氧耗量增加時(shí)，心肌對(duì)血液的需求增加

7、；或當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣時(shí)，其血流量減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下， 冠脈血液灌注量突降，其結(jié)果均導(dǎo)致心肌血液供求之間矛盾加深，心肌血液供給不足，引起心絞痛發(fā)作。在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，傳至大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)?！九R床表現(xiàn)】1癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：部位 位于胸骨體上段或中段之后方，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、 頸、背、上腹部等。性質(zhì)為壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，但無(wú)銳痛或刺痛，偶伴瀕死感。發(fā)作時(shí)

8、，病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩 解。誘因常因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生在體力勞動(dòng)或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。持續(xù)時(shí)間 疼痛多于停止原來(lái)的活動(dòng)后，或舌下含服硝酸甘油后1.5 min內(nèi)緩解?？蓴?shù)天、數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。體征平時(shí)一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或?qū)绾?、血壓升高、心率增快，有時(shí)心尖部可岀現(xiàn)第四心音、一 過(guò)性收縮期雜音。 臨床分型 心絞痛的臨床分型有利于判斷病情輕重，選擇治療措施，估計(jì)預(yù)后。參照世界衛(wèi)生組織的缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn) ”，可將 心絞痛分為：勞累性心絞痛 心絞痛發(fā)作常由于體力勞動(dòng)或其他

9、增加心肌需氧量的因素而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。其原因主要是冠狀動(dòng) 脈狹窄使血流不能按需求相應(yīng)地增加，岀現(xiàn)心肌氧的供求不平衡。穩(wěn)定型心絞痛 指勞累性心絞痛在1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)作的誘因、發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等大致相同。初發(fā)型心絞痛 過(guò)去未發(fā)作過(guò)，初次發(fā)生勞累性心絞痛的時(shí)間不足1個(gè)月者；既往有穩(wěn)定型心絞痛已長(zhǎng)期未發(fā)作，而現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間不足個(gè)月者。惡化型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛，近 3個(gè)月內(nèi)發(fā)作的頻率、程度、時(shí)限、誘因經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解。自發(fā)性心絞痛 心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，常與冠脈血流儲(chǔ)備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，不易為硝酸甘

10、油所緩 解。臥位型心絞痛休息或熟睡時(shí)發(fā)作，常在半夜、偶在午睡時(shí)發(fā)生，硝酸甘油不易緩解。變異型心絞痛 常在夜間或清晨發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。急性冠狀動(dòng)脈功能不全亦稱中間綜合征。常在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，時(shí)間可達(dá)30min至1h或以上，但無(wú)心肌梗死表現(xiàn)，常為心肌梗死的前奏。梗死后心絞痛 急性心肌梗死發(fā)生后 1個(gè)月內(nèi)再發(fā)的心絞痛?；旌闲孕慕g痛 具有勞累性和自發(fā)性兩類心絞痛的特點(diǎn)，為冠狀動(dòng)脈狹窄使冠脈血流儲(chǔ)備量減少，而這一血流儲(chǔ)備量的減少又不固定，經(jīng)常 波動(dòng)性地發(fā)生進(jìn)一步減少所致。冠脈旁路術(shù)后心絞痛等歸入不穩(wěn)定型心絞痛”。此外

11、,臨床上常將除穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛及冠脈成形術(shù)后心絞痛、 惡化型心絞痛及各型自發(fā)性心絞痛又被稱為梗死前心絞痛”。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】心電圖檢查靜息心電圖約有半數(shù)病人為正常，亦可出現(xiàn)非特異性ST段和T波異常，也可能有陳舊性心肌梗死的改變。心絞痛發(fā)作時(shí)?？蓪绗F(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血性的ST段壓低，有時(shí)岀現(xiàn) T波倒置。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)可岀現(xiàn)ST段抬高。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可明顯提高缺血性心電圖的檢出率，目前已作為常用的心電圖檢查。放射性核素檢查 禾U用放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區(qū)域，對(duì)心肌缺血診斷極有價(jià)值。如同時(shí)兼作運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則能大大提

12、高診斷的陽(yáng)性率。放射性核素锝心腔內(nèi)血池顯影，可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)，顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。 冠狀動(dòng)脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。一般認(rèn)為，管腔面積縮小。70 % -75%以上會(huì)嚴(yán)重影響 血供，50% -70%也有一定意義。本檢查具有確診價(jià)值，并對(duì)選擇治療方案及判斷預(yù)后極為重要。其他檢查二維超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變?！驹\斷要點(diǎn)】有典型心絞痛發(fā)作病史者診斷常不難。癥狀不典型者，結(jié)合年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷試驗(yàn)等檢查也多可建立診斷。 診斷仍有困難者，可考慮行放射性核素檢查和冠狀動(dòng)脈造影?！?/p>

13、治療要點(diǎn)】心絞痛治療應(yīng)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)，即緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。1發(fā)作時(shí)的治療休息發(fā)作時(shí)應(yīng)立即休息。藥物治療宜選用作用快、 療效高的硝酸酯制劑。 這類藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈， 增加冠脈循環(huán)的血流量； 還可擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量， 減輕心臟前、后負(fù)荷，從而緩解心絞痛。常用藥物有：硝酸甘油片 O.3-O.6mg，舌下含服，1-2min即開始起作用，作用持續(xù)約 30min左右。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性而使藥效降低，停用IOh以上，又可恢復(fù)有效。硝酸異山梨酯 每次劑量5-10mg，舌下含服，2-5min見效，作用維持2-3h。新近還有供噴霧吸入用的制劑。在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜劑。2緩解

14、期的治療一般治療盡量避免各種誘發(fā)因素如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等，積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。硝酸酯制劑如硝酸異山梨酯口服，5-IOmg，每日3次，服后半小時(shí)起作用，持續(xù) 3-5h;緩釋制劑藥效可維持 12h，可用20mg，每日2次。長(zhǎng)效硝酸甘油制劑，如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片涂或貼于胸前、上臂皮膚而緩慢吸收，對(duì)預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作尤為適用。B受體阻滯劑 抗心絞痛作用主要是通過(guò)降低心率及減弱心肌收縮強(qiáng)度，減少心肌氧耗量。常用藥物有普萘洛爾(心得安)，每次10mg，每日3次，逐步增加劑量至

15、100-200 mg/d。阿替洛爾(氨酰心安)，12.5-25mg，每日2次，該藥能引起低血壓，宜從小劑量開始。美托洛爾(美多心安)，25-50mg，每日3次。對(duì)有支氣管哮喘、心力衰竭及心動(dòng)過(guò)緩的病人禁用。我國(guó)多數(shù)病人對(duì)本藥敏感，難以耐受大劑量。鈣通道阻滯劑 能抑制鈣離子流入細(xì)胞內(nèi)，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血液粘稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)?？刂谱园l(fā)性心絞痛有效， 對(duì)變異性心絞痛療效更好。常用藥物有維拉帕米，80mg，每日3次；地爾硫革(合心爽)，每日30-90mg，每日3次。停用本藥時(shí)宜逐漸減量直至停服

16、，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣。目前不主張使用短效 鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定)，因其可反射性增加心率，增加心肌氧耗。此外，還可用抑制血小板聚集的藥物，防止血栓形成。常用藥物有阿司匹林，100300mg，每日1次；雙嘧達(dá)莫(潘生丁)， 25-50mg，每日3次。冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)符合適應(yīng)證的心絞痛病人可行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。外科治療 對(duì)病情嚴(yán)重，藥物治療效果不佳，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后顯示不適合介入治療者，應(yīng)及時(shí)作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)。一般取病人自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端?！境Ｓ米o(hù)理診斷、措

17、施及依據(jù)】疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。活動(dòng)與休息 心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)。心理護(hù)理安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌氧耗量。給氧必要時(shí)給予氧氣吸入。疼痛的觀察 評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化和有無(wú)面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)告訴護(hù)士，警惕心肌梗死。用藥護(hù)理 給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服，若服藥后3.5min。仍不緩解可再服一片。對(duì)于心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫(yī)囑靜滴硝酸甘油，監(jiān)測(cè)血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)，并囑病人及家屬切不可擅自調(diào)節(jié)滴速，以免造成低血壓。部

18、分病人用藥后可岀現(xiàn)面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動(dòng)過(guò)速、心悸等不適，應(yīng)告訴病人是由于藥物導(dǎo)致血管擴(kuò)張?jiān)斐傻?，以解除其顧慮。第一次用藥時(shí)，病人宜 平臥片刻。青光眼、低血壓時(shí)忌用。減少或避免誘因 病人疼痛緩解后，與其一起討論引起心絞痛發(fā)作的誘因，總結(jié)預(yù)防發(fā)作的方法。如避免過(guò)度勞累、情緒過(guò)分激動(dòng)或悲傷、 寒風(fēng)刺激；調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；保持大便通暢；禁煙酒；保持心境平和，改變急躁易怒、爭(zhēng)強(qiáng)好勝的性格等。活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。惡化型、(1)評(píng)估活動(dòng)受限的程度評(píng)估心絞痛的發(fā)作過(guò)程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動(dòng)類型與活動(dòng)量。(2)制定活動(dòng)原則 鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不致發(fā)生疼痛癥狀為度。一般不需臥床休息，但對(duì)于初發(fā)型、臥位型、變異型、梗死后心絞痛及急性冠狀動(dòng)脈功能不全，疑為心肌梗死前奏的病人，應(yīng)予以臥床休息一段時(shí)間，并嚴(yán)密觀察。按心絞痛發(fā)作的規(guī) 律，在必要的體力活動(dòng)前舌下含服硝酸甘油預(yù)防發(fā)作。避免重體力勞動(dòng)、競(jìng)賽性運(yùn)動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作：推、拉、抬、舉、用力排便等；避免精神過(guò) 度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間，以免誘發(fā)心絞痛。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)建立，從而提高病人