抗血小板致消化道損傷防治

1、關(guān)于抗血小板致消化道損傷的防治第一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大量臨床研究已證實(shí)抗血小板治療對(duì)血栓栓塞性疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的益處。目前小劑量阿司匹林(75150 mgd)廣泛用于冠心病、腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病的治療，尤其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和植入藥物洗脫支架(DES)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑(如氯吡格雷)更為重要。第二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”；阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡；其他抗血小板藥物如

2、氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重。第三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗血栓藥物廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險(xiǎn)；研究顯示：二磷酸腺苷受體拮抗劑（氯吡格雷）與阿司匹林（100mg）導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)相似，相對(duì)危險(xiǎn)分別為2.7和2.8。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用時(shí)，消化道出血的發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物。第四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制1局部作用：阿司匹林對(duì)消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而

3、刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。 2全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙?；?，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。第五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 ADP受體拮抗劑 該類(lèi)藥物通過(guò)阻斷血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。 ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸

4、道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的消化道損傷。第六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月本節(jié)要點(diǎn)：阿司匹林導(dǎo)致消化道損傷的機(jī)制包括局部作用和全身作用，而ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合。第七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物所致消化道損傷的臨床表現(xiàn)阿司匹林的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見(jiàn)。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應(yīng)用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。 1常見(jiàn)癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。 2常見(jiàn)病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血

5、及穿孔，以及較少見(jiàn)的腸狹窄等。第八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物所致的消化道損傷的特點(diǎn)第九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1發(fā)生時(shí)間消化道副作用與用藥時(shí)間有關(guān)服藥后1月至1年內(nèi)為消化道損傷的高發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。第十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2與劑量的關(guān)系在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)卻隨劑量加大而明顯增加。分析顯示，服用阿司匹林劑量200mgd的患者與=1項(xiàng)消化道出血史消化道潰瘍及并發(fā)癥病史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療）檢測(cè)HP，如陽(yáng)性則給與治療下列=2項(xiàng)危險(xiǎn)因素年齡=65歲使用糖皮質(zhì)激素消化不良

6、或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RA否是第二十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用1.藥理學(xué)上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異；2.氯吡格雷聯(lián)合PPI可顯著減少消化道不良反應(yīng)，臨床研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實(shí)驗(yàn)室研究表明某些PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用；3.在抗血小板藥物治療的同時(shí)如需聯(lián)合PPI，應(yīng)盡量避免使用奧關(guān)拉唑或埃索美拉唑。第二十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物消化道損傷的處理 1停用抗血小板藥物：如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小

7、板藥物直到出血情況穩(wěn)定。但某些患者因停用抗血小板藥物會(huì)增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?；颊呗?lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時(shí)，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)和劑量。當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí)，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥35 d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開(kāi)始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。第二十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2關(guān)于替代治療：對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。目前沒(méi)有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級(jí)預(yù)防。

8、第二十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3消化道損傷的治療：應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。 4Hp根除治療：所有需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者建議檢測(cè)并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程1014 d。其他可選方案包括三聯(lián)療法、序貫療法及個(gè)體化治療等。第二十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。獲益風(fēng)險(xiǎn)平衡是臨床用藥的基本原則第二十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)期隨訪(fǎng)臨床醫(yī)生和患

9、者均應(yīng)注意監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物治療時(shí)消化道損傷，注意有無(wú)黑便或者不明原因的貧血，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。第三十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總 結(jié)1阿司匹林是心腦血管疾病患者長(zhǎng)期抗血栓治療的基石，包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防；阿司匹林導(dǎo)致的致命性消化道損傷的比例很低；因此，對(duì)于有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療，同時(shí)采取適當(dāng)措施避免和減少消化道損傷發(fā)生。同時(shí)，對(duì)消化道損傷高風(fēng)險(xiǎn)的人群注意評(píng)估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 2阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量為75100 mgd，小劑量阿司匹林也可導(dǎo)致消化道損傷，不同劑型阿司匹林引起消化性潰瘍及消化道出血的危險(xiǎn)無(wú)明顯差異。 第三十一

10、張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷)可加重消化道損傷。4消化道出血的高危人群：65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療的患者。5對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI。6發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。第三十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 7對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合PPI治療。 8服用氯吡格雷的患者需聯(lián)合使用PPI時(shí)，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。 9雙聯(lián)抗