2022年ICU常見護理診斷及護理措施

1、ICU 常見護理診斷及護理措施ICU 常見護理診斷與護理措施清理呼吸道低效或無效與患者昏迷,無法自主咳嗽排痰有關護理措施1、設專人護理；2、對有人工氣道者,與時濕化氣道吸除痰液,保持呼吸道通暢；3、每 2 小時翻身排背一次,勉勵清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰 . 4、保持室內空氣相宜,溫度保持在 18 22,濕度在 50 -70 ,每天開窗通風1-2 次,每次 15-30 分鐘；5、親密監(jiān)測生命體征、血氧與病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁擔心等呼吸道堵塞的情形發(fā)生；6、正確留取痰標本,觀看痰液的量、性質、顏色和氣味,并記錄；7、非禁食的病人每日水攝入量在 2022 以上；8、聽診雙側呼

2、吸音與痰鳴音,觀看每班咳痰情形,必要時行霧化吸入；9、保持靜脈通道暢,并備齊搶救物品和藥品；中樞性高熱與丘腦下部、 腦干等損害或病變, 導致中樞性體溫調劑失常護理措施1 監(jiān)測病人體溫,每 4 小時一次2 高熱者,物理降溫,包括醇浴、冰敷、冰毯等,降溫30 分鐘后復測體溫并記錄；3 體溫下降時出汗較多,要勤換床單、衣褲,保持皮膚清潔；4 高熱時要囑病人多飲水,或遵醫(yī)囑靜脈補液,保持水、電解質平穩(wěn)；5 遵醫(yī)囑依據(jù)藥敏結果使用抗生素,并觀看其療效和副作用；6 留意觀看病人口腔粘膜與全身情形,與時賜予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知 識指導；加強基礎護理皮膚完整性受損的可能與被動臥位有關護理措施 : 1

3、、依據(jù)患者皮膚狀況,與時翻身拍背,賜予骨隆突處按摩,用軟枕墊足踝部、臀部 等,翻身時防止拖、拉、拽等動作,防止皮膚擦傷；2、穿棉質衣服,保持全身皮膚清潔干燥,每日溫水擦身 3、保持床單元清潔干燥,潮濕與有污漬時與時更換；4、與時修剪指甲,以免抓破皮膚 5、適當使用壓束帶,以免抓破皮膚；6、加強飲食護理,改善養(yǎng)分狀況,增強機體抗擊力；2 次以上,勤換衣褲；氣體交換受損與痰過多過粘稠,咳嗽無力,懼怕疼痛有關護理措施 1 給于病人舒服的體位,如抬高床頭、半臥位等,勉勵清醒患者咳嗽排痰,保持呼 吸道通暢；2 保持病房內合適的溫度和濕度；1 / 10 ICU 常見護理診斷及護理措施 3 不斷勸慰病人,賜

4、予精神上的安撫和支持,保證病人寂靜,以削減耗氧量；4 遵醫(yī)囑賜予吸氧,并保持輸氧管道通暢,必要時賜予20 30 的酒精濕化吸氧；引流低效能與術后引流管折疊,扭曲等有關 護理措施：1、妥當固定各管道,并定期更換固定膠布；2、告知管道留置的重要性,囑勿自行拔管, 意識障礙患者使用壓束帶防止意外拔管；3、半臥位或 45 以上臥位,防止管道扭曲、受壓、反折；4、活動時管道保留肯定長度,防止牽拉滑脫；5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口6、留置引流管期間,加強引流管護理,定時擠捏管道,保持其通暢性；養(yǎng)分失調低于機體需要量與體液丟失較多,身體所需有關 護理措施 1 非禁食患者勉勵其進食流質,意識障礙患者賜予

5、禁食或養(yǎng)分供應不能滿意24 小時鼻飼流質；2 補足生理需要量,補充丟失的水、電解質,調查輸液速度和次序,保證按時按量 補給 ；3 遵醫(yī)囑定時抽血查生化指標,與時追回結果, 如有反常, 與時報告醫(yī)師加以訂正；7 長期用利尿劑,要留意補鉀,明白反常電解質的心電圖表現(xiàn),結合尿量的觀看,如尿少鉀高,心電圖可示 T 波高尖；軀體移動障礙與意識障礙,肢體癱瘓等有關護理措施：1 保證病人舒服體位；2 翻身拍背,每 2 小時一次；3 做好生活護理；4 躁動、意識障礙病人,使用床欄、壓束帶,預防墜床；5 保持肢體功能位置,并行肢體按摩；6 補充分夠水分,加強腹部按摩,預防便秘；自理才能缺陷與意識、精神障礙等有關

6、護理措施 : 1 做好生活護理：如口腔護理,擦浴等；大小便后與時清潔肛周與會陰,隨時更換 污染的衣被；2 每 2 小時翻身拍背一次；3 與時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢；4 躁動、意識障礙病人,使用床欄、壓束帶,預防墜床；5 嚴格把握熱水袋、冰袋使用指征,防止燙傷、凍死語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開,患者昏迷,意識障礙等有關護理措施：1 主動關懷和詢問病人的感受與需要；2 / 10 ICU 常見護理診斷及護理措施 2 耐心傾聽病人的語言,勉勵其表達清晰；3 氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時,教會并勉勵其會使用手語,利于病人表達 自己的需要；腦組織灌注量不足與顱內出血,顱內壓上升,

7、腦水腫等有關 護理措施：1 病人靜臥,抬高床頭15-30o 體位,意識障礙者去頭側臥位,禁臥患側,并保持頭部正直,防止呼吸不暢；2 高流量吸氧,保持呼吸道通暢；3 吸痰前先吸入純氧或過度通氣,防止腦缺氧；4 連續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征的變化,一旦顯現(xiàn)反常,與時報告醫(yī)生處理；5 視病情調劑輸液速度,精確記錄 24 小時出入水量；6 保持各個管道通暢,并親密觀看引流的量,色度,如顯現(xiàn)反常與時報告醫(yī)生并協(xié) 助處理；7 遵醫(yī)囑與時、精確留取各種檢驗標本意識障礙與腦水腫、腦缺氧等有關護理措施：1 監(jiān)測神志、瞳孔的變化,并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應；2 保持舒服體位,每2 小時翻身拍背一次,

8、翻身時保持肢體功能位；3 保持呼吸道通暢,與時吸除口鼻腔分泌物；4 預防繼發(fā)性損耗：以床欄、壓束帶愛護病人,防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥 水滴眼,并以眼墊掩蓋患眼,以防暴露性角膜炎；5 做好相關生活護理有體液不足的危急與高熱、使用高滲利尿劑等有關護理措施：1 嚴格按醫(yī)囑輸液,精確記錄24 小時出入量,顯現(xiàn)反常與時報告醫(yī)生；2 高熱時與時補充水分、與時實行降溫措施；3 腹瀉嘔吐的病人暫禁食,以免加重胃腸負擔；4 嚴格把握高滲利尿劑使用指征,并留意觀看利尿成效；尿多、尿糖陽性時遵醫(yī)囑 使用抗利尿與降糖藥物；5 腦脊液外漏時,精確記錄漏液量；有受傷的危急與意識障礙、精神障礙等有關護理措施：1 臥床

9、病人使用氣墊床；2 幫忙病人轉變體位時,動作輕穩(wěn),方法正確；3 使用約束帶時,不行環(huán)形纏繞肢體,松緊以約束后能容納一個手指為宜；4 對躁動、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用冷靜劑；5 嚴格把握熱水袋與冰袋使用指征,預防燙傷或凍傷；6 做好生活護理；腹脹、腹瀉的可能與腸內養(yǎng)分應用有關3 / 10 ICU 常見護理診斷及護理措施 護理措施1、滴入速度應緩慢,勻速,20-30 滴/分,勿自行調劑滴速；2、養(yǎng)分液溫度相宜,實行各種保溫方法；3、自備養(yǎng)分液應新奇,清淡,品種多樣化,攝入足量鹽；4、加強活動,作腹部環(huán)行按摩促進腸蠕動,每日3-5 次,每次 10-20 分鐘；生命體征轉變的可能與高血壓,腦出血等有關護

10、理措施 1、病人未醒期間,賜予平臥位,頭偏向一側,防止嘔吐,清醒與血壓平穩(wěn)后賜予半 臥位；2、把握病人基礎生命體征,依據(jù)要求監(jiān)測生命體征并正確記錄,發(fā)覺反常變化與時匯報醫(yī)生并處理；3、親密觀看患者神志、瞳孔的變化；4、留意傾聽病人的主述,觀看有無胸悶,氣急,心悸等現(xiàn)象；5、觀看尿量,合理支配補液滴速,保持出入液體的平穩(wěn),保證各藥物與時的應用；6、床邊備好搶救藥物與用物；7、觀看引流液的顏色與量、性狀,有出血與反常情形與時匯報；自我形象紊亂與術后功能受損,引流管留置有關護理措施1.與病人建立良好的護患關系,關懷愛護病人,不輕視病人,讓病人感到自己與正 常人是公平的；2.勉勵病人提出內心所擔憂的事

11、情,并耐心說明；3.努力使病人明白此形象只是臨時的；4.與家屬聯(lián)系,給病人更多的愛和關懷；5.勉勵病人進行適當?shù)淖晕倚揎?增強自信心；6.勉勵并幫忙病人適應日常生活、社會活動、人際交住等ICU 綜合征與視、聽覺紊亂 ,限制家屬伴隨,信息缺如,限制活動,使用冷靜止痛藥物等有關護理措施：1 嚴密觀看病情,早期評估精神障礙發(fā)生的危急因素,積極探查可能引起精神障礙 的各種因素,盡可能發(fā)覺先兆,力爭早期治療、護理干預；預防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機的應用指征、掌握感染、維護水電解質的平穩(wěn)、補充養(yǎng)分；2 保持室內清潔、整齊、舒服、寂靜,患者之間用屏風或窗簾隔開,處置和搶救時 也不要忽視 ICU 中的其他患者

12、,減輕患者的應激,醫(yī)務人員盡量防止在患者床邊討 論病情、大聲喧嘩,呼吸機、監(jiān)護儀等儀器設備發(fā)出的聲音調至合適大??；3 嫻熟把握儀器的性能、操作規(guī)程、留意事項,并能對有關數(shù)據(jù)、圖像、檢驗結果 作出正確分析與處理,對患者說明使用儀器必要性和安全性,以防患者擔心；當監(jiān)護儀報警時,要冷靜冷靜,反應快速,防止造成進展氣氛；4 加強護患溝通,提高患者對疾病的認知才能,加強非語言溝通,勉勵家屬參加心 理護理5 與時有效地鎮(zhèn)痛,保持體位的舒服,盡量削減約束帶的使用,保證患者的睡眠,4 / 10 ICU 常見護理診斷及護理措施防止暴露隱私,提高自理才能疼痛與手術創(chuàng)傷或外傷等有關護理措施：1 采納良好的示意排除疼

13、痛,使病人放松、排除緊急；2 對慢性疼痛病人進行留意力轉移,制造積極開心的環(huán)境與心情；3 懂得病人的痛楚,視病人為親人,為他們排憂解難；4 對于病人不恰當?shù)奶弁幢憩F(xiàn)不予積極勉勵和關懷,幫忙病人培育健康有益的行 為；5 遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛藥；有窒息的可能與管插管病人濕化不夠,吸痰不與時,痰痂堵塞,喉頭痙攣等有關護理措施：1 正確判定窒息緣由,對因處理 . 2 床邊備好中心負壓吸痰裝置或電動吸引器與其相關搶救用物；3 凡氣管切開或氣管插管的病人 適中,方法正確；,充分濕化氣道,防止痰痂形成；吸痰與時,負壓4 插胃管時, 將胃管常規(guī)長度再往深延長 710mm,使胃管前端在胃體部或幽門處,可以有效地胃

14、腸減壓,注入的食物也不易返流；鼻飼時將床頭角度30 的半臥位是削減返流的正確體位3 ；鼻飼后保持該體位 3060min,再復原原體位以防意外；有感染的可能與眾多引流管留置,操作多,氣管切開監(jiān)測等有關 護理措施：危重病人全身免疫力低下, 侵入性1 每日定時通風換氣與空氣消毒,保持室內溫度22 24,相對濕度55%65%；2 遵守 ICU 的制度,規(guī)范無菌操作,防止交叉感染3 嚴格掌握非工作人員出入ICU ,規(guī)范消毒隔離制度4 親密觀看病人感染的征象,遵醫(yī)囑合理使用抗生素；5 正確護理切開的管道和其他引流管；6 如有皮膚破舊,與時換藥,預防受壓；7 監(jiān)測體溫變化,每 4 小時一次有顱內再出血的可能

15、與顱內壓增高,術中止血不完全等有關護理措施 : 1 監(jiān)測意識,瞳孔,生命體征的變化,如有反常,與時匯報醫(yī)生并進行脫水、降顱 壓處理,防止腦疝發(fā)生；2 昏迷不能進食者鼻飼流質,45 次 /d,每次 200300 ml,定時回抽胃液,觀看有無上消化道出血,保持口腔清潔；3 翻身應愛護頭部,動作輕柔,以免加重出血,抬高床頭1530 度,促進腦部血液回流,減輕腦水腫；生命體征平穩(wěn)后開頭被動運動訓練 . 5 / 10 ICU 常見護理診斷及護理措施4 保持床單位干燥干凈,保持皮膚衛(wèi)生,尤應留意眼角膜、外陰與臀部清潔,每日用溫水擦拭,每2h 翻身拍背 1 次,按摩骨突與受壓處,預防褥瘡；5 神志不清、躁動

16、與合并精神癥狀者加護欄、適當約束,防止跌傷,必要時賜予少 量冷靜劑；6 舌根后墜明顯時,取側臥位；與時清除氣管內分泌物,合并呼吸節(jié)律或深度轉變 時,做好氣管插管或氣管切開的預備,確保呼吸道通暢7 保持癱瘓肢體功能位置,保持大便通暢；潛在并發(fā)征：腦疝,癲癇,多器官衰竭等護理措施 : 1 親密觀看病人病情,定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等變化；2 完善相關檢查,親密觀看各引流的量,性狀等；3 可應用抗癲癇藥物進行預防癲癇的發(fā)作等,發(fā)作時可用安定等掌握抽搐；4 適當使用止血藥物和護胃抑酸藥物,以防止消化道出血的發(fā)生；有牽引無效的可能與牽引設置不當有關護理措施：1 做好心理護理,使病人積極協(xié)作 2 維護有

17、效血液循環(huán),加強肢端血液循環(huán)的觀看,重視病人主訴；3 保持有效牽引： 皮牽引應防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必需保持正確位置,軀干、骨盆中軸應在同始終線上,牽引方向與近端肢體成直線；4 牽引針眼處每日用75 酒精消毒2 次；5 加強并發(fā)癥的預防和護理,如壓瘡、關節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有四周神經(jīng)血管功能障礙的危急與牽引所致局部壓迫有關護理措施 : 1 在承擔范疇下,每2 小時翻身拍背一次,賜予骨隆突處按摩,用軟枕墊足踝部、臀部等,翻身時防止拖、拉、拽等動作,防止皮膚擦傷；2 保持全身皮膚清潔干燥,每日溫水擦身 3 加強肢體的功能錘煉2 次以上,勤換衣褲；4 維護有效血液循環(huán),加強肢

18、端血液循環(huán)的觀看 5 保持有效牽引6 加強并發(fā)癥的預防和護理,如壓瘡、關節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有效血容量不足與大量失血、失液與病因等有關護理措施有：1 親密觀看神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等,并做好記錄；2 取仰臥位,頭胸部和下肢各抬高 冷靜劑；15 20 ；留意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑賜予3 快速建立各種監(jiān)測：協(xié)作醫(yī)生進行中心靜脈壓或漂浮導管監(jiān)測,留置導尿監(jiān)測尿 量,預備好靜脈切開包；4 昏迷者按昏迷常規(guī)護理：定時翻身、吸痰、口腔護理等；5 親密留意觀看用藥反應,嚴格把握補液速度；擴容藥物速度宜稍快,但應防止發(fā) 生急性肺水腫；升壓藥物應依據(jù)血壓進行調劑,并觀看尿量變化,防止藥

19、液外滲,6 / 10 ICU 常見護理診斷及護理措施造成皮膚黏膜的壞死；6 病因護理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進行護理；心輸出量削減與肺動脈高壓, 右心室肥厚, 心臟泵出血量削減等有關護理措施 1 親密觀看血壓、面色、心率與雙肺呼吸音的變化,觀看有無心衰表現(xiàn),連續(xù)心電 監(jiān)護儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化；2 用輸液泵嚴格掌握輸液速度與輸液量；3 保持寂靜,必要時賜予冷靜劑；4 觀看尿量、色的變化,記錄 24 小時出入水量；5 遵醫(yī)囑給藥,嚴格把握藥物使用時的劑量、時間、濃度與速度；6 預備搶救用物與藥物,如氣管切開包、強心、解痙、冷靜藥物；體液過多與心輸出量削減引起排

20、尿削減,鈉儲留有關 護理措施：鈉入量過多, 心衰等引起水1 給病人講解飲食與水腫的關系,以與有限制飲食和飲水的必要性；2 將下肢抬高,增加靜脈回流,減輕下肢水腫；3 精確記錄 24 小時出入量,依據(jù)病情與時調整輸液速度與攝入量；4 指導病人進食,防止攝取含鈉過高食品,囑病人進易消化、高蛋白,高維生素的 低鈉飲食；5 限制輸液速度和每日液體攝入量,以實際出量加 潛在并發(fā)癥低心排出量與術后心功能不全；塞；3 心律紊亂等有關 護理措施：500ml 為標準掌握入量；2 心包引流不暢, 心臟壓1 與時明白病情,傾聽病人的主訴,如有無活動后心悸、氣促,生活自理才能,四 肢末梢有無濕冷等,明白低心排出量的程

21、度；2 測血壓、脈搏、呼吸、心率,每2 小時 1 次,重癥病人每小時1 次；3 監(jiān)測心電圖,明白心律情形；4 術后留置有中心靜脈測壓和,每 況；2 小時測壓次,可明白心功能情形和血容量的情5 術后放置心包、縱隔、胸腔引流管,每 2 小時擠壓 1 次,記錄每小時引流量,總24 小時引流量,如單位時間里突然引流液削減,且有中心靜脈壓上升、血壓下降,要考慮心包引流不暢、心臟壓塞,應立刻幫助醫(yī)師處理；6 幫助醫(yī)師作好各種檢查和治療,如與時訂正心律紊亂,補充血容量不足等；潛在并發(fā)癥 -電解質紊亂與酸堿失衡護理措施：1 依據(jù)病情與時調整病人飲食與治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥削減 鉀的攝入量必要

22、時遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素與高滲糖以與進行血液透析；低鈉,低鉀者酌情補鈉補鉀；2 精確記錄 24 小時出入量,依據(jù)病情與時調整輸液速度與攝入量；7 / 10 ICU 常見護理診斷及護理措施3 與時采集血標本,測定電解質等與時訂正酸、堿中毒,使酸堿平穩(wěn)；4 親密觀看病情變化,定時監(jiān)測神志與生命體征的變化,發(fā)覺反常與時通知醫(yī)生進行處理；在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時,隨時監(jiān)測電解質,特別顯現(xiàn)體液大量增加、削減或腎功能不全時；不能維護自主呼吸與呼吸肌疲憊、肺泡通氣不足等有關護理措施 : 1 肯定臥床休息 ,保持舒服體位 , 如端坐位以利呼吸 . 2 吸氧并觀看氧療成效 ;嚴密監(jiān)測呼吸形狀的變化 ,如

23、呼吸頻率、節(jié)侓、深度等3 勉勵與幫忙患者實行有效咳嗽 ,與時清除呼吸道分泌物 ,保持呼吸道通暢 . 4 嚴格按醫(yī)囑使用抗炎、化痰平喘藥等 ,促進痰液排出 . 5 通氣不足時賜予人工幫助呼吸 ,必要時行氣管切開或氣管插管 . 6 在保持呼吸道通暢的情形下 ,遵醫(yī)囑賜予呼吸興奮藥靜脈滴注 . 7 合理支配治療和操作時間 ,盡量保證病人充分的休息時間 . 潛在并發(fā)癥開放性氣胸與密閉式引流管脫出,胸膜腔與外界相通 2 水封瓶內水太少,長管與外界相通有關護理措施1 向病人與家屬交待引流裝置的重要性與發(fā)生意外緊急處理的方法2 妥當固定處理好引流裝置的各個接口,引流瓶中長管必需浸入水中 3-4cm 以上；3

24、 觀看胸腔閉式引流情形,每2 小時 1 次,與時發(fā)覺并處理意外情形；4 留意插管四周皮下有無氣腫、捻發(fā)感；5 聽診雙肺呼吸音,與時發(fā)覺和明白雙肺呼吸音不對稱的緣由,并實行相應措施；6 發(fā)覺有引流管脫出,應立刻通知醫(yī)師,用凡士林紗布掩蓋,用紗布棉墊封閉引流 管口 ,且嚴密觀看,對癥處理；潛在的出血、感染與腹部損耗有關護理措施：1 硬脊膜外麻醉后 6 小時或全麻清醒后,如血壓、脈搏平穩(wěn),改半坐臥位；2 定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀看意識、尿量；記錄出入量；3 手術后 48 小時內,可賜予冷靜止痛劑；4 一般術后需禁食與胃腸減壓23 日,由靜脈輸液,維護水、電解質平穩(wěn)和養(yǎng)分；待腸蠕動復原,肛門

25、排氣后,拔除胃管,開頭進流質飲食,逐步過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食；5 賜予妥當固定引流管,保持通暢,觀看引流液的性狀和量,按時換藥,適時（一 般術后 2448 小時）幫助醫(yī)生拔管；6 勉勵早期下床活動,以減輕腹脹,促進腸蠕動,防止腸粘連；潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內感染、呼吸功能衰竭護理措施：1 嚴密觀看生命體征的變化,小心復合傷；8 / 10 ICU 常見護理診斷及護理措施 2 嚴密觀看呼吸頻率、幅度與缺氧癥狀；病人一旦顯現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺,應立刻通知醫(yī)生,予以氧氣吸入,氧流量 于呼吸、咳嗽排痰與胸腔引流；2-4L/min ,血壓平穩(wěn)者給與半臥位,有利3 勉勵患者性

26、有效的咳嗽排痰,必要時可行氣管切開吸痰或是呼吸機應用；4 維護正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸與有 效咳嗽,影響氣體交換,需要實行有效的止痛措施；定時賜予止痛藥物；骨折處,胸帶包扎胸廓的病人,留意調整胸帶的松緊度；5 血血氣胸病人定時觀看胸腔內積氣積血變化；閉 式胸腔引流時,觀看漏氣程度,記錄引流量的色、量與性狀 6 維護心血管功能,對疑有心臟壓塞的病人,快速協(xié)作醫(yī)生行剖胸探查潛在并發(fā)癥 -DIC護理措施：1 快速建立有效靜脈通道,補充血容量,有利于解除微循環(huán)瘀滯與改善其灌注量,同時供應足夠熱量,應用各種藥品抗感染,維護酸堿平穩(wěn)和有效循環(huán)血量,并防止 水電解質紊亂；2 親密協(xié)作快速做出試驗室檢查,為搶救贏得時機；3 遵醫(yī)囑使用肝素,應用過