膀胱全切尿路改道術后護理進展

1、膀胱全切尿路改道術后護理進展 前言 膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一,是直接威脅患者生存的疾病。世界范圍膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第9位,在我國,男性膀胱癌的發(fā)病率居全身腫瘤的第8位,女性排在第12位以后,膀胱癌可發(fā)生任何年齡,但主要在中年以后,并且發(fā)病率隨著年齡增長而增長。致病因素 發(fā)生是復雜、多因素的,既有內在因素,又有外在因素。較明確兩大致病因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學用品,約30%50%是吸煙引起的;約20%是職業(yè)因素引起的 ,如從事紡織、染料、橡膠、油漆、皮革等,其中還包括慢性感染、濫用非那西丁止痛劑、長期喝咖啡及染發(fā),有家族史危險性明顯增加。膀胱癌的診斷1.臨床表現:血尿是最常見

2、的癥狀,尤其是間歇全程無痛性血尿,有肉眼血尿和鏡下血尿；亦有尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現；其它腰脅部疼痛、下肢水腫、尿潴留等。2.體格檢查:經直腸、陰道指診。3.影像學檢查:B超、泌尿系平片和靜脈尿路造影(KUBIVU)CT、胸部檢查、MRI檢查等。4.尿細胞學檢查:是膀胱癌診斷和術后隨診的主要方法之一,一般通過自然排尿,也可通過膀胱沖洗,能得到更多的癌細胞,有利于提高診斷。膀胱癌的診斷 5.膀胱鏡檢查和活檢:是診斷膀胱癌最可靠的方法,可明確腫瘤的數目、大小、形態(tài)、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況,同時對腫瘤和可疑病變行活檢以明確病理診斷。鑒別診斷1.腎、輸尿管腫物:全程血尿,一般不

3、伴有膀胱刺激癥狀,檢查尿脫落細胞學檢查、泌尿系統(tǒng)造影。2.前列腺癌:終末血尿,甚至全程血尿,出血前出現排尿困難,直腸指診、B超、PSA、活組織檢查等。3.尿道腫瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道鏡鑒別。4.泌尿系結核:血尿合并膿尿,尿液檢查有抗酸桿菌。5.尿石癥:鏡下血尿,伴有疼痛,發(fā)作行腎絞痛。手術治療1.經尿道膀胱鏡電切術或電灼術(TURBT):適用于直徑2cm以下,表淺、惡性程度低的腫物。2.膀胱部分切除術:不能經腔內切除的局限性浸潤癌。3.全膀胱切除術:適應癥:多發(fā)的、浸潤深、反復復發(fā)的腫瘤；估計膀胱部分切除不能保留足夠膀胱容量；位于膀胱三角區(qū)和頸部的腫瘤。手術治療切除范圍:膀胱、精囊、前

4、列腺、后尿道及盆腔淋巴結。手術方法:尿流改道術包括不可控尿路改道、可控尿路改道、膀胱重建術等。手術方法的選擇應根據患者的情況,如年齡、伴發(fā)病、預期壽命、盆腔手術、結合患者的要求及術者經驗的選擇。不可控尿路改道1.輸尿管皮膚造口術:將尿液直接引流至體外,是簡單、安全的術式。輸尿管口小,易發(fā)生吻合口狹窄。適用于預期壽命短、有遠處轉移、腸道有疾患、姑息性治療。2.回腸代膀胱術:仍然是一種經典、簡單、安全、有效術式。主要缺點是:需要腹壁造口,終身佩戴集尿袋。早期并發(fā)癥48%,包括尿路感染、腎盂腎炎、吻合口漏、和狹窄(24%)，隨著時間的增加,并發(fā)癥也增加,5年并發(fā)癥為45%,15年達94%。可控性尿路

5、改道1.利用肛門控制尿液:利用肛門括約肌控制尿液,包括尿糞合流術,如輸尿管乙狀結腸吻合術,直腸膀胱術。輸尿管乙狀結腸吻合術易發(fā)生逆行感染、高氯性酸中毒、惡病等.現已很少用。原位新膀胱術 近年來,原位新膀胱術逐漸已被各大醫(yī)院作為一些選擇性病例根治性膀胱全切術后尿道改道的主要手術方式，可用于男性和女性。腸段使用末端回腸較多。方法:取一段50cm回腸,剖開后M形折疊形成貯尿囊,將輸尿管末端1cm插入貯尿囊后頂部做吻合,然后將貯尿囊放入腹部,行尿道新膀胱吻合,貯尿囊最低部位與尿道斷端吻合,術后保留尿管。 原位新膀胱術 優(yōu)點:不需要腹壁造口,提高生活質量、改變了自身形象.缺點是夜間尿失禁(8%10%)和

6、排尿失敗,需要導尿和間歇性導尿；輸尿管腸道吻合狹窄(3%18%)、尿儲留(4%12%)、代謝性疾病、VitB12缺乏等,還有是尿道腫物復發(fā)(1.5%7%)。護理回腸膀胱術術后護理1.生命體征的觀察:均選用全麻,去枕平臥,頭偏一側,保持呼吸道通暢,術后吸氧,心電監(jiān)測,血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。2.引流管護理:術后包括胃管、左右輸尿管支架管、恥骨后引流管、回腸膀胱引流管。 胃管置胃腸減壓,促進腸道恢復,防止腸漏及減少腸梗阻。一般肛門排氣后方可拔除胃管。并囑少量飲水，如無腹脹，可少見流質飲食，逐漸過渡到半流食軟食普食。一般保留24天。 護理左右輸尿管支架管的護理：用以引流尿液，以利用新膀胱的修復和

7、切口的愈合，同時要監(jiān)測及保護腎功能。因導管比較細，容易脫出，要妥善固定。要保持引流的通暢，避免過渡牽拉，導致過早脫落，引起吻合口水腫和狹窄導致上尿路梗阻。為防止逆行感染一般不作沖洗，如有血塊堵塞須在無菌操作下抽吸或用生理鹽水沖洗，腎盂沖洗量不超過5ml。術后1214天拔管。護理回腸膀胱引流管，引流回腸分泌的腸液,10-14天拔出。護理措施:保持引流的通常,妥善固定,防止受壓、扭曲和脫落; 當回腸膀胱引流發(fā)生阻塞可用2%5%的碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱,沖洗是低壓沖洗,防止吻合口漏；沖洗時嚴格執(zhí)行無菌操作，沖洗量不超過50100mL,避免影響新膀胱創(chuàng)面和吻合口的愈合。 護理 3.腹壁造口的護理: 術后

8、72h內觀察造瘺口，正常腸粘膜呈粉紅色、較濕潤、富有光澤、稍高于皮膚，如出現回縮、顏色變紫 ,說明腸管血運障礙,應通知醫(yī)生?？梢蚴中g操作、術后水腫等原因影響造瘺腸管血運，同時注意保護造口周圍皮膚，保持局部干燥,防止皮炎的發(fā)生。護理選擇合適的造口袋：影響造口袋使用的因素有很多，如油性皮膚、高溫環(huán)境、大量出汗、肥胖、消瘦、脫水的等都伴有皮膚張力的改變。應根據病人自己的具體情況，選擇合適的造口袋。做好皮膚的護理，預防皮膚的損傷：長期使用造口袋對皮膚會產生不良刺激，為預防損傷，應選擇對皮膚不過敏的造口袋。在更換時，動作要輕柔緩慢，切忌用力或過快。護理腹壁外尿路造口袋的佩戴及維護:術后5-7天,剪斷輸尿

9、管支架管,佩戴尿路造口袋。并開始指導家屬及患者做好自我的維護。根據造口的大小形狀裁剪尿路造口袋,造口的大小可用測量尺測量,比造口大1cm,消毒皮膚,保持清潔干燥,撕去粘膠紙,將底盤粘在造口周圍的皮膚上按壓5min。避免穿緊身衣,以免損傷皮膚,更換造口袋,一手按壓皮膚,一手慢慢的剝離,不可強撕。護理5.造口周圍皮炎的防止:長期尿液的刺激,導致濕疹和皮炎。粘膜保護劑,康惠爾超薄敷料貼效果比較好。6.注意觀察有無腸瘺、腸梗阻并發(fā)癥：可因術后滲尿、吻合口感染所致。應保持代膀胱引流的通暢，同時應用抗生素，預防感染；術后禁食，留置胃腸減壓，觀察腸鳴音的恢復，注意病人的主訴，有無腹脹及腸蠕動。護理7.健康教

10、育:病人及家屬學會造口的自我護理.并能獨立完成出現問題可與我們聯系發(fā)放宣傳冊定期的門診復查,并隨訪。展望 回腸代膀胱術，需要終身佩戴腹壁造口袋，患者出院后，腹壁造口出現了問題及造口的維護由誰來負責，這需要由專業(yè)造口師來完成。醫(yī)院應設立造口門診，病人能隨時進行咨詢，并進行造口的護理；定期的對造口患者進行回訪，并及時解答患者的疑問。展望 1.造口治療師(ET)：是具有護理基本技術和專業(yè)造口治療技術的一類高級臨床?？谱o士。工作職責包括造口、慢性傷口及失禁護理3部分。其中造口護理包括腸造口、泌尿造口術前定位、術前探訪及心理輔導，術后造口觀察、更換造口袋、造口拆線、病人及家屬的換代技術指導、提供和協助選

11、擇造口袋、術后宣教及出院指導，造口并發(fā)癥的預防和處理定期組織造口聯誼會及義診活動，實施健康教育、現場咨詢和電話咨詢等。展望2.專業(yè)造口治療師的建立，不僅為患者提供方便，而且也解決了臨床醫(yī)療護理中的造口難題。預防和治療造口并發(fā)癥：造口病人在住院期間由于各種原因，沒有掌握造口的護理方法和并發(fā)癥的預防，造口并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響患者的生活質量。遇到困難，只能去病區(qū)或找主管醫(yī)生，干擾了病區(qū)的醫(yī)療秩序，且對答復很難得到滿意，設立造口門診，讓患者有了解決造口護理問題的途徑。從而有效地預防和減少造口并發(fā)癥地發(fā)生。展望普及開展造口治療班的學習，為更多的造口患者服務。護理原位膀胱術后的護理2.引流管的護理:包

12、括胃管、恥骨后引流管、左右輸尿管支架管、新膀胱造瘺管及導尿管。要分別做好標識，妥善固定，防止移位和脫落，仔細觀察引流顏色、性質和量并分別記量，如有異常，及時通知醫(yī)生，以防止術后出血、尿漏、腎衰及腸麻痹等。:護理胃管護理：術后胃腸減壓，減輕腹脹，減少腸端吻合口的破裂，減少腸梗阻，一般保留24天。恥骨后引流管：引流恥骨后積血和尿外滲液，防止傷口感染、促進傷口愈合。手術后3天無引流可拔出。 新膀胱造瘺管及導尿管護理：將膀胱內的尿液及黏液排除體外,保持膀胱內低壓,有利于新膀胱的愈合。護理3.代謝的改變:新膀胱由小腸制成,仍有保留腸道分泌的功能,新膀胱可吸收尿液中的成分釋放到血液中,相反尿液中的成分可不

13、斷在血液與尿液中循環(huán),這個過程類似于植物,植物對水分的吸收過程。術后3-6月必須至少喝3L水。若鹽份不足,可引起代謝紊亂,表現消瘦和乏力,若血液酸鹼失衡引起代謝性酸中毒,表現食欲不振、惡心、消化不良等，盡管此時進食困難，仍必須及時大量飲水多，以便經尿液排除酸性成分，糾正酸中毒。護理 如黏液分泌多,阻塞尿管及造瘺管,出現漏尿和尿瘺。保持引流的通暢。術后第2天，用5%碳酸氫鈉或生理鹽水反復緩慢的低壓沖洗, 每日2次,直至拔出尿管。沖洗量每次不超過50100ml，避免影響新膀胱創(chuàng)面及吻合口的愈合。尿管一般于術后1421天行逆行造影，觀察新膀胱無尿漏、尿液無返流后拔除。新膀胱造瘺管于術后21天開始夾閉

14、，讓患者通過腹壓試行排尿3-4天,若排尿通暢方可拔除。 ，護理貯尿功能訓練：新膀胱缺乏原膀胱敏銳的感覺，患者術后往往缺乏術前尿急的感覺，顧因不能及時排尿而致新膀胱長期處于充盈狀態(tài)，導致新膀胱容量過大，出現尿儲留，可能導致反復感染、結石、代謝性酸中毒等。應建立新膀胱的貯尿功能。一般在術后1周左右開始夾閉尿管使膀胱充盈，定時放尿，間隔時間由短到長，放出的尿液由少至多，致使新膀胱貯留尿液250ml左右，以維持此水平。護理控尿功能訓練：膀胱全切術后，尿道外括約肌成為術后唯一的控尿機制。由于手術創(chuàng)傷患者出現暫時性的部分或完全尿失禁，因此必須進行盆地肌的鍛煉。增強尿道外括約肌力量，來控尿來自新膀胱尿液的壓

15、力。具體方法：囑患者盡量放松盆底肌，收縮肛門5S，放松2030s，每次1530min，每日2次。括約肌力量增強結合新膀胱容量增加，最終會保持良好的控尿。護理加強排尿功能的鍛煉:術后早期膀胱容量80100ml。通過特殊的尿道括約肌來增加膀胱內的壓力,膀胱被牽拉,容量逐漸增加。囑每2小時排尿一次,每次需6-8min，為充分排空尿液,首先采取座位排尿,否則會排不盡，男性一般3-6個月方可站立排尿。術后早期不自主漏尿是正?，F象，夜間排空尿液2次,夜間使用鬧鐘提醒排尿。以后每2h排尿,即使有少量漏尿,仍需要收緊尿道括約肌來控制排尿,已達到理想的膀胱容量400-500ml。護理 5.健康指導:安眠藥,可增加不自主排尿的風險酒精和涼的飲料可增加不自主排尿的現象術后3個月減少性生活術后隨診,復查血液酸堿度、尿常規(guī)、B超,加強隨訪,了解白天和夜晚自主排尿的情況、排尿次數、間隔時間、日常生活、社交情況等。展望 新膀胱的建立，雖然提高了患者的生活質量，但患者的自身形象發(fā)生了改變，他借助腹壓按壓腹部排空尿液，但同時也借助尿道外括約肌，控制排尿?；颊叱?/p>