亞臨床肺癌的分期與偶發(fā)性結(jié)節(jié)

1、 亞臨床肺癌的分期與 偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的評估1控制吸煙我國是世界上最大的煙草市場中國 1600 億支/年 （占30總銷售量）日本 300美國 500歐洲 600肺癌的現(xiàn)狀有3.5億煙民2在21世紀肺癌將成為我國居民的主要死因，吸煙與肺癌發(fā)生的關(guān)系已被公認，在中國大約8590的肺癌患者都有吸煙史。死亡率100萬/年肺癌的現(xiàn)狀3 5年生存率1960年 5% 2000年 10-15%三早 T1N0M0(a) 70%4 肺癌分期(TNM) 1997隱蔽性癌 Tx N0 M0 0 期 Tis N0 M0a 期 T1 N0 M0b 期 T2 N0 M0a 期 T1 N1 M0b 期 T2 N1 M0 T3 N

2、0 M0a 期 T1-2 N2 M0 T3 N1-2 M0b 期 任何T N3 M0 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1 UICC(International Union Against Cancer)19975TX 隱性癌 支氣管、痰液中查到惡性細胞 ，但影像學或支氣管鏡未見病 灶。(positive cytology only)Tis 原位癌 病變局限于粘膜，未及粘膜下 層。(carcinoma in situ) 亞臨床肺癌的分期67891011表淺腫瘤侵犯支氣管壁,不論大小,均 定為 T1 , 不屬于 Tx / Tis腫瘤侵犯主支氣管,距隆突2cm,則應(yīng)定為 T2 也不屬于 T

3、x / Tis 亞臨床肺癌的分期12131415腫瘤侵犯主支氣管,距隆突 50%的肺癌(BAC),在病理上屬于原位癌 3 5年生存率為 98 - 100%磨玻璃影 (ground glass opacity,GGO) : 在云霧狀密度影中可見到 含氣支氣管和血管結(jié)構(gòu)者 亞臨床肺癌的分期22 純磨玻璃結(jié)節(jié) (pure-GGON) 腫瘤細胞沿肺泡壁生長, 無肺泡塌陷者 混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed-GGON) 腫瘤細胞沿肺泡壁呈部分實體性生長, 有肺泡塌陷者23正常細胞 不典型增生 原位癌 局灶性癌腫 轉(zhuǎn)移2425 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 進退

4、兩難的困境 不同的病灶形態(tài)不同的病灶大小不同的病灶數(shù)量不同的病灶性質(zhì)不同的危險狀況不同的處理意見單個癌細胞 1.0cm結(jié)節(jié) 1-2年 1立方毫米癌組織含有1,000,000癌細胞26 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 處理方法的選擇忽略不顧活檢 ( 細針抽吸,切割針,活檢槍 ) 外科干預(yù)( open,VATS/B )CT, PET, PET/CTCT 隨防27 不典型腺瘤樣增生( atypical adenomatous hyperplasia, AAH ) 在CT 上呈典型的局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié) ( focal ground grass opaci

5、ty nodule, FGGON ) 它是BAC的癌前病變 亞臨床肺癌的分期282930M 56y F/U 1y no smoking正常細胞 不典型增生 原位癌 局限性癌癥 轉(zhuǎn)移3132 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 結(jié)節(jié)形態(tài) 倍增時間 普查中發(fā)現(xiàn)肺癌的% GGO 813 天 18 % 半實性 457 天 63 % 實 性 149 天 Aoki T et al AJR 2000，174：763333435 36373839 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 現(xiàn)行指南 ( existing guidel

6、ines ) 對一切擬有低度惡性可能,但又不能確定的結(jié)節(jié) 應(yīng)每隔 3、6、9、12、18、24 個月作 CT 隨訪Tan BB.American College of Chest Physicians. Chest.2003,123(1):3340 2003 2003 2004 20054142434445表現(xiàn)為FGGON 的BAC 病理上是癌細胞沿肺泡間隔附壁生長,腫瘤與正常實質(zhì)分界不清,殘存大量氣腔,可見少量的淋巴濾泡和萎陷的肺泡46GGO是一種非特異征象,在隨訪期間一旦出現(xiàn)CT結(jié)節(jié)灶或兼有增強腫瘤微血管征 者,應(yīng)停止隨訪,建議手術(shù)切除,以免延誤早期肺癌的診治47肺癌的CT腫瘤微血管征48

7、49肺癌要繼續(xù)生長必須依賴于血管生成，一旦這種血管生成表型轉(zhuǎn)換發(fā)生，肺癌細胞就會釋放血管生成因子，使腫瘤外帶血管長出毛細血管芽，穿入腫瘤，并在腫瘤內(nèi)形成血管，促進腫瘤生長。 腫瘤血管生成與肺癌發(fā)生 腫瘤內(nèi)部血管生成因素50 CT腫瘤微血管征在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)有異常的微小血管呈放射狀排列，稱“腫瘤微血管征”，屬于腫瘤內(nèi)部血管生成因素。51對肺癌手術(shù)標本切片做CD34免疫組化染色，證實在腫瘤外帶有大量豐富的腫瘤微血管結(jié)構(gòu)（棕色為血管內(nèi)皮細胞），而在腫瘤中心則少見（藍色為腺癌細胞）。 CT腫瘤微血管征52 2cm肺癌的腫瘤外帶微血管多顯示為強化的血管叢，呈放射狀走行。 2cm肺癌的腫

8、瘤外帶微血管多顯示為較紊亂的血管網(wǎng)環(huán)繞腫塊。 CT腫瘤微血管征 此“微血管成像征”是腫瘤細胞內(nèi)部的血管生成因子形成的，與以往的“CT血管成像征”和“血管集束征”不屬同一來源，是評價周圍型小肺癌的又一較特異的CT征象。5354 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 現(xiàn)行指南存在的問題推薦的CT掃描的次數(shù)過多推薦的受線劑量(尤其對年輕人)可能會導致腫瘤發(fā)生增加醫(yī)療費用過度消耗資源放射科醫(yī)生信用喪失 MacMahon. Radiology 2005,237:395 Brenner DJ.Radiology 2004,231:44055 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Inc

9、identally Detected Nodules 處置原則 (1) 處置原則必須建立在對結(jié)節(jié)惡性概率估算的基礎(chǔ)上,而 概率大小是因患者的年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積、生長 速度及CT影像形態(tài)的差異而有所不同 當結(jié)節(jié)的惡性可能性較小時，應(yīng)使用CT對結(jié)節(jié)作隨訪 結(jié)節(jié)倍增時間24個月，應(yīng)認為是 良性的 10mm 的結(jié)節(jié) 1 CT復(fù)查一次5657585960616263646566 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 處置原則 (2)高?；颊叩幕旌闲?部分實性)結(jié)節(jié)不應(yīng)認為是陳舊感染或非特異性,需積極對待.結(jié)節(jié)的形態(tài)比大小更為重要.檢出的非實性結(jié)節(jié)要仔細觀察有無

10、發(fā)展為實性成份的.由于非實性結(jié)節(jié)生長非常緩慢,應(yīng)仔細讀片.根據(jù)結(jié)節(jié)的 生長速度,要調(diào)整或延長隨訪間隔時間和總時間. Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252 Aoki T et al. AJR 2000,174:763676869 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 處置原則 (3)低?；颊?結(jié)節(jié)大小 處理意見 4-6mm 12個月后作CT隨訪,如無改變不再隨訪 6-8mm 首次6-12個月,如無改變,再于18-24 個月 后隨訪 8 mm 需3,9,12和24個月時CT隨訪,或動態(tài)增強 CT,PET,PET/CT或活檢70

11、71 2004.7. 2007.3.7273 Linlin F 46 右上肺GGO 2005-2007年隨訪 病灶無變化74 2005.3. 2005.7.75F/U 6m F 61y76F 61y F/U 6m777879F 70y 2004-2F/U 2.5y 2006-980 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 處置原則 (4) 高危患者4-6mm 首次6-12個月,如無改變,再于18-24 個月 后隨訪 6-8mm 首次2-6個月,如無改變,再于9,12,24個月 后隨訪 8 mm 需3,9,12和24個月時CT隨訪,或動態(tài)增強 CT,PET,

12、PET/CT或活檢(與低危同)81 M 47y H smoker F/U 2y 2004.9-2006.108283 2003 2004 200784 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 處置原則 (5) 3D測量屬容積測量較2D準確 已有CAD及成熟的軟件 適合短期和長期隨訪 節(jié)約時間和提高工作效率 CAD將成為系列隨訪的必需工具 Revel MP et al Radiology 2004，231：45385F 48y F/U 7y 1999-2006861. 多功能增強圖示觀察 2. 結(jié)節(jié)的識別和確認 3. 病灶定性定量分析 4. 診斷報告自動匯總

13、 尤其有助于對小結(jié)節(jié)的檢測及診斷，提高診斷的質(zhì)量和確定性。IQQA-Chest智能實時交互地支持醫(yī)生對DR/CR胸片87醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測出的一個易被漏診的小結(jié)節(jié)88醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測出的一個易被漏診的肺癌89醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測出的一個易被漏診的小結(jié)節(jié)90小結(jié)節(jié)檢測與定量分析示例91 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 結(jié)節(jié)體積的變實與生長速度的加快提示為惡性征象 8 mm的結(jié)節(jié) 有 25% 的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒阅[瘤 吸煙患者的惡性結(jié)節(jié)生長速度明顯較非吸煙患者為快腫瘤92 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 處置原則 (6) 結(jié)節(jié)體積的變實與生長速度的加快常提示為惡性征象 .在FGGON隨訪期間,一旦出現(xiàn)實性病灶,CT上屬增強結(jié)節(jié)或兼有腫瘤微血管征這三 者時,應(yīng)停止隨訪,建議手術(shù)切除,以免延誤早期肺癌的診治9394磨玻璃影小葉中心結(jié)節(jié) (FGGON) 鑒別診斷1.支氣管肺泡癌(bronchioalveolar carcinoma ,BAC)2.結(jié)核性增殖結(jié)節(jié)(tuberculous tubercle)3.閉塞性細