CRRT的基本原理及報(bào)警處理

1、CRRT的基本原理及報(bào)警處理 編輯課件定義CRRT = Continuous 連續(xù)性, Renal 腎功能, Replacement 替 代, Therapy 治療定義為: 任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長(zhǎng)時(shí)間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時(shí)治療為目標(biāo)。編輯課件功能及原理CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害編輯課件血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎

2、小管腎小球編輯課件分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion對(duì)流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用 Ultrafiltration編輯課件擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 透析 - 利用半透膜去選擇性地?cái)U(kuò)散的 編輯課件溶質(zhì)移動(dòng) 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 擴(kuò)散/彌散作用編輯課件對(duì)流作用 Convection溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移” 編輯課件溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)編輯課件吸附作用 Adsorption有些膜材料帶有吸附特性: 發(fā)生在膜表面的吸附

3、如果分子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 分子粘附在膜的表面或深層編輯課件超濾作用 Ultrafiltration因壓力梯度差做成的液體移動(dòng) 作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點(diǎn)是膜的那一面不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓編輯課件因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)超濾作用不能通過(guò)膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓正壓負(fù)壓編輯課件彌散吸附對(duì)流500500050000編輯課件物質(zhì)分子量小分子物質(zhì)氯化鈉 58.5尿 素 60磷 酸 96肌 酐 113尿 酸 168葡萄糖 180中分子物質(zhì)多肽778維生素B121355菊糖5200微球蛋白11800肝素11200肌球蛋白17000白介素31000蛋白酶35000

4、腫瘤壞死因子39000-225000編輯課件物質(zhì)分子量大分子物質(zhì)Pre-albumin 55000Antithrombin3 65000Albumin 66000Hemoglobin 68000Prothrombin 68000Transferrin 76500IgG 160000Fibrinnogen 341000Fibronectin(dimer) 450000編輯課件物質(zhì)分子量炎癥介質(zhì)LPS 100000TNF-a 17400II-b 17000IL-6 22000-29000IL-8 8000-9000IL-10 35000-40000C3a 2500C5a 2800TCC 1000緩

5、激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素LPS 200000-900000類脂A相關(guān)片段 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片段 小于5000編輯課件適應(yīng)癥SIRS ARDS 創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎 水、電解質(zhì)紊亂心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭肝功能衰竭 藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征編輯課件常用治療方式SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous

6、Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration編輯課件SCUFSlow Continuous Ultrafiltration連續(xù)緩慢超濾PRISMA治療方式血液流入血液回輸廢液編輯課件CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析血液回輸透析液廢液血液流入治療方式編輯課件CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration治療方式連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)血液流入血液回輸置換液 廢液Replacem

7、ent(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA編輯課件CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析血液回輸透析液廢液血液流入置換液 治療方式編輯課件ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋 pre-dilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長(zhǎng)治療時(shí)間無(wú)抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低 30%編輯課件置換液輸注位

8、置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器后稀釋post-dilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時(shí)間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血?jiǎng)┤绺嗡?濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%編輯課件編輯課件血管通路的建立中心靜脈置管 頸內(nèi)靜脈置管 股靜脈置管首選 鎖骨下靜脈置管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺編輯課件機(jī)器的維護(hù)定期進(jìn)行機(jī)器檢測(cè)校正平衡秤、壓力等以保證機(jī)器的正常運(yùn)行常規(guī)在上下機(jī)后進(jìn)行清潔消毒,按各種儀器使用說(shuō)明進(jìn)行編輯課件液體配置中的注意點(diǎn)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴(yán)格校對(duì)嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格識(shí)別各種液體,標(biāo)識(shí)清晰編輯課件

9、明確兩個(gè)概念CRRT脫水CRRT液體平衡凈脫水 患者液體平衡編輯課件液體平衡的方法三步法第一步:準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量，制訂液體平衡目標(biāo)第二步:準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡(利用ICU護(hù)理單每小時(shí)甚至更頻繁評(píng)估)第三步:準(zhǔn)確設(shè)置置換液,透析液及超濾液的速度,并能夠及時(shí)糾正偏差編輯課件脫水量的計(jì)算CRRT脫水量機(jī)器脫水量 濾出液總量（置換液量預(yù)沖量回血量）凈脫水量CRRT脫水量其他出量（如嘔吐量、出血量、引流量、尿量等）其他入量（補(bǔ)液量、輸血量、進(jìn)食量等）編輯課件液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)重液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì),酸堿失衡配制與使用中液體污染導(dǎo)致感染未加

10、溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或寒顫編輯課件液體管理的要求均勻輸液均勻脫水大部分液體在CRRT治療期間輸入脫水量根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整編輯課件CRRT機(jī)器的監(jiān)測(cè)CRRT機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè):動(dòng)脈壓濾器前壓靜脈壓超濾液側(cè)壓跨膜壓濾器壓力降CRRT機(jī)器安全性監(jiān)測(cè):空氣監(jiān)測(cè)漏血監(jiān)測(cè)其他:溫度監(jiān)測(cè),漏電保護(hù)裝置編輯課件監(jiān)測(cè)的壓力靜脈壓動(dòng)脈壓濾器壓廢液壓編輯課件Access PressureNegative-50 to -150 mmHgFilter PressurePositive+100 to +250 mmHgReturn PressurePositive+50 to +150 mmHgEffluent Pres

11、sureNegative or Positive +50 to -150 mmHg常見的壓力編輯課件常見的壓力P（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0150mmHgTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0300mmHg編輯課件CRRT中的護(hù)理監(jiān)測(cè)定時(shí)監(jiān)測(cè)：血管通路、液體配制、液體平衡、機(jī)器參數(shù)、計(jì)算及記錄準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀況及時(shí)預(yù)測(cè)、判斷、處理報(bào)警保證體外循環(huán)持續(xù)安全運(yùn)行編輯課件報(bào)警處理 SOP 編輯課件常見的機(jī)器報(bào)警、原因及其處理方法編輯課件常見的機(jī)器報(bào)警、原因及其處理方法編輯課件常見的機(jī)器報(bào)警、原因及其處理方法編輯課件常見的機(jī)器報(bào)警、原因及其處理方法編輯課件常見的機(jī)器報(bào)警、原因及其處理方法編輯課件P過(guò)高處理0150mmHg 正常范圍 150200mmHg偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上考慮更換配套編輯課件P過(guò)高處理200mmHg以上考慮更換配套處理：降低血流速（但仍100ml/min）無(wú)有效降低應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)請(qǐng)勿回血以免引起血栓栓塞編輯課件偽報(bào)警壓力壺膜復(fù)位編輯課件常見的機(jī)器報(bào)警、原因及其處理方法編輯課件常見的機(jī)器報(bào)警、原因及其處理方法編輯課件重量報(bào)警：錯(cuò)誤的重量變化即刻報(bào)警：1小時(shí)內(nèi)與預(yù)期量偏差40ml累計(jì)報(bào)警：3小