普外科規(guī)范培訓(xùn)記錄

1、.：.；普外二科診療規(guī)范及指南培訓(xùn)記錄時間：2021-11-10 主持人：張啟林地點：普外二科醫(yī)師辦公室參與人員：培訓(xùn)內(nèi)容：甲狀腺疾病治療規(guī)范和指南結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史采集甲狀腺腫大出現(xiàn)的時間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)忽然增大表現(xiàn)。有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。能否伴有甲狀腺機能亢進的病癥。體格檢查甲狀腺的大小、形狀、邊緣、兩側(cè)能否對稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動程度，留意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管能否移位。有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納綜合征。輔助檢查血清TT3、TT4、FT4、TSH測定

2、，以明確能否伴甲亢。超或檢查，以進一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形狀、位置、功能等。診斷甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、外表光滑、無觸痛。2普通無明顯病癥，宏大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫臨近器官而出現(xiàn)相應(yīng)病癥。3根底代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、本質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)留意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。治療原那么1非手術(shù)治療：對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無病

3、癥、不影響外觀和生活，患者無劇烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行察看，給予甲狀腺片制劑。2手術(shù)療法：1手術(shù)順應(yīng)證：1對臨近器官有壓迫病癥者；2胸骨后甲狀腺腫；3宏大甲狀腺腫影響任務(wù)和生活者；4并發(fā)甲狀腺機能亢進者；5疑有惡變者。術(shù)式選擇：普通行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決議雙側(cè)葉切除范圍，一切結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保管，不用過分追求規(guī)范術(shù)式，對疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。甲狀腺機能亢進癥病史采集有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。甲狀腺腫大的時間、程度、能否伴有壓迫病癥。能否伴眼征。體格檢查普通情況：脈率

4、、血壓、精神形狀、面容、舌手細震顫等。甲狀腺腫大的特點、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊境、震顫、雜音。能否伴眼征、程度良性突眼或惡性突眼、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。輔助檢查1測根底代謝率。2甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制實驗。3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4必要時行促甲狀腺素釋放激素TRH興奮實驗。5對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。診斷1分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。2診斷條件：1甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動加強和高代謝形狀的表現(xiàn)。2不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性

5、腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。3不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。4根底代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，20%30%為輕度甲亢；30%60%為中度甲亢；60以上為重度甲亢。5甲狀腺攝率增多，峰值提早，甲狀腺素抑制實驗不能抑制。6血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多T3型甲亢，促甲狀腺激素TSH程度降低。鑒別診斷1與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2以食欲亢進、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。4單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻木和重癥肌

6、無力鑒別。治療原那么1非手術(shù)療法：1抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。2放射性同位素碘療法。2手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。1手術(shù)順應(yīng)證：1繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；2中度以上的原發(fā)甲亢；3腺體較大，伴壓迫病癥或胸骨后甲狀腺腫；4抗甲狀腺藥物或131治療后復(fù)發(fā)者；5妊娠早、中期又符合上述指征者；6有惡變能夠者。2手術(shù)忌諱證：1青少年甲亢；2病癥較輕者；3老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；4合并惡性突眼；5術(shù)后復(fù)發(fā)者。3術(shù)前預(yù)備：1普通預(yù)備：消除病人顧慮和恐懼心思，為病人發(fā)明安靜、溫馨的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生

7、素，精神過度緊張者或失眠者運用鎮(zhèn)靜劑和安息藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。2術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應(yīng)包括：1頸部線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。2詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。3喉鏡檢查，確定聲帶功能。4檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性能否增高，作耳前叩擊實驗，上臂壓迫實驗，測血鈣和血磷含量。5測根底代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機。3藥物預(yù)備：1碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開場，每天三次，每日每次添加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時間23周，最長時間不超越3周。不預(yù)備手術(shù)者，一概不要服用碘劑

8、。2少數(shù)病人服用碘劑兩周后，病癥減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待病癥根本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨服用碘劑12周，再行手術(shù)。3對病癥較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢病癥得到根本控制后即停服，改服碘劑12周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必需加用碘劑。4對常規(guī)運用碘劑或合并運用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前預(yù)備，普通在47天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前12小時。4手術(shù)時機：病人心情穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重添加，脈率穩(wěn)定在90次分以下，BMR20以下延續(xù)3天，甲狀腺減少、變硬、雜音消逝。甲狀腺腺瘤病史采集多為女性，年齡4

9、0歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置接近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，部分出現(xiàn)脹痛。體格檢查1全身檢查；2部分檢查：1甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，外表光滑，無壓痛，邊境清楚并隨吞咽上下挪動。2頸淋巴結(jié)無腫大。輔助檢查1聲帶檢查：了解聲帶運動情況。2氣管軟化實驗：了解氣管有無受壓及移位，能否軟化。3B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬本質(zhì)性或囊性。：鑒別良惡性。假設(shè)伴甲亢病癥，應(yīng)作根底代謝率測定。常規(guī)普外科術(shù)前檢查。診斷 根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地域，擴張的濾泡集成一個

10、或數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，后期可部分纖維化、鈣化。可繼發(fā)甲狀腺機能亢進癥。甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動度差，頸淋巴結(jié)腫大，提示“冷結(jié)節(jié)。治療原那么因腺瘤有惡變能夠，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，假設(shè)發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處置。甲狀腺癌病史采集有以下情況者應(yīng)高度疑心：非流行地域歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，冷結(jié)節(jié)為癌腫。無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等病癥。體格檢查全身檢查；部分檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地鞏固，吞咽時腺體上

11、下挪動性減小，外表不平。腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動脈的聯(lián)絡(luò)。有無頸淋巴結(jié)腫大，標明大小、數(shù)目及部位。留意有無呼吸困難。腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納綜合征。輔助檢查檢查聲帶有無麻木，氣管有無受壓移位。胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。頸部甲狀腺超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。同位素碘131甲狀腺掃描及：“冷結(jié)節(jié)癌腫能夠性大。必要時行全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽超檢查。診斷 根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型。鑒別診斷

12、甲狀腺腺瘤：多為單個，質(zhì)軟，外表光滑，邊境清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時，腫塊可短時間內(nèi)迅速增大。甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢病癥，根底代謝率高，提示“熱結(jié)節(jié)。慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，外表不平，質(zhì)似鐵樣鞏固。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。治療原那么 手術(shù)治療：乳頭狀腺癌：如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除對側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機能亢進病癥為度，或

13、采用放射性同位素碘治療。已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時去除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠處轉(zhuǎn)移。故不宜行去除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。未分化癌：開展甚快，個月出現(xiàn)壓迫病癥及遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。髓樣癌積極手術(shù)治療，同時清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可思索氣管切開及氣管前部分癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。甲狀舌骨囊腫略時間：2021-11-25 主持人：史皖慶地點：普外二科醫(yī)師辦公室參與人員：培訓(xùn)內(nèi)容：乳腺疾病治療規(guī)范和指南急性乳腺炎和乳腺膿腫病史采集1多見于初產(chǎn)

14、婦的哺乳期；2乳腺紅、腫，病變部分皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；3嚴重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。體格檢查1病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛；2膿腫構(gòu)成后部分可有動搖感；3患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。輔助檢查1普外科術(shù)前常規(guī)檢查；2B超檢查：膿腫構(gòu)成后，可見液平段；3穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。診斷1產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱；2體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變部分皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出動搖感，穿刺可抽出膿液；3患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。鑒別診斷1炎性乳腺癌；2慢性乳腺炎及膿腫構(gòu)成。治療原那么1非手術(shù)治療：1運用對革蘭

15、陽性球菌敏感的抗生素；2部分熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收散失；3堅持患乳乳汁引流，嚴重病例那么停頓泌乳。2手術(shù)治療：1手術(shù)順應(yīng)證：對乳腺膿腫已構(gòu)成者，應(yīng)盡早切開引流；2手術(shù)方式：1乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界限作環(huán)狀切開：2較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證引流通暢；3乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。乳腺囊性增生病病史采集1多為育齡期婦女發(fā)?。?乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；3疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性；4腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)；5偶有漿液性乳頭溢液。體格檢查1乳房外觀正常；2在疼

16、痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實，有輕壓痛，可被推進，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)；3腋窩淋巴結(jié)不大。輔助檢查1近紅外線乳房掃描；2B型超聲波檢查；3乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時可做細針穿刺抽吸活檢。診斷1育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；2體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動度；3腋窩淋巴結(jié)不大。鑒別診斷1乳腺纖維瘤；2乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；3乳腺癌。治療原那么1可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療；2病癥嚴

17、重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴厲掌握順應(yīng)證，控制療程；3不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。乳腺纖維腺瘤病史采集1發(fā)病年齡多見于2025歲；2多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進展性增大。體格檢查1乳房內(nèi)可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊境清楚、外表光滑、質(zhì)實韌、活動，普通在25cm之間，無壓痛；2腋窩淋巴結(jié)不大。輔助檢查1B型超聲檢查；2近紅外線乳房掃描；3乳腺鉬靶X線攝片；診斷1患者為青年女性；2乳房內(nèi)圓形無痛的腫塊，外表光滑、極度活動、與周圍組織界限清楚。鑒別診斷1乳腺囊性增生癥；2乳腺癌。治療原那么手術(shù)切除為獨一有效的方法，切除的標本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者

18、應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病史采集1乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊減少，疼痛消逝；2部分患者有乳房疼痛。體格檢查1檢查時可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染；2部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)；3壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出；4檢查時部分可有細微壓痛。輔助檢查1乳頭溢液細胞學(xué)檢查；2X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位；3必要時ECT乳腺腫瘤顯像；4B型超聲波檢查；5普外科術(shù)前常規(guī)檢查。診斷1由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色；2在乳暈區(qū)或其臨近有時可觸到質(zhì)軟的腫塊；3經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷景象。鑒別診斷1乳

19、腺癌；2乳腺囊性增生癥。治療原那么1定位準確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；2多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變時機較高，普通以為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進展病理檢查。乳腺癌病史采集1乳腺癌的易感要素高危要素；1家族有患乳腺癌者；2月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者；3未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；4一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；5患乳腺增生病者；6放射性大劑量或長期接觸者；7曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。2無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛；3乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。體格檢查1雙側(cè)乳房能否對稱、乳頭有無抬高或內(nèi)陷，腫物有無潰爛，腫塊外表

20、皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣改動；2腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌能否粘連；3同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大。輔助檢查1X線檢查：鉬靶X線攝片；2B型超聲檢查；3近紅外線掃描；4ECT全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移；5必要時可行細針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋覓癌細胞；6普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。診斷根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。鑒別診斷：乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴張癥。本病診斷應(yīng)留意臨床分期。1乳腺癌的臨床分期：1第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2第二期：癌瘤直徑5cm，與

21、覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常構(gòu)成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串交融成塊的淋巴結(jié)，但尚能推進；4第四期：癌瘤廣泛分散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠處轉(zhuǎn)移。2乳腺癌TNM分期法：要熟記治療原那么1手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作部分切除并送冰凍切片病理檢查，證明為乳腺癌者，按以下原那么處置：1I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保管乳房的腫塊部分切除，術(shù)后加放療；2期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療；3期：無忌諱者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)忌諱者，可思索作單純

22、乳房切除術(shù)，術(shù)后進展以放療為主的綜合性治療；4期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療；5位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可思索作乳腺癌擴展根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。2藥物化療：常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺C、氨甲喋啶M、氟腺嘧啶F、阿霉素A、復(fù)方新水仙CO等，多主張結(jié)合、分次、足量運用，引薦的化療方案如下：1術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案；2術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案；3放射治療常用于術(shù)后；4內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢用于全身情況差，難于耐受

23、手術(shù)者；5乳腺癌綜合治療。分期 術(shù)前處置 手術(shù)方式 術(shù)后處置化療或不化療改良根治術(shù)AL-：有化療，合并放療AL+：ER-：化療+或放療ER+：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺化療或不化療改良根治術(shù)傳統(tǒng)根治術(shù)AL-：同期AL+：ER-：化療+或放療ER+：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺能手術(shù)者：術(shù)前化療不能手術(shù)者：放療或化療能手術(shù)者：傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可思索行姑息手術(shù)AL-：ER-：化療+或放療ER+：化療，并用或單用三苯氧胺+或放療AL+：ER-：化療+或放療ER+：絕經(jīng)前可思索去勢，以后化療合并三苯氧胺+或放療；化療，絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療+或放療綜合治療根

24、據(jù)病情可思索行姑息手術(shù)ER-：定期化療ER+：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺注：1AL=腋窩淋巴結(jié)；2化療時間多為1年，期患者的化療繼續(xù)時間依病情而定。時間：2021-12-8 主持人：張啟林地點：普外二科醫(yī)師辦公室參與人員：培訓(xùn)內(nèi)容：胃、十二指腸潰瘍、胃癌治療規(guī)范和指南胃、十二指腸潰瘍病史采集1反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；2胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進餐后1/21小時開場疼痛，繼續(xù)約12小時或更長時間，進食疼痛不緩解；3十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛餐后34小時發(fā)作，饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；4并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌

25、變時可有相應(yīng)的病癥。體格檢查1全身營養(yǎng)情況，左鎖骨上淋巴結(jié)能否腫大；2留意有無胃蠕動波和胃震水音；3胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4上腹部能否可觸及腫塊。輔助檢查1實驗室檢查：1血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。2影像學(xué)檢查：1胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；2X線鋇餐檢查；3手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。診斷1根據(jù)病史和體征；2胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；3鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。鑒別診斷1慢性胃炎、慢性十二指腸炎；2胃腫瘤；3胃或十二指腸憩室；4胃下垂

26、；5胃泌素瘤；6慢性膽囊炎膽石癥。治療原那么1非手術(shù)治療：1抑酸藥物；2胃粘膜維護劑；3抗幽門螺桿菌。2手術(shù)治療：1手術(shù)順應(yīng)證：1多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響任務(wù)和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，病癥無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；2并發(fā)上消化道出血；3并發(fā)穿孔；4胃潰瘍不能排除惡變；5十二指腸潰瘍球部嚴重變形合并幽門梗阻；6宏大潰瘍或穿透性潰瘍。2術(shù)式選擇：1胃潰瘍：普通采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；2十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除SV+A，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)HSV。保管交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)HSVAP。3潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多項選擇

27、擇胃大部切除術(shù)或修補術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補術(shù)可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法。療效規(guī)范】1治愈：術(shù)后病癥消逝、切口愈合、無并發(fā)癥；2好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療病癥減輕、或單純潰瘍穿孔修補手術(shù)；3末愈：末治療、或發(fā)生嚴重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。胃癌病史采集1胃癌早期的臨床病癥多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的病癥，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2隨著病情的開展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進展性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的能夠性曾經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)注重胃癌早期所出現(xiàn)

28、的非特異性病癥。3遇到以下情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的能夠性，作進一步檢查：1以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期病癥，或已有長期潰瘍病史而近來病癥明顯或疼痛規(guī)律性改動者，特別是40歲以上患者；2有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；3緣由不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血實驗陽性者。體格檢查1全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；2腹部有無壓痛、豐滿、緊張感、能否觸及包塊；3直腸指檢。輔助檢查1實驗室檢查：1普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血實驗；2胃液分析。2器械檢查：1胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；2腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

29、；3必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。診斷1早期無病癥或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進展性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；2體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力加強是獨一值得注重的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；3實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；4X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像明晰，不顯示粘膜細微變化；5纖維胃鏡檢查：可直接察看病變和取活檢作

30、病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大協(xié)助 ，如合并零落細胞學(xué)檢查可提高診斷準確性。但對粘膜外表改動不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準確；6腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；7個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：緣由不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。鑒別診斷1胃潰瘍；2胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。臨床病理分期根椐術(shù)后對腫瘤T進犯深度將胃癌分為四期熟記：治療原那么1根本原那么：1胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；2胃癌因全身或部分緣由不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；3進展期胃癌既使施以根治性切除，也必需積

31、極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效；4各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合思索；5對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善病癥，延伸生命。2胃癌手術(shù)方案選擇：1根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的順應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴展D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器胰體、尾部、橫結(jié)腸、

32、部分肝臟及腹膜，同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可思索行D3手術(shù)加被侵臟器的結(jié)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除思索淋巴結(jié)的去除范圍外，還應(yīng)留意胃壁切斷的平安間隔 ；限局型癌間隔 癌邊緣應(yīng)3cm；浸潤型癌應(yīng)6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣36cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸34cm；2姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，思索作姑息式；3胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身情況或部分解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；4胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶進犯周圍組織，部分解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可

33、經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能接受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。時間：2021-12-22 主持人：王新生地點：普外二科醫(yī)師辦公室參與人員：培訓(xùn)內(nèi)容：腸疾病治療規(guī)范和指南腸梗阻病史采集1腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為猛烈的繼續(xù)性腹腔痛；麻木性腸梗阻腹痛不明顯或繼續(xù)性脹痛。2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻木性腸梗阻腹脹普及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸改動等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。4停頓排氣排便：完全

34、性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。體格檢查1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能妨礙。2腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻木性腸梗阻，腸鳴音減弱或消逝。3肛門指診及腹股溝檢查：肛診留意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。輔助檢查1實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na、K、Cl檢驗，嘔吐物和糞便隱血實驗。2X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。疑心腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸改動

35、或結(jié)腸腫瘤時可作鋇劑灌腸。診斷：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停頓排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，普通可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么緣由引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸改動、腸堵塞腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。鑒別診斷：急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治療原那么：解除梗阻，矯正全身生理紊亂。1非手術(shù)治療：1順應(yīng)證：1單純性機械性不完全性腸梗阻；2單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸改動、腸套疊等；3麻木性或痙攣性腸梗阻。2治療方法：1腸減壓。2矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。3

36、防治感染。4其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法腹部按摩、顛簸療法等在非手術(shù)治療下嚴密察看病情變化，單純性梗阻可察看2448小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，察看普通不超越46小時。3手術(shù)治療：1順應(yīng)證：1各種類型的絞窄性腸梗阻；2腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；3非手術(shù)治療無效的腸梗阻。2手術(shù)方式：1解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。2腸切除腸吻合術(shù)。3短路手術(shù)。4腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。5小腸折疊術(shù)。3未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴重并發(fā)癥。急性闌尾炎病史采集1腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；繼續(xù)性鈍

37、痛或陣發(fā)性加劇。2消化道病癥：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒病癥出現(xiàn)較早且程度重。3全身病癥：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。4可有類似腹痛史。5女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。體格檢查：1全身情況；2部分檢查：1麥氏點或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消逝。結(jié)腸充氣實驗、腰大肌實驗、閉孔實驗?zāi)軌蜿栃浴２∽冊缙诤粑弁凑?、提跟震動實驗、皮膚敏感實驗對診斷有協(xié)助 。2直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。3必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。輔助檢查1實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。2必要時B超檢查了解右

38、下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。診斷根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，普通即可確診。鑒別診斷1胃十二指腸潰瘍穿孔。2右側(cè)輸尿管結(jié)石。3婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂改動或破裂，急性輸卵管炎等。4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。5其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。治療原那么1非手術(shù)治療：1順應(yīng)證：1急性闌尾炎病程超越72小時，已構(gòu)成闌尾炎性包塊；2少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；3非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休憩和抗感染，察看1224小時病情有開展趨勢者思索手術(shù)。2手術(shù)治療：1順應(yīng)證：1化膿

39、性或壞疽性闌尾炎；2闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；3復(fù)發(fā)性闌尾炎；4多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；5部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎。2手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。療效規(guī)范1治愈：1手術(shù)切除闌尾，病癥體征消逝，切口愈合，無并發(fā)癥。2非手術(shù)治療后，病癥體征消逝。2好轉(zhuǎn)：1闌尾未能切除，病癥減輕，有待再手術(shù)治療。2非手術(shù)治療后，病癥體征減輕。3闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯減少或經(jīng)手術(shù)引流后病癥、體征改善。3未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。急性出血壞死性腸炎病史采集1常發(fā)

40、病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。2發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開場，陣發(fā)絞痛或繼續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。3發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。體格檢查1中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達41，出現(xiàn)嚴重毒血癥和休克表現(xiàn)。2腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進表現(xiàn)，有時觸到伴有壓痛的包塊。輔助檢查1實驗室檢查：血常規(guī)白細胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培育部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。2X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)那么等改動。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。診斷主要依托臨床病癥和體征。小兒忽然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等

41、毒血癥病癥或早期中毒性休克者，均應(yīng)思索本病的能夠。根據(jù)臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。鑒別診斷;腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜。治療原那么1非手術(shù)治療：1治療原那么：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負擔、改善中毒病癥和加強身體抵抗力。2治療方法：1禁食，胃腸減壓；2輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量反復(fù)輸血，長時間禁食者適當予全靜脈營養(yǎng)(PTN)；3搶救中毒性休克；4廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細菌生長；5其它：中醫(yī)療法、對癥處置等。2手術(shù)治療：1順應(yīng)證：1有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；2不能控制的腸道大出血；

42、3有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；4經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒病癥進一步加重，部分體征無好轉(zhuǎn)。2手術(shù)方式：10.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封鎖；2一期腸切除吻合術(shù)；3腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)。結(jié)直腸癌病史采集1排便習(xí)慣改動和大便帶血；2腹痛和腹部不適；3腹部腫塊；4急、慢性腸梗阻病癥；5貧血等慢性耗費性表現(xiàn)；6急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；7必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史；8有無結(jié)腸癌家族史。體格檢查1全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：留意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形狀、大小、質(zhì)

43、地、光滑度及活動度；2直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指套有無染上血跡。輔助檢查1大便常規(guī)加隱血實驗；2CEA測定；3鋇灌腸檢查；4纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查；5B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；6CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；7必要時ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；8普外手術(shù)前常規(guī)檢查。診斷:根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，普通可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。鑒別診斷:應(yīng)與以下疾病鑒別診斷：1慢性結(jié)腸炎、克隆病等；2慢性痢疾；3闌尾周圍膿腫；4腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是

44、1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的根底上補充后構(gòu)成的。5DukesA期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期：1A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；2A1期：穿透粘膜肌層達粘膜下層；3A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。6DukesB期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或進犯漿膜外臨近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7DukesC期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個亞期：1C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；2C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。8DukesD期：癌腫已有遠處轉(zhuǎn)移者。治療原那么1手術(shù)順應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌獨一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)

45、打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤；2術(shù)前預(yù)備，普通預(yù)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)情況；腸道預(yù)備、術(shù)前3天開場少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開場口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術(shù)前1天中午開場口服瀉劑番瀉葉或篦麻油，術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；3手術(shù)方式：1根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠端2.5cm以

46、上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的間隔 以及部分情況，可選用以腹前切除術(shù)Dixon術(shù)，經(jīng)腹會陰結(jié)合切除術(shù)Miles術(shù)經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)Parks術(shù)或全盆腔臟器切除術(shù)。2姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不能夠根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻病癥。3急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人普通情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺，13個月后

47、行二期切除術(shù)。4輔助治療：輔助化療，適宜于DukesB、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證明切緣有腫瘤殘留者。時間：2021-12-30 主持人：王新生地點：普外二科醫(yī)師辦公室參與人員：培訓(xùn)內(nèi)容：肛門疾病治療規(guī)范和指南痔病史采集1便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內(nèi)痔早期常見的病癥。輕者多為大便外表帶血，繼而滴血，重者為放射狀出血。便血常自行停頓，這對診斷有重要意義。2痔核脫垂：常是晚期病癥，多先有便血，

48、后有脫垂。輕者只在排便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴重者稍加腹壓即脫出肛門外。3疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時那么有不同程度的疼痛。4瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。體格檢查1肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實情況。特別是診斷環(huán)狀痔時更有意義。2直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內(nèi)痔無血栓構(gòu)成或纖維化時不易捫

49、出。3肛門鏡檢查：先察看直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再察看齒線上有無痔，假設(shè)有，那么可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)留意其數(shù)目、大小及部位。輔助檢查手術(shù)前常規(guī)檢查。全身檢查。診斷:根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為以下三類：1內(nèi)痔：位于齒線上方，外表由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢構(gòu)成。常見于左側(cè)正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無明顯自覺病癥，僅于排便時出現(xiàn)帶血、滴血或噴血景象，出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴展，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排

50、便時痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必需用手托入，或臥床休憩后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立刻脫出。痔開展到后三期多成混合痔。2外痔：位于齒線下方，外表由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢構(gòu)成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔皮垂、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。3混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所構(gòu)成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。鑒別診斷1直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要緣由是未進展直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定

51、要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。2直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉假設(shè)脫出肛門外，有時會誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，本質(zhì)性，有蒂，活動性大。3肛管直腸脫垂：有時誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，外表平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛。治療原那么:痔的治療重在減輕或消除其主要病癥，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的病癥較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的規(guī)范。無病癥的痔不需治療，只需留意飲食，堅持大便通暢，堅持會陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只需并發(fā)出血、脫垂、血栓構(gòu)成和嵌頓等才需求治療。內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進痔靜脈閉

52、塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而到達止血及防止脫垂的目的。當保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時才思索手術(shù)。痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。保守療法：內(nèi)服藥；栓劑；熏洗劑；外用藥；擴肛療法。手術(shù)療法：枯痔法：順應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。忌諱證：各種急性疾病嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；注射法：順應(yīng)證：無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可

53、注射。對年老體弱、嚴重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可思索用注射治療。忌諱證：對任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔如栓塞、感染或潰爛等都不宜用注射治療；結(jié)扎法：順應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。忌諱證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔如栓塞、感染或潰爛等、腹瀉、痢疾、出血者；套扎法：順應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。忌諱證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔如栓塞、感染或潰爛等、腹瀉、痢疾、出血者；切除法：順應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混和痔。忌諱證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；冷

54、凍法；激光切除法。肛裂病史采集疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的主要病癥。排便時，糞塊刺激潰瘍創(chuàng)面的神經(jīng)未梢，立刻感到肛門灼痛，但排便后數(shù)分鐘疼痛緩解。以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，可繼續(xù)半小時到數(shù)小時，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛才緩解。上述景象在臨床上稱肛裂疼痛周期。便秘：因肛門疼痛不愿排便，久而引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此構(gòu)成惡性循環(huán)。便血：排便時常在糞便外表或便紙上見有少量新穎血跡或便后滴鮮血。大出血少見。肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。體格檢查全身檢查；部分檢查：急性肛裂發(fā)病時期較短，色紅、底淺，裂口新穎、整齊，無瘢痕構(gòu)成。慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深、不整

55、齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有前哨痔，普通稱為肛裂三聯(lián)征，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。輔助檢查：手術(shù)前常規(guī)檢查。診斷：根據(jù)排便疼痛史，有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期，既不難診斷。部分檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三聯(lián)征，那么診斷明確。假設(shè)側(cè)方有肛裂，或有多個裂口，應(yīng)思索能夠是腸道炎性疾病如克隆病、結(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎等、腫瘤或性病的早期表現(xiàn)，特別是克隆病更有此特點，必要時可做活組織檢查。治療原那么是：軟化大便、堅持大便通暢、制止疼痛、解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。詳細措施如下。堅持大便通暢：口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟，光滑，添加多纖維食物和培育良好的大便習(xí)慣，逐漸糾正便秘。部分坐浴：

56、排糞前后用高錳酸鉀溫水坐浴，堅持部分清潔，同時起到促進部分血液循環(huán)和松弛內(nèi)括約肌的作用。肛管擴張：適用于不并發(fā)肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管擴張后，可解除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立刻止痛。擴肛后，肛裂創(chuàng)面擴展并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁。手術(shù)療法：對經(jīng)久不愈、非手術(shù)治療無效的肛裂可采用以下的手術(shù)治療。肛裂切除術(shù)切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳頭，并垂直切斷部分內(nèi)括約肌，使之構(gòu)成一新穎創(chuàng)面而自愈。內(nèi)括約肌切斷術(shù)內(nèi)括約肌痙攣和收縮是呵斥肛裂疼痛的主要緣由，故可用內(nèi)括約肌斷術(shù)治療肛裂。內(nèi)括約肌切斷術(shù)的常用方法。后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)：側(cè)位

57、開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)；側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)。肛瘺病史采集1多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫病史。2肛旁反復(fù)流膿、出血。3部分常有瘙癢。體格檢查1肛門周圍見1個或多個瘺口，擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出，?？蓲屑耙粭l索狀物進入肛管內(nèi)。2直腸指檢大多數(shù)于肛管或直腸下方可觸及內(nèi)口，用探針自外口探入，手指可有覺得，此為完全性肛瘺。輔助檢查1線檢查，胸部透視或照片，以排除有無肺結(jié)核，如有肺結(jié)核應(yīng)檢查部分能否為結(jié)核性肛瘺，瘺管造影有助于診斷。2直腸鏡檢查，留意有無內(nèi)口和內(nèi)口距肛緣間隔 。診斷與鑒別診斷：根據(jù)上述病史，體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。治療原那么1如肛瘺外口有炎癥，可用高錳酸鉀坐浴，每

58、晚和便后各一次，待炎癥消逝后手術(shù)治療。2手術(shù)治療：應(yīng)找到瘺道內(nèi)口，切除或切開全部瘺管，才干根治。1瘺管切開術(shù)：適用于瘺管在提肛肌和肛管直腸環(huán)下方和經(jīng)過環(huán)下1/3的瘺管。2掛線療法：適用于瘺管在肛管直腸環(huán)上方或經(jīng)過環(huán)上2/3的肛瘺3肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，全部切除瘺管。3結(jié)核性肛瘺：先治愈肺結(jié)核后，再行肛瘺的治療，否那么手術(shù)后易復(fù)發(fā)。肛管直腸周圍膿腫病史采集1肛門周圍疼痛、發(fā)脹，排便或行走后加重。2嚴重者發(fā)熱，白細胞升高等全身病癥。體格檢查：肛門周圍疼痛處發(fā)紅、腫脹、壓痛、發(fā)熱，數(shù)天后部分變軟，可抽出膿液。肛門指檢可觸及痛性腫塊。輔助檢查：實驗室檢查：血白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多。診斷

59、與鑒別診斷：根據(jù)病史、體檢和部分抽出膿液，可作出診斷和鑒別診斷。治療原那么1非手術(shù)療法：有全身病癥者，應(yīng)口服或注射抗生素。2手術(shù)治療：膿腫構(gòu)成者應(yīng)早期行切開引流術(shù)。療效規(guī)范1治愈：病癥消逝，創(chuàng)口完全愈合。2好轉(zhuǎn)：病癥根本消逝，創(chuàng)口未完全愈合或構(gòu)成肛瘺。肛管癌病史采集1繼續(xù)性疼痛，便后加重。2少量便血，逐漸加重。3大便習(xí)慣改動，次數(shù)增多，有排糞不凈感。體格檢查1全身檢查。2直腸指檢：可捫到腫塊，早期呈疣狀、可活動，假設(shè)構(gòu)成潰瘍，那么有壓痛。輔助檢查1手術(shù)前各項常規(guī)檢查。2病理組織檢查。診斷：根據(jù)臨床病癥及部分檢查所見，最后據(jù)病理組織檢查可確診。肛管癌分期：T1：腫瘤直徑2cm；T2：腫瘤直徑24

60、cm；T3：腫瘤直徑4cm，可活動，未侵及陰道，小于肛門周徑2/3；T4a：腫瘤侵及陰道或大于肛門周徑2/3；T4b：腫瘤侵及皮膚、直腸、陰道粘膜或固定。鑒別診斷1直腸癌：可進犯到肛管，確診靠病理檢查。2肛門竇道：感染性肛門竇道有時似肛管癌，但肛門竇道多在肛管前、后正中處，并與齒線相連，肛管粘膜完好?；顧z可證明診斷。3惡性黑色素瘤：外觀似血栓性內(nèi)痔，但觸診為硬性結(jié)節(jié)，偶有壓痛?；顧z可證明診斷。治療原那么：按腫瘤部位、括約肌有無進犯及腹股溝淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移而定治療方法。1部分切除：僅少數(shù)肛管鱗癌適用于部分切除療法，如腫瘤小、表淺、可以活動、活檢證明腫瘤細胞分化良好。2腹會陰結(jié)合切除加永久性人工肛門