心血管常見病藥物治療

1、關(guān)于心血管常見病的藥物治療第一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 高血壓病新華網(wǎng)華盛頓2004年8月24日電：美國人口普查局23日公布的一項統(tǒng)計結(jié)果顯示，美國每3個成年人中就有1人患高血壓。香港：2003-2004年一項調(diào)查，香港約每3名男性有一名患高血壓，每4名女性有一名是高血壓。 大陸：1979年普查高血壓發(fā)病率為3-9%(歐美多數(shù)國家1020)。1982年人口普查，我國高血壓患者約5000萬人，有明顯北高南低的地區(qū)差別；第6次人口普查(2010)，27%高血壓高血壓患者早期未必自行察覺，但若不及早診治，可致心臟病、中風(fēng)和腎衰竭等。第二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6

2、月高血壓病是以體循環(huán)血壓升高為原發(fā)性重要臨床表現(xiàn)的常見病高血壓：收縮壓(SBP) 140mmHg 舒張壓(DBP)90mmHg 1mmHg = 0.133kPa , 1 kPa = 7.6 mmHg原發(fā)性高血壓: 絕大多數(shù)(95%)，病因不明繼發(fā)性高血壓: 約5，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)高血壓的基本知識第三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓隨年齡變化及兒童高血壓3-5y：血壓多次超過116/76mmHg6-9y：血壓超過122/78mmHg10-12y：血壓超過126/82 mmHg13-15y：血壓超過136/86 mmHg不論男女，血壓都會隨增齡而升高。如新生兒SBP僅為4

3、0左右，滿月時可達80，12y約為100，17y已可達120，至60y SBP平均約為140mmHg。血壓標(biāo)準(zhǔn)隨增齡而增大，60y后每10y提高5。80y： 140-155/90-95mmHg是可以接受的，最高不超過160/100mmHg。第四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病例討論1-1患者，男，68y，頭痛、頭暈、眼花、耳鳴10y，PE: BP180/102，無明顯心、腦、腎、眼底等器官的器質(zhì)性損害?；颊邿o煙酒嗜好，飲食清淡，無特殊病史和家族史討論：(1)請作出臨床診斷(病名，分級，臨床類型，危險程度)(2)其病因是什么？(3)請說出藥物應(yīng)用原則，并列舉多種候選治療藥物第五張，P

4、PT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、臨床表現(xiàn)體檢測得高血壓頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力早期可無癥狀，癥狀與血壓水平不一致可有主動脈瓣第二音高亢和左心室肥厚眼底血管改變是高血壓病變程度指征1級：視網(wǎng)膜動脈變細2級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、交叉壓迫3級：眼底出血、絮狀滲出4級：伴有視神經(jīng)乳頭水腫第六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月表1 血壓水平的定義和分類 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg理想血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 1級高血壓 140159 9099 2級高血壓 160179 100109 3級高血壓 180 110單純收縮期高血壓 1

5、40 130，出現(xiàn)臨床期表現(xiàn)，眼底變化34級，可出現(xiàn)腦卒中、急性腎衰、心衰高血壓危象：短期內(nèi)血壓升至260/120以上，癥狀明顯，為交感功能亢進所致高血壓腦?。貉獕和蝗簧咭鹉X水腫，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變、抽搐、昏迷第八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危險分層危險因素：吸煙、高血脂、糖尿病、老年、心血管病家族史低度危險：輕度高血壓，不伴危險因素中度危險：輕、中度高血壓，伴02個危險因素，改善生活方式并給予藥物治療高度危險：輕、中度高血壓，伴3個以上危險因素，必須藥物治療極高度危險：重度高血壓，或伴靶器官損害，必須盡快強化治療第九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月202

6、2/7/3010高血壓的晝夜節(jié)律正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化血壓水平6101418第十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/3011勺型高血壓約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般從晨起收縮壓迅速升高2050 mmHg，舒張壓升高1015 mmHg，在910時達峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷(次日晨23時最低)，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%20%，稱為勺型高血壓或有些患者血壓在上、下午1416時各出現(xiàn)次高峰，即“雙峰一谷”第十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/3012非勺型高血壓少部分患者(約10%)由于血壓

7、晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全，血壓于夜間降低小于10%，甚至高于日間血壓20%，血壓曲線呈非勺型曲線，稱為非勺型高血壓第十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/3013老年高血壓特點老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰清晨血壓過高(晨峰)、纖溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒中等心血管事件的發(fā)生夜間血壓過低(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間第十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于202

8、2年6月二、病因原發(fā)性高血壓病因不明，可能與下列因素有關(guān)遺傳因素，約95高血壓病患者有家族史，已發(fā)現(xiàn)高血壓病患者家族成員常伴有血管緊張素基因的變異鈉鹽攝取過多吸煙精神因素：緊張、焦慮、恐懼、抑郁等年齡因素，隨年齡增長高血壓發(fā)病率升高第十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性高血壓常見原因腎臟疾病：腎動脈、腎實質(zhì)病變、腫瘤內(nèi)分泌疾?。浩べ|(zhì)激素、醛固酮神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X腫瘤、顱內(nèi)壓藥源性：長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、甲狀腺素其他：某些- 羥化酶缺陷、高鈣血癥、擴血管活性物質(zhì)缺乏第十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病機制高血壓病是多因素綜合作用的結(jié)果，病機復(fù)雜，神經(jīng)中樞功能失調(diào)，內(nèi)

9、分泌、腎、體液調(diào)節(jié)紊亂，多基因遺傳缺陷均可參與發(fā)病年齡：正常血壓隨年齡升高，判斷標(biāo)準(zhǔn)不同(0 20歲, 收縮壓80 120mmHg)遺傳和環(huán)境：父母遺傳，農(nóng)村城市(但發(fā)現(xiàn)和控制反過來)，環(huán)境影響遺傳易感性膳食：高鈉、低鉀、低鈣、高脂、酒精體重指數(shù)（BMI）= 體重/身高2 24第十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、高血壓的治療原則（一）一般治療原則限制鈉鹽攝入：食鹽量 50%)二、長期用藥、持之以恒三、聯(lián)合用藥、階梯治療（由少到多）四、根據(jù)病情、藥物特點及合并癥選藥五、劑量個體化：根據(jù)“最好療效最少不良反應(yīng)”的原則，選擇最佳劑量第十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月選藥

10、原則強調(diào)個體化原則，根據(jù)以下5個條件考慮年齡、種族：一般-B對年輕患者適宜，利尿劑對老年患者療效較好注意維持心、腦、腎的血流灌注注意患者有無冠心病因素有無其他內(nèi)科疾患注意降壓藥應(yīng)對患者的智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無明顯影響第二十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓的用藥原則堅持長期用藥從利尿劑或-B開始從小劑量開始，逐漸加大劑量如對藥物耐受較差，及時更換藥物單藥不理想，按階梯原則逐步增添其他藥物盡量用日服一次的長效、緩釋制劑根據(jù)不同并發(fā)癥者選用合適的治療藥物第二十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓并發(fā)其他病癥時的選藥第二十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于202

11、2年6月2022/7/3023補充：老年人如何選用降壓藥？(1)早發(fā)現(xiàn)、早治療首先非藥物治療，繼而藥物控制降壓藥初始用量宜小(2)并用兩種或兩種以上藥品利尿劑對單純收縮期高血壓療效顯著，可降低心、腦血管病的死亡率ACEI和CCB，不僅降壓，且可對抗動脈壁肌層增厚和內(nèi)皮增生，有助修復(fù)心、腦、腎損害第二十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/3024(3)并發(fā)癥選藥SBP較高或伴浮腫者，應(yīng)選噻嗪類或吲達帕胺DBP較高或心率偏快者，應(yīng)選-BSBP和DBP均較高或脈壓較大者，應(yīng)選CCB伴心肌肥厚、心衰、高血壓腎病者應(yīng)選ACEI伴糖尿病、高脂血癥，應(yīng)選-B，此類藥不會引起血脂增高，且

12、控制老年性前列腺肥大(4)不宜服用：強利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻斷劑、甲基多巴、可樂定、利血平(5)降壓時注意：血糖、血脂的改變，更重要是保護心、腦、肝、腎、眼第二十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病例討論1-2本例醫(yī)生處方： 苯那普利10mg 1次/d，氫氯噻嗪25mg 1次/d討論：（1）比較自己所選處方與實際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點（2）該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜與何種利尿藥合用？為什么？第二十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月比較自己所選處方與實際用藥之間的差別，分析各自的優(yōu)缺點對于老年人高血壓，首選中效利尿藥，如為輕度高血壓

13、，?？善鹦?。但本例為中度高血壓，常需再增加一種藥物，可從-B、CCB、-B、ACEIs中擇一與之配伍長期使用噻嗪類利尿劑可致低鉀、高尿酸血癥、高脂和高糖，老年人對此更為敏感， -B可致血脂和血糖異常，或?qū)π难墚惓Ｒ种疲夏耆诵枭饔玫诙鶑?，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CCB也可致便秘、對心血管的異常抑制，或誘發(fā)心動過速，一般不首選-B的副作用更多，尤其是最常發(fā)生的體位性低血壓，對老人不是首選噻嗪類利尿劑與ACEIs聯(lián)用時，后者對心臟無明顯抑制，也無體位性低血壓問題，對代謝也無明顯影響，還具保鉀降尿酸作用，故較合適苯那普利為一 ACEIs, 本例醫(yī)生選苯那普利與氫氯噻嗪配伍，是一種

14、較合理的組合 第二十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月該治療方案最可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？如何避免？苯那普利可致低血壓，特別是因長期應(yīng)用利尿劑，或飲食中鹽的限制、透析、腹瀉或嘔吐，造成脫水丟鹽的那些病人更易出現(xiàn)。因此在開始使用苯那普利前應(yīng)先嬌正脫水、丟鹽現(xiàn)象。本例所用苯那普利起始量建議5 mg/d為宜，如有可能，用苯那普利前，氫氯噻嗪先停用2-3d，必要時再重新應(yīng)用氫氮噻嗪用來治療高血壓比治療水腫劑量要低，其劑量應(yīng)調(diào)整至最小有效量，對老年人更應(yīng)如此。一般來講，對于老年人而言，起始劑量12.5 mg/d是適宜的 第二十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月苯那普利不宜與何種利尿

15、藥合用？為什么？由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清鉀的濃度可上升，因此對鉀鹽及留鉀利尿藥應(yīng)用要慎重，血清鉀濃度超過5.5mol/L時，苯那普利應(yīng)停用 第二十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/3030五、抗高血壓藥的用藥時間循證醫(yī)學(xué)研究證實:峰前給藥降壓效果最好!日服1次：有效、平穩(wěn)控制血壓。長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時左右為最佳服用時間日服2次：以晨7時和下午36時為好一般勺型高血壓者應(yīng)用抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用，以免血壓過低(尤其DBP決定著組織灌注水平)，血流和血氧灌注不足，導(dǎo)致發(fā)生缺血性腦卒中第三十張，

16、PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/3031對非勺型血壓者，卻應(yīng)于晚間睡前服藥可選用的藥品大多為具有長效的抗高血壓藥，如培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地爾硫卓緩釋劑、洛沙坦、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與血壓的高峰基本同步或相遇，達到理想的降壓效果晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降低血壓，且可扭轉(zhuǎn)非勺型高血壓第三十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/3032第三十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六、高血壓急癥的藥物治療迅速控制血壓，并對靶器官損害進行處理硝普鈉：1025g/min 靜滴，每51

17、5min可酌情逐漸加量，使血壓得到有效控制硝酸甘油： 510g/min 靜滴，以后可酌情逐漸加量，使血壓得到有效控制，特別適合伴急性左心衰、急性心肌缺血者硝苯地平片： 1020mg 嚼碎后舌下含服或口服，注意血壓波動第三十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月七、高血壓病人治療后隨診第三十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月思考題1高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何？2高血壓如何分類？原發(fā)性高血壓臨床分幾期3高血壓的治療目的是什么？階梯治療的涵義如何？4高血壓的治療原則、用藥原則和選藥原則有哪些？5. 老年人高血壓應(yīng)如何選藥？6. 抗高血壓藥的用藥時間有何規(guī)律？第三十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)

18、作于2022年6月第二節(jié) 冠心病和心絞痛一、病因動脈粥樣硬化病因不明，可能與下列因素有關(guān)血脂異常：TG、TC、LDL、VLDL、載脂蛋白B，HDL-C、載脂蛋白A-1高血壓：對血管透壁壓，內(nèi)皮損傷，中膜致密化，內(nèi)膜中LDL滯留年齡：老年人血管功能遺傳：脂質(zhì)代謝障礙其他：糖尿病、甲低、腎病綜合征、肥胖、病毒感染第三十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、發(fā)病機制(一)動脈硬化血脂異常和內(nèi)皮細胞通透性增高為始動因素低密度脂蛋白進入內(nèi)膜發(fā)生氧化修飾，并被單核細胞攝取單核細胞發(fā)生變性、壞死、崩解局部出現(xiàn)脂質(zhì)化和脂質(zhì)分解產(chǎn)物與局部載脂蛋白形成粥樣斑塊和誘發(fā)炎癥第三十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作

19、于2022年6月（二）心絞痛冠脈供血、供氧 15mmHg心臟后負荷：心肌肥厚、纖維化神經(jīng)-體液代償失調(diào)交感興奮：心肌耗氧量RAS系統(tǒng)激活：后負荷、水鈉潴留其他體液因子：心鈉素、血管加壓素心肌舒張功能不全：心室肌順應(yīng)性、充盈障礙、回心血量第四十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月收縮性心力衰竭心肌收縮無力 心肌肥厚 心室腔擴大第五十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月典型病例宋某，男，58歲，因氣促加重，水腫明顯入院。入院前2年，在上一層樓后發(fā)作過一次呼吸困難，并有踝部水腫，以后癥狀逐步加重，入院3周后，有一次陣發(fā)性夜間呼吸困難，之后只能端坐呼吸?？人杂刑担橹囟人[有胃潰瘍病史4

20、年，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2年，高血壓病史6年，藥物療效欠佳，有糖尿病家族史目前用藥：氫氯噻嗪50mg/d，普萘洛爾80mg3/d，布洛芬600mg4/d，雷尼替丁150mg HS，無藥物過敏史，未控制飲食第五十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月檢查結(jié)果身高1.67m，體重78kg，體溫正常，P=100/min，R=26/min，BP=160/100mmHg氣促、發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大、肝頸征陽性，心尖位置向左下移位，可聞舒張期奔馬律，雙肺可聞干濕啰音，四肢及骶部可見明顯凹陷性水腫胸片提示雙側(cè)胸膜滲出，心臟明顯擴大超聲心動圖檢查：LVEF=30-40%第五十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于202

21、2年6月討論題該病例屬于何種心功能不全？屬于哪一級？他的心衰存在哪些易患因素？對他的治療目標(biāo)是什么？有何觀察指標(biāo)？在藥物選擇上，首先使用何類藥物？有何使用原則？對于本病例，該類藥物中以哪些藥物為好？如果單用該類藥物效果不佳，可考慮聯(lián)合哪些藥物治療？各有何優(yōu)缺點？如果發(fā)生急性左心衰竭，該如何選擇藥物？第五十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征左心衰竭：呼吸困難（活動后發(fā)作，氣促，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間發(fā)作）、肺水腫、粉紅色泡沫痰、心臟擴大、肺部濕羅音、心動過速、心尖區(qū)舒張早期奔馬律右心衰竭：上行性水腫、頸靜脈怒張、肝頸征、右心擴大、三尖瓣區(qū)反流性雜音全心衰竭：常

22、由左心衰發(fā)展而來，同時出現(xiàn)大、小循環(huán)淤血，但呼吸困難可稍減輕第五十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）NYHA心功能分級I級：有心臟病，僅劇烈活動時出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)I級：一般活動時可有呼吸困難、心悸等癥狀，重體力活動癥狀加重III級：明顯水腫，一般活動時癥狀明顯IV級：休息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯癥狀近年提出分階段：A階段-有高危因素，無結(jié)構(gòu)改變；B階段-結(jié)構(gòu)已改變，但無心衰；C階段-結(jié)構(gòu)改變+心衰；D階段-嚴(yán)重結(jié)構(gòu)改變+難控制的心衰(機械循環(huán)/心臟移植)第五十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）心功能失調(diào)性質(zhì)分類心衰可因收縮性或舒張性心功能失調(diào)引起，兩者的治療方法是不一樣的唯

23、一能準(zhǔn)確區(qū)分收縮性或舒張性心功能失調(diào)的指標(biāo)為左室射血分數(shù)（LVEF），二維超聲心動圖配合多普勒超聲心動圖是測量EF的常用方法收縮性心功能障礙時LVEF40%舒張性心功能障礙時LVEF基本正常第五十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月他的心衰存在哪些易患因素？年齡和血壓：58歲，高血壓病史藥物因素：長期用普萘洛爾非選擇性，抑制心臟。具有類似作用的還有：維拉帕米、多種抗心律失常藥、蒽環(huán)類抗腫瘤藥(阿霉素等)布洛芬：NSAIDs可介導(dǎo)鈉潴留和血容量增高。具有類似作用的還有：胍乙啶、甲基多巴、肼屈嗪、二氮嗪、糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草等第五十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療原

24、則（一）一般治療原則限水鈉攝入：食鹽量 15g / d勞逸結(jié)合：休息、好轉(zhuǎn)后適度運動心理調(diào)適：樂觀、配合醫(yī)生治療飲食：少食多餐、高蛋白、高維生素，戒煙酒第五十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）藥物治療原則針對不同病情，分別選用下列治療增強心肌收縮力：強心苷減低前負荷：舒張靜脈、排鈉利尿減低后負荷：舒張阻力血管注意事項利尿藥可引起血脂、血糖、尿酸增高晚期病人不宜用鈣拮抗藥低血壓時不宜用擴血管藥注意強心苷的毒性反應(yīng)第五十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CHF治療目標(biāo)不能以治愈作為藥物治療目標(biāo)傳統(tǒng)目標(biāo)：限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化(水腫、心率、血壓、心臟體積、頸靜脈充

25、盈度、射血分數(shù)等是否改善)現(xiàn)代目標(biāo)：除上述目標(biāo)外，還應(yīng)能防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量、降低患者死亡率和改善預(yù)后(日?；顒幽褪芰Α?fù)發(fā)率、副作用、生存時間)第六十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(三) CHF 藥物治療的基本原則 盡管90年代起已廣泛應(yīng)用利尿劑、洋地黃、ACEI三聯(lián)療法，但 CHF 病人的死亡率仍很高，隨人口老齡化，其發(fā)病率逐年增高1999年美國 ACTIONHF組織150名專家根據(jù)大型臨床試驗結(jié)果與最新研究成果制訂了一個內(nèi)容新穎而詳盡的建議即前三種藥加阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而治療的重點是阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌的種種“代償”機制第六十一張，PPT共七十八頁，

26、創(chuàng)作于2022年6月 1. 一般原則(1) 心衰合并無癥狀性心律失常者：不主張常規(guī)用抗心律失常藥，因其弊多利少/有害無益(2)瓣膜性心臟病合并心衰者：應(yīng)認真評估手術(shù)治療的可能性，而不應(yīng)無休止地藥物治療(3) 避免并用NSAIDs：削弱抗心衰藥物的療效(4)嚴(yán)格掌握靜脈輸液指征：能量合劑、白蛋白制劑一般不宜用于心衰病人第六十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.利尿劑使用原則 （1）有充血癥狀者均應(yīng)予以利尿劑，但必須與ACEI與（或）-阻滯劑合用 （2）利尿劑使用既要達到緩解瘀血癥狀又要消除體征，應(yīng)注意勿導(dǎo)致低血壓、氯質(zhì)血癥與電解質(zhì)紊亂 （3）測量體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)（每日

27、體重應(yīng)減輕0.5-1.0） （4）體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加-B治療的風(fēng)險性（利尿劑不足）；而血容量不足（利尿劑過量）則可加劇ACEI等血管擴張藥的低血壓反應(yīng) （5）利尿劑抵抗的對策有：靜脈用藥；聯(lián)合用藥；短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；停用NSAIDs第六十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月對于本病例，利尿藥物中以哪些藥物為好？已用較大劑量氫氯噻嗪，效不佳，且有糖尿病家族史，需用更強效、不影響血糖的利尿藥物，例如呋塞米呋塞米口服吸收不穩(wěn)定、不完全，首選靜注，首劑20mg/d，如效果不佳，可根據(jù)病情增至28倍全日用量可在早晨一次給完，也可考慮早上給2/3量，下午給1/3量要注意

28、防止低血鉀的發(fā)生，可預(yù)防性補鉀注意同時使用其他藥物治療第六十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.ACEI使用原則左室收縮功能不全病人不論有無癥狀，ACEI治療均能獲益應(yīng)使病人知曉開始用藥時可有副作用，但隨后長期應(yīng)用仍可能耐受部分病人癥狀緩解不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展，從而延長壽命ACEI不是救命藥，它的適應(yīng)證是慢性心衰的長期治療可見本病例適合選用！第六十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月為達延壽之目的，應(yīng)用大型臨床試驗中證實能提高生存率的劑量(卡托普利50 mg，tid；依那普利20 mgd），對SBP3 mg/dl、血鉀5.5 mmol/L者，使用ACEI應(yīng)十分謹慎用

29、法：開始劑量要小，增量要慢，臨床觀察要嚴(yán)，用藥1-2w后復(fù)查血鉀、腎功能。血鈉70y)或腎功不全者要減量，但少數(shù)房顫者可能需0.375-0.50 mg/d才能滿意控制心室率第六十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治療中的地位 適用于不能耐受ACEI或伴腎功能不全的心衰患者 兩藥應(yīng)聯(lián)合使用，單一用藥無效第六十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 6. ARB與醛固醇拮抗劑的應(yīng)用目前尚無確實證據(jù)表明ARB優(yōu)于ACEI，故使用ACEI能耐受且有效者，不需換用ARB ACEI用后出現(xiàn)不能耐受性咳嗽或血管神經(jīng)性水腫者應(yīng)換用ARB 螺內(nèi)酯(安體舒通)可降低級心

30、功能患者死亡率，且無嚴(yán)重腎功不全的心衰病人耐受良好(25mg/d)，故推薦使用第六十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 7.-阻滯劑治療心力衰竭(1)所有病情穩(wěn)定的級心功不全者如無禁忌癥均應(yīng)給予-B，并推薦與利尿劑、ACEI合用(2)應(yīng)使病人了解：開始用時可有副作用，但大部分病人（約90）可耐受長期用藥要治療23個月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展(3)切勿在病情不穩(wěn)定期給藥，急性左心衰時嚴(yán)禁使用(4)應(yīng)從很小量開始，很緩慢加量，很嚴(yán)密觀察，且治療后很緩慢顯效第七十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(5)注意三種副反應(yīng)：低血壓 體液滯留心衰惡化心動過緩和心臟阻滯無癥狀性低血壓一般不需停藥有