心力衰竭診斷和治療

1、關(guān)于心力衰竭診斷與治療第一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭(心衰)是指心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。它是嚴(yán)重危害人類健康的最常見(jiàn)的一種綜合征。第二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血， 糖尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室 重構(gòu)心室擴(kuò)大心血管病事件鏈第三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2008 AHA心力衰竭

2、預(yù)防共識(shí)心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素年齡：心衰發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加性別：男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)相關(guān)高血壓、左室肥厚：高血壓心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍心肌梗死：心肌梗死心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍糖尿?。禾悄虿⌒乃グl(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍心臟瓣膜疾?。貉簞?dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重將導(dǎo)致心肌功能障礙肥胖：肥胖可以通過(guò)多種途徑誘發(fā)心衰 4Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008 AHA心衰預(yù)防共識(shí))第四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2008 AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)心力衰竭次要臨床危險(xiǎn)因素吸煙：可導(dǎo)致胰島素抵抗、血脂

3、代謝紊亂、內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒性效應(yīng)血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險(xiǎn)增加呈相關(guān)性慢性腎臟疾病：即使是輕度的腎功能不全也與無(wú)癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴(yán)重心衰有關(guān)蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐比值為2mg/mmol) 使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加3倍利鈉肽：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)貧血：貧血是心衰進(jìn)展的標(biāo)志，提示預(yù)后不佳，心率增加：心率每增加10次/分鐘使心衰發(fā)生幾率增加10%-15%靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)5Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65.

4、 (2008AHA心衰預(yù)防共識(shí))第五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)患病率0.9%，推算我國(guó)目前成年人中約 400萬(wàn) 心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearp0.0001Overallp0.0001Vasodilator-Heart Failure Trial II. Francis (1993)第十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月累積存活率Log rank test; p0.0001, Chi = 35.9BNP 和所有原因病死率時(shí)間 (天)

5、160014001200100080060040020001.000.980.960.940.920.900.880.86BNP 4.5Kg次要標(biāo)準(zhǔn) 踝部水腫 夜間咳嗽 肝腫大 胸腔積液 肺活量比最大值降低1/3 心動(dòng)過(guò)速(心率120次/min) 勞力性呼吸困難 第二十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀（2）靜息時(shí)心衰的客觀依據(jù)（3）對(duì)心衰的治療有反應(yīng) *循環(huán)心鈉素（ANP）、腦利鈉肽（BNP）增加第二十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舒張性心力衰竭 某些CHF病人，收縮功能無(wú)異常，而臨床上有

6、疲乏、呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱為舒張性心力衰竭(DHF)。其最常見(jiàn)的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、限制型心肌病(包括淀粉樣變性)等。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化，導(dǎo)致心室順應(yīng)性減退，使左房壓升高，若20mmHg，即可引起肺淤血，而出現(xiàn)心力衰竭。舒張性心力衰竭的診斷見(jiàn)表3。第二十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表3 舒張性心力衰竭的診斷 1、確立充血性心力衰竭的診斷2、確認(rèn)心室收縮功能正常(UCG、核素檢查) LVEF50%3、排除其他病因(嚴(yán)重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的 心肌缺血等)4、有左室舒張末壓增高5、UCG檢查有舒張功

7、能障礙：等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)； 減速時(shí)間延長(zhǎng)；二尖瓣E/A比率下降； 肺靜脈血流頻譜異常，逆向AR增高 第二十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACC/AHA分級(jí)-強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件第二十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHF治療目標(biāo)預(yù)后 減少死亡發(fā)病 減少癥狀和體征 改善生活質(zhì)量 去除水腫和液體潴留 增加運(yùn)動(dòng)能力 減少乏力和呼吸困難 減少再住院 提供臨終關(guān)懷防止 心肌損傷發(fā)生 心肌損傷的進(jìn)展 心肌重構(gòu) 癥狀再發(fā)和液體積聚 住院 第二十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CRT/CRT-D是加醛固酮拮抗劑或ARB否尋找主要的合并癥和誘因非心血管因

8、素貧血肺部疾病腎功能不全甲狀腺疾病糖尿病心血管因素缺血/CADHBP瓣膜異常舒張功能異常房顫室性心律失常心動(dòng)過(guò)緩是QRS120ms地高辛 肼苯噠嗪 硝酸酯 LVAD 心臟移植癥狀和體征持續(xù)存在？考慮ICD不需進(jìn)一步治療否否癥狀性心衰+LVEF利尿劑ACEI(ARB) 滴定至臨床狀況穩(wěn)定-B癥狀和體征持續(xù)存在？是LVEF35% ？是否第二十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療方法1、病因治療 如控制高血壓;瓣膜病不失時(shí)機(jī)的手術(shù)糾治；消除誘因如控制感染、心律失常等。2、一般治療： (1)限制體力活動(dòng)； (2)限制鈉鹽攝入。3、藥物治療第三十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

9、6月 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀） -強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 現(xiàn)代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”（改善長(zhǎng)期預(yù)后） ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛第三十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月收縮型心衰的藥物治療原則 (1)無(wú)癥狀性左室功能不全(EF35%40%)， 均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療，可延緩病情進(jìn)展，防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大，提高存活率。 (2)心功能級(jí)伴輕度癥狀的充血性心衰者，首先用ACEI制劑加小劑量利尿劑; 合并快速型心房顫動(dòng)者，可加用洋地黃制劑，即標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)藥物治療。療效不佳時(shí)可增加利尿劑量或加用硝酸酯類等血管擴(kuò)張劑。 (3)心功

10、能級(jí)伴較嚴(yán)重癥狀者， 先予三聯(lián)強(qiáng)化治療;必要時(shí)加用硝酸酯類和肼屈嗪，特別適用于有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的CHF第三十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 (4)心功能級(jí)伴有嚴(yán)重癥狀者 常需多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)合治療;必要時(shí)靜脈內(nèi)使用多巴酚丁胺等正性肌力藥(按難治性CHF治療)。 第三十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑 適用于有淤血癥狀的CHF，利尿劑長(zhǎng)期使用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)一步激活，故宜與ACEI類藥物并用 心力衰竭治療藥物第三十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輕度心衰: 雙克25mg，bid-tid，或

11、與氨苯喋啶50mg， bid-tid，合并、間歇應(yīng)用。中、重度心衰: 呋塞米20-40mg， qd-bid，口服或靜注,最大400mg/d。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，如螺內(nèi)酯(安體舒通)20-40mg， qd-bid ，口服，并可靜滴氨茶堿0.25-0.5g，以增加腎小球?yàn)V過(guò)率而加強(qiáng)利尿效果。心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。 布美他尼 0.5-1mg qd-bid 最大劑量10mg/d 托拉塞米 10-20mg qd-bid 最大劑量20mg/d第三十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月螺內(nèi)酯為醛固酮（ALD）拮抗劑： ALD有引起低鎂、低鉀；自主

12、神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)活性降低；促進(jìn)膠原生成、改變內(nèi)皮功能、影響血管和心室重塑的作用。 適用于心功能IV級(jí)患者或休息狀態(tài)下仍有癥狀,使用地高辛、利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑仍不能緩解者。第三十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑抵抗對(duì)策：（1）靜注或靜滴呋噻米，如1 5mg/h靜滴；（2）兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；（3）應(yīng)用增加腎血流藥物：如短期應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘2 5ug/Kg。第三十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非甾體類吲哚美辛抑制利尿劑，特別襻利尿劑的利尿作用致氮質(zhì)血癥，應(yīng)避免使用利尿劑不良反應(yīng)： （1）電解質(zhì)紊亂 （2

13、）神經(jīng)內(nèi)分泌激活 （3）低血壓和氮質(zhì)血癥第三十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張劑 減輕心臟前后負(fù)荷，從而減低氧耗量，改善心功能 1）適應(yīng)證 心功能、級(jí)的慢性CHF等 瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等 動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病 2)禁忌證 血容量不足、低血壓、腎衰第三十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3)血管擴(kuò)張劑的選擇 靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血管楔壓，減輕肺淤血，但不增加心輸出量。小動(dòng)脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷，增加心輸出量。平衡性擴(kuò)血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用擴(kuò)血管劑后，可進(jìn)一步激

14、活交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起鈉水潴留等，應(yīng)給予相應(yīng)處理第四十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝普鈉 強(qiáng)力擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。適用于急性左心衰伴重度高血壓;重度CHF二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;慢性CHF急性惡化等。 用法:初始量l0g/min 每5min增加5 l0g/min，直至發(fā)生療效或低血壓等副作用。最大劑量300g/min。最主要副作用是低血壓，停藥l0min后可恢復(fù)。情況緊急時(shí)可輸注多巴胺。連續(xù)應(yīng)用一周以上注意硫氰化物中毒、變性血紅蛋白血癥等。第四十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類制劑 主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，靜注輕度擴(kuò)張外周小動(dòng)脈。

15、 消心痛10-20mg，tid-qid口服。 硝酸甘油5-10mg加入5%葡萄糖液250ml，開(kāi)始5-10g/min靜滴，每5-10min增加5-10g，待癥狀改善或血壓降至90-l00mmHg, 以維持量滴注。尤適用于中度心衰合并急性心梗、高血壓患者第四十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肼屈嗪加硝酸酯 肼屈嗪25-75mg，tid;消心痛10-30mg tid。適用于不能使用ACEI制劑或難治性心衰患者。鈣拮抗劑 具有擴(kuò)張小動(dòng)脈和抗心肌缺血的作用。但第一代制劑硝苯地平可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，維拉帕米等有負(fù)性肌力作用，故不適用于CHF。血管選擇性鈣拮抗劑氨氯地平(絡(luò)活喜)可用于非

16、缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降45%，其臨床療效及副作用尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。第四十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 正性肌力藥 l)洋地黃類 其作用機(jī)制為:抑制心肌細(xì)胞膜鈉一鉀一ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+、K+水平升高，進(jìn)而促進(jìn)Na+一Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高而出現(xiàn)正性肌力作用。降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活性;恢復(fù)壓力感受器對(duì)來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用。 適應(yīng)證 心功能、收縮功能不全;心房顫動(dòng)伴快速心室率的心力衰竭;竇性心律伴有心衰，特別是伴心臟擴(kuò)大與有奔馬律者。 禁忌證 預(yù)激綜合征合并房顫者，洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期，使心室率進(jìn)一步加快而導(dǎo)致心室

17、顫動(dòng);不穩(wěn)定的度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征(無(wú)起搏器保護(hù)者)。 第四十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率和患病率的影響The Digitalis Investigation GroupMonthMortality/HospitalizationDIG-Invest. NEJM 1997; 336:525RRR 28隨機(jī)雙盲，地高辛3397；安慰劑3403，隨訪37月，EF0.45第四十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Placebo (n=3403)Digoxin (n=3397)Months048121620242832364

18、0Placebo, N :Digoxin, N :3.4033.397No. at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio 0.99(95% C : 0.91-1.07)p = 0.80The Digitalis Investigation Group. N Engl J M

19、ed 1997; 336: 525-33 地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率的影響 The Digitalis Investigation Group第四十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清地高辛濃度與患者存活率的關(guān)系0 4 8 12 16 20 24 26 32 36 40 44 48 1.00.90.80.70.60.5 0Proportion AliveLog-rank test p1.2ng/mlmonthsRuclax et al. J Card F 11(2005):87第四十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用法 * 毒毛旋花子甙K或G0.25-0.5m

20、g靜注，5min起效，0.5-1.0h達(dá)高峰; * 毛花甙C(西地蘭)0.2-0.4mg靜注，5-l0min起效，0.5-2h達(dá)高峰。24h總量 1-1.6mg。 * 地高辛維持量給藥法:0.125-0.25mg/d，70歲以上或腎功能不良者0.125mg，qd或qod。緩慢給藥的維持量法:0.25-0.5mg/d，約經(jīng)5個(gè)半衰期(57天)達(dá)穩(wěn)定治療血 濃度。治療終點(diǎn) 房顫伴有心衰者，使心室率控制在60-70次/min，輕度活動(dòng)后不10次;竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度(1.5-2.0ng/ml)。 洋地黃使用過(guò)程中，應(yīng)注意誘發(fā)其中毒的因素;中毒的臨床表現(xiàn);一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)

21、立即停藥，并給予相應(yīng)處理。第四十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng) 不用于無(wú)癥狀的心衰患者（房顫除外） 不主張?jiān)缙趹?yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與阻滯劑合用時(shí) 定期復(fù)查電解質(zhì)第四十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月地高辛劑量和血濃度洋地黃治療劑量和中毒劑量非常接近主張低劑量 0.125mg/d血濃度 0.125mg/d時(shí)血濃度0.8ng/ml和0.25mg/d時(shí)血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動(dòng)力學(xué)和維持心功能效果建議地高辛劑量血濃度為0.5-1

22、.0ng/ml （過(guò)去為1-2ng/ml）第五十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2）非洋地黃甙正性肌力藥 受體激動(dòng)劑 *多巴胺1-3g/kgmin靜滴。選擇性擴(kuò)張腎臟及腸系膜動(dòng)脈且有利尿作用；2-5g/kgmin劑量時(shí)，刺激1腎上腺受體，加強(qiáng)心肌收縮力，5- l0g/kgmin劑量時(shí)，可刺激“-腎上腺受體，使全身血管收縮，增加后負(fù)荷，使心排血量降低，故宜用小劑量。 *多巴酚丁胺 1-2g/kgmin劑，可增至2.5- l0g/kgmin，本品主要刺激1 腎上腺受體，兼有2受體和受體輕度刺激作用?？芍苯赢a(chǎn)生正性肌力作用并反射性擴(kuò)張動(dòng)脈血管，減低心臟后負(fù)荷，使心排血量增加。一般劑量不

23、影響血壓，心率稍加快。本藥連用72小時(shí)以上可因1受體下調(diào)而失效，故應(yīng)間歇給藥。第五十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月磷酸二酯酶抑制劑 可抑制環(huán)苷酸(cAMP)降解而升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，從而發(fā)揮正性肌力和正性松弛作用。適于短期治療嚴(yán)重或難治性心衰。 * 氨力農(nóng)(amrinone)負(fù)荷量0.75mg/kg靜注，繼以5-l0g/kgmin靜滴。 *米力農(nóng)(mnrinone)2.5mg，靜注7.5mg加入5%GS250ml中以0.375-0.75g/kgmin靜滴。 本類藥物可引起惡心、嘔吐、頭暈、房性或室性心律失常，氨力農(nóng)尚可引起血小板減少癥。 * 維司力農(nóng)(Vesnavinon

24、e)60mg/d口服。本藥是一種喹啉酮類衍生物，有很強(qiáng)的正性肌力作用，且不增加心率。與地高辛、ACEI制劑聯(lián)合應(yīng)用治療難治性心衰。第五十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的相關(guān)藥物（ACE 、ARB、ALD拮抗劑) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE)是心衰病人治療的基石1)作用機(jī)制： 抑制RAS； 作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，致擴(kuò)血管的前列腺素增多和抗增生的效果。第五十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中華心血管病學(xué)會(huì)關(guān)于ACEI在HF的應(yīng)用第五十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2) 應(yīng)用要點(diǎn)： 適用于EF26

25、5mol/L(3mg/dl)、高血鉀（5mmol/L）、低血壓（SBP90mmHg）; 劑量：從小劑量開(kāi)始，每隔37天劑量加倍，直至最大耐受劑量。 第五十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用制劑： 卡托普利（開(kāi)博通） 6.25 50mg bidtid依那普利 2.520mg qdbid培哚普利（雅施達(dá)） 24mg qd苯那普利（洛汀新） 2.5 10mg qd福辛普利（蒙諾） 5 40mg qd西拉普利（一平蘇） 1.25 2.5mg qd雷米普利（瑞泰） 1.25 10mg qd賴諾普利 2.540mg qd喹那普利 1040mg bid第五十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作

26、于2022年6月血管緊張素（AT）受體阻滯劑（ARB）可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的Ang和AT1受體結(jié)合。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，無(wú)咳嗽不良反應(yīng)。 ARB在心衰治療中的應(yīng)用： 盡管Val-HeFT研究和CHARM研究證實(shí)ARB治療心衰有效，但不主張取代ACEI ； 可用于不能耐受ACE者； 引起低血壓、高血鉀，使腎功能惡化的不良反應(yīng)同ACEI ； 心衰病人禁用阻滯劑者，可將ACE與ARB合用。 第五十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月制劑 氯沙坦（科素亞） 25 50mg qd纈沙坦（代文） 80mg qd伊貝沙坦（安博維） 37.5150mg qd替米沙坦（美卡素）

27、2080mg qd坎地沙坦（必洛斯） 28mg qd 第五十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于b 阻滯劑在HF的應(yīng)用中國(guó)心力衰竭治療建議 適應(yīng)癥：所有心功能II、III級(jí)、病情穩(wěn)定、EF40%的患者必須應(yīng)用b阻滯劑，除非禁忌或不能耐受 盡早使用，不要等到其它治療無(wú)效時(shí)才用 應(yīng)在ACEI、利尿劑治療的基礎(chǔ)上使用 長(zhǎng)期治療3個(gè)月一致改善心功能 適用于慢性CHF，絕對(duì)不能用于急性HF、難治性HF 即使不改善癥狀，也能減少疾病進(jìn)展 治療早期的不良反應(yīng)并不影響長(zhǎng)期治療第五十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑對(duì)存活的影響 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

28、卡維地洛（US研究） 所有原因病死率 猝死率比索洛爾（CIBIS II） 所有原因病死率 猝死率美托洛爾（MERIT-HF） 所有原因病死率 猝死率HR, 95% CI第六十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)： 1）慢性心衰 NYHA、級(jí)， LVEF40% ，病情穩(wěn)定必須使用，除非有禁忌證； 2）癥狀改善在用藥23個(gè)月后，早期可能反應(yīng)不良，應(yīng)堅(jiān)持用藥； 3）NYHA 級(jí)者，需要在病情穩(wěn)定后（4天內(nèi)未靜脈用藥；無(wú)液體潴留），在專科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用； 4）應(yīng)在ACE、利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，也可與地高辛合用； 5）從小劑量開(kāi)始，每24周劑量加倍，達(dá)最大耐受量維持。 第六十一張

29、，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月禁忌證： （1）支氣管痙攣； （2）心動(dòng)過(guò)緩（50次/min）； （3）二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯（起搏術(shù)后除外）； （4）明顯液體潴留。第六十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月給藥注意事項(xiàng)心功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)其它禁忌癥無(wú)明顯液體潴留的證據(jù)極低劑量開(kāi)始，每24周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b 阻滯劑的耐受性為8090%病情穩(wěn)定的心功能IV級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥 以靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持第六十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療早期必須觀察的內(nèi)容 癥狀和體征 血壓 心率和心律 體重第六十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，

30、創(chuàng)作于2022年6月 阻滯劑的起效時(shí)間0臨床改善臨床惡化123456789101112月第六十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月制 劑美托洛爾 （倍他洛克） 6.2575mg bid 比索洛爾 （康可、博蘇） 1.2510mg qd卡維地洛（達(dá)利全、金絡(luò)）3.12525mg bid美托洛爾（琥珀酸緩釋劑）12.5200mg qd第六十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰常用藥物的劑量第六十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰常用藥物的劑量（續(xù)）第六十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SCD-HeFT: 病死率 Amiodarone I

31、CD Therapy Placebo0.0070.62, 0.960.77ICD Therapy vs. Placebo0.5290.86, 1.301.06Amiodarone vs. PlaceboP-Value97.5% CIHRBardy et al. NEJM 352(2005):225第六十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙心室同步起搏（CRT）QRS增寬者，使心肌收縮再同步化雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能 適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭心功：NYHA ， LVEF 35% QRS時(shí)間：130150ms（LBBB） LVEDD（超聲）55或60mm 藥物治療癥狀改

32、善不滿意第七十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CARE-HF(CArdiac REsynchronization in Heart Failure)主要研究終點(diǎn)（所有原因死亡和心血管原因住院）降低37% 0 500 1000 15001007550250藥物治療CRT + 藥物治療Days主要研究終點(diǎn)的發(fā)生率 (%)Cleland et al. NEJM 2005; 352: 1539第七十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ICD（CRT-D）的植入對(duì)于目前或既往有HF癥狀，LVEF降低，有心臟停搏、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的患者，推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防

33、，以延長(zhǎng)患者的生存期心肌梗死后至少40天，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療而LVEF35%、心功能NYHA IIIII級(jí)、預(yù)期能以較好的功能狀態(tài)存活一年以上的缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病患者，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以降低猝死率。第七十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CRT/ICD用于心力衰竭CRT可以考慮用于藥物治療后NYHA III IV的患者、EF 120ms（I/A）ICD用于心臟驟停復(fù)蘇后的患者（I A）。ICD用于心肌梗死后40天、EF40d I,A非缺血性 I,BCRTNYHA III/IV 且QRS120ms I,A為改善癥狀/減少再住院 I,A為減少死亡率 I,A第七十四

34、張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰治療流程圖確定慢性收縮性心衰的診斷（LV增大，LVEF40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定；冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）判斷液體潴留情況有液體潴留癥狀、體征 無(wú)液體潴留癥狀、體征 ACEI（NYHA級(jí)）利尿劑（病情控制后長(zhǎng)期維持，肺部羅音消失， 阻滯劑（主要為 地高辛（ NYHA 、水腫消退，體重恒定） NYHA、級(jí)） 、 級(jí)） 醛固酮拮抗劑 （ NYHA級(jí)）第七十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舒張性心力衰竭的治療治療原則： 病因治療：如降壓；改善心肌缺血；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄人造瓣膜置換術(shù)后

35、以及逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物應(yīng)用如ACE制劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑等。 降低肺靜脈壓：適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類制劑。 維持竇性心律，心率宜控制在6090次min。 改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗劑。 避免使用正性肌力藥，洋地黃增加細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷，對(duì)改善心室舒張功能不利，但在快速型心房顫動(dòng)時(shí)例外 第七十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 -心衰癥狀和體征的迅速出現(xiàn)或改變， 需要緊急治療可能為新發(fā) HF 或 CHF患者HF 惡化 可能伴隨癥狀或體征的惡化或表現(xiàn)為急癥如肺水腫多種心血管和非心血管疾病的發(fā)病可能誘發(fā)AHF急性心衰 (AHF)第七十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

36、6月AHF 的原因缺血性心臟病ACSAMI機(jī)械并發(fā)癥右室梗死瓣膜瓣膜狹窄瓣膜反流心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈撕裂肌病產(chǎn)后心肌病急性心肌炎HBP/心律失常HBP急性心律失常循環(huán)衰竭敗血癥甲狀腺毒癥貧血填塞肺栓塞第七十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHF失代償?shù)恼T因未堅(jiān)持治療容量過(guò)負(fù)荷感染尤其肺炎腦血管損傷外科手術(shù)腎功能不全哮喘 CAPD藥物濫用酒精濫用第七十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性失代償CHF心源性休克ACS和HFAHF 臨床分類高血壓性AHF肺水腫右心衰第八十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHF患者臨床評(píng)估第八十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于

37、2022年6月AHF 起始治療方案起搏 抗心律失常 電轉(zhuǎn)復(fù)否增加FiO2 考慮機(jī)械通氣CPAP,NIPPV,是藥物治療 利尿/擴(kuò)血管是鎮(zhèn)靜 止痛SaO2100mmHgSBP100mmHgSBP100mmHg血管擴(kuò)張劑硝酸甘油 硝普鈉 奈西利肽 左西孟旦改善前負(fù)荷正性肌力藥物(多巴胺)血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力多巴胺 磷酸二脂酶抑制劑 左西孟旦第八十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月依據(jù)LV充盈壓 治療AHF策略液體補(bǔ)充正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑機(jī)械支持漂浮導(dǎo)管經(jīng)常重復(fù)評(píng)估否否是血管擴(kuò)張劑利尿劑（容量過(guò)負(fù)荷時(shí)）是充足的心輸出量逆轉(zhuǎn)酸中毒SvO265%充足的器官灌注足夠的充盈壓肺淤血 SB

38、P90mmHg第八十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2009 Update of ACC / AHA CHF 政府要求規(guī)范化治療, 以切實(shí)降低 再住院率和死亡率第八十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月院內(nèi)規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)了靜脈利尿劑對(duì)于明顯液體儲(chǔ)留的心衰患者的重要性，強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。建議原來(lái)使用的藥物特別是ACEI/ARB及-受體阻滯劑繼續(xù)使用對(duì)于LVEF 降低者如果從未使用過(guò)能夠改善預(yù)后的口服藥物，建議在出院前癥狀穩(wěn)定時(shí)開(kāi)始使用ACEI/ARB及受體阻滯劑第八十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出院時(shí)要強(qiáng)調(diào)6方面的內(nèi)容低鹽飲食；出院帶藥的正確服用，特

39、別強(qiáng)調(diào)服藥依從性及持續(xù)性；ACEI/ARB及-受體阻滯劑應(yīng)增量至推薦劑量；運(yùn)動(dòng)水平；定期隨訪；監(jiān)測(cè)每天的體重，以及心衰癥狀加重如何去做 第九十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰的診斷與治療 第九十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量

40、增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因第九十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰分類第九十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰定義 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。第九十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的流行病學(xué)961、美國(guó)過(guò)去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬(wàn)例次。急性心衰患者中約15一20為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、

41、每年心衰的總發(fā)病率為0.23一0.27。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，60d病死率為9.6，3年和5年病死率分別高達(dá)30和60。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1年病死率達(dá)30。第九十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲，60歲以上者超過(guò)60；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8 d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8

42、.0增至45.6和12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4降至18.6；人院時(shí)的心功能以級(jí)居多(42.5437)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。第九十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)因素急性左心衰相關(guān)因素急性彌漫性心肌損害急性壓力負(fù)荷過(guò)重急性容量負(fù)荷過(guò)重急性心室舒張受限第九十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌??； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫

43、瘤藥物和毒物等第九十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。(很常見(jiàn))第一百?gòu)垼琍PT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理機(jī)制 1.急性心肌損傷和壞死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎

44、 2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活 4.心腎綜合征 5.慢性心衰的急性失代償 第一百零一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙1021、心排血量(CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官篷注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張束壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。第一百零二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類： 慢性心衰急性失代償 急性冠脈綜合征 高血壓急癥 急性瓣膜功能障礙 急

45、性重癥心肌炎 嚴(yán)重心律失常第一百零三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1041、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素 3、早期表現(xiàn) 4、 急性肺水腫 5、心源性休克 急性左心衰第一百零四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月誘發(fā)因素 常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：治療依從性差、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動(dòng)、大手術(shù)后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤早期表現(xiàn)：原因不明的乏力或運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降、心率增加第一百零五張，PPT共一百五十九

46、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性肺水腫：起病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達(dá)3050次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說(shuō)話乏力或不連貫、血壓多升高第一百零六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心源性休克：持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動(dòng)過(guò)速；尿量減少甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼或?yàn)l死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷）、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒 第一百零七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作

47、于2022年6月心源性昏厥第一百零八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月109 急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖 Q波2、胸部x線檢查 心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖 EF可以正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?5、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無(wú)心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難第一百零九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B 型腦鈉肽（BNP ）和N末端B 型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷： BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL陰性預(yù)測(cè)值； BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/

48、mL陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良 心衰標(biāo)志物 BNP第一百一十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)111主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種第一百一十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重程度分級(jí)： 1.急性心肌梗死的killip分級(jí)第一百一十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.急性左心衰Forrester分級(jí)第一百一十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.急性左心衰的臨床程度分級(jí)第一百一十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測(cè)

49、方法： 無(wú)創(chuàng)檢測(cè)床邊監(jiān)護(hù)儀 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 漂浮導(dǎo)管 外周動(dòng)脈插管 肺動(dòng)脈插管第一百一十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰診斷急性左心衰第一百一十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的診斷流程117第一百一十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷： 支氣管哮喘機(jī)制、病史、家族史、過(guò)敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、BNP、NT-BNP、緩解方式 慢性支氣管炎病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖 第一百一十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成人呼吸緊迫綜合征

50、 病史-肺內(nèi)因素：直接損傷肺，包括化學(xué)因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學(xué)因素（重癥肺炎） 臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進(jìn)行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點(diǎn)為深快，費(fèi)力，呼吸窘迫（緊束感、嚴(yán)重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無(wú)異常或少量濕羅音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音 檢查胸片：早期無(wú)異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀大片狀陰影，快速多變；血?dú)夥治觯篜aCO2及PaO2降低，PH升高 第一百一十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞 臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。常見(jiàn)有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、

51、咯血。體征：呼吸急促，有時(shí)哮鳴音/濕羅音，心動(dòng)過(guò)速、血壓變化、頸靜脈 檢查初步檢查：D2聚體，心電圖、胸片、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖。確診：螺旋CT肺動(dòng)脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈造影第一百二十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺炎低血糖心絞痛第一百二十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰的治療：一、治療目標(biāo)與處理流程 （一）臨床評(píng)估 1.基礎(chǔ)心血管疾病2.急性左心衰發(fā)生的誘因3.病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)4.治療的效果 （二）治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因及矯治引起心衰的誘因 血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 糾正貧血等第一百二十二張，PPT共一百

52、五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2.緩解各種癥狀： 低氧血癥和呼吸困難鼻導(dǎo)管吸氧、面罩 吸氧、無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī) 胸痛和焦慮嗎啡 呼吸道痙攣支氣管解痙藥物 瘀血癥狀利尿第一百二十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)糾正和防止低血 壓，血壓高者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 襻利尿劑補(bǔ)鉀保鉀 血容量不足腎功能減退防高鉀 低鈉口服或靜脈補(bǔ)鈉 酸堿平衡失調(diào)及時(shí)糾正第一百二十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5.保護(hù)重要臟器肺、腎、肝、腦 6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后第一百二十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于202

53、2年6月救治內(nèi)容第一百二十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰的一般處理 1.體位呼吸困難時(shí)半臥位或端坐位，可雙 腿下垂 2.四肢交換加壓同一時(shí)間3肢，1520min 3.吸氧SaO295%；伴COPD者， SaO290% 4.做好救治的準(zhǔn)備工作靜脈通道、微量泵、 固定漂浮導(dǎo)管心電監(jiān)護(hù)等 5.飲食少食多餐、易消化、補(bǔ)充維生素和 微量元素 第一百二十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6.出入量管理限制入水量和靜脈輸液速 度，每天保持水負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán) 重水腫者水負(fù)平衡10002000ml/d， 甚至可達(dá)水負(fù)平衡30005000ml/d.如 瘀血水腫明

54、顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡 量，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。水負(fù) 平衡下應(yīng)注意反制發(fā)生低血容量、低 鉀、低鈉 第一百二十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物嗎啡急性左心衰其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑藥物治療第一百二十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。35mg iv 15min可重復(fù)510mg 皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用第一百三十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 利尿劑 1.應(yīng)用指征：急

55、性左心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及血容量負(fù)荷過(guò)重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。 2.藥物種類和用法：采用靜脈利尿劑，呋塞米2040mg靜注，繼以540mg/h靜脈滴注。 療效不佳及加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪2550mg,bid或螺內(nèi)酯2040mg,bid.第一百三十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑呋塞咪通過(guò)血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。2040mg iv 30min未起效加大劑量重復(fù)1次25min起效0.51.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉

56、低氯及堿中毒第一百三十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑抵抗 原因第一百三十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理第一百三十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用；（2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險(xiǎn)；（3）應(yīng)用過(guò)程應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調(diào)整劑量。第一百三十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無(wú)明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)

57、脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑第一百三十六張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油酚妥拉明硝普鈉烏拉地爾血管擴(kuò)張劑第一百三十七張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.30.5mg/5min 連續(xù)57次靜脈注射時(shí)初始量510g，35min增加5g/min至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至9095mmHg，原有高血壓者下降不宜超過(guò)原血壓20%第一百三十八張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短初始量1530g/

58、min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300400g/min第一百三十九張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酚妥拉明受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再靜滴注意心率增快第一百四十張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月烏拉地爾外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.525mg稀釋后iv，繼以100400g/min靜滴第一百四十一張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃制劑伴有快速室

59、上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mg iv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動(dòng)脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用第一百四十二張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨茶堿明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周圍血管擴(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用第一百四十三張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺皮質(zhì)激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松510mg 琥珀

60、酸氫考100mg甲基強(qiáng)的松龍80160mg ivd第一百四十四張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰145一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰第一百四十五張，PPT共一百五十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性心臟病所致的急性心衰146 (1)抗血小板治療 ； (2)抗凝治療 ； （3）口服和靜脈硝酸酯類藥物； (4)他汀類藥物治療； (5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰 可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑；（6)對(duì)