齊魯醫(yī)學(xué)婦科常見急腹癥

1、婦科常見急癥漣水縣人民醫(yī)院婦科 王甫玉12021/7/27 星期二一、定義急：發(fā)病突然，癥狀重，危及生命婦科急癥：指婦女生殖器官發(fā)生：重傷病或原有的疾病突然惡化，引起一個(gè)或數(shù)個(gè)重要器官系統(tǒng)如腦、心、肺、腎、血液等的強(qiáng)烈反應(yīng)，威脅生命安全的緊急狀態(tài)。婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要癥狀的一組婦科急癥。22021/7/27 星期二二、解剖特點(diǎn)1、血供豐富、出血急。女性內(nèi)外生殖器官血供主要來自:卵巢動脈自腹主動脈發(fā)出；左卵巢可來源于腎動脈子宮動脈髂內(nèi)動脈前干分支陰道動脈髂內(nèi)動脈前干分支陰部內(nèi)動脈髂內(nèi)動脈前干終支32021/7/27 星期二2、腔、隙、陷窩：易感染間隙、凹陷多：如子宮直腸凹陷、子宮膀胱凹陷

2、、子宮后間隙、膀胱前間隙、直腸旁間隙易感染：盆腔位于腹腔最低處，器官組織多、彼此緊鄰又各自獨(dú)立。形成許多淺窩和疏松結(jié)締組織，坐骨直腸窩等疏松空隙。42021/7/27 星期二3、盆底松弛盆底位于體腔最低處，由盆膈和尿生殖膈組成，支托盆內(nèi)器官和組織，承受來自腹腔的全部重墜和壓力。當(dāng)遇妊娠、分娩（難產(chǎn)、滯產(chǎn)）、產(chǎn)后負(fù)重過早等原因，易造成盆底肌肉撕傷，器官脫垂而松弛。52021/7/27 星期二4、外傷機(jī)會多易受外傷：如：女性受性摧殘與強(qiáng)暴、撞擊、騎跨傷、異物腐蝕體表無創(chuàng)口病人心理：羞于訴說62021/7/27 星期二主要內(nèi)容 異位妊娠 ectopic pregnancy卵巢黃體破裂 Ovary l

3、uteal breach卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) ovarian tumour turn原發(fā)性痛經(jīng) primary dysmenorrhea急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory 72021/7/27 星期二異位妊娠82021/7/27 星期二一、定義異位妊娠：受精卵著床于子宮體腔以外。輸卵管妊娠 tubal pregnancy 95%卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宮頸妊娠 cervical pregnancy 0.7%子宮殘角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宮角妊娠 pregnancy in interstit

4、ial 4.8%腹腔妊娠 abdominal pregnancy 92021/7/27 星期二二、病因1.慢性輸卵管炎：粘膜炎 周圍炎管腔不全堵塞受精卵行走不暢 著床宮外孕2. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通 4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行，時(shí)間過長，受精卵發(fā)育增大，著床。 5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM。102021/7/27 星期二三、病理輸卵管的變化 流產(chǎn)型：壺腹部 妊812周 蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)出血不多；不全流產(chǎn)反復(fù)出血，血腫，失血。 破裂型：峽部：孕6周, 絨毛侵蝕肌層及漿膜層破裂，血腹休克間質(zhì)部：很

5、少見，后果嚴(yán)重。管腔周圍子宮肌層較厚，孕4個(gè)月，血運(yùn)豐富，猶如子宮破裂，癥狀重，短時(shí)間內(nèi)休克112021/7/27 星期二子宮的變化：1內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)2胚胎死亡：蛻膜剝離出血3Arias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。122021/7/27 星期二四、臨床表現(xiàn) 停經(jīng) 一般停經(jīng)68周，2030 無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。 腹痛： 就診的主要癥狀。未流產(chǎn)或破裂時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛、脹痛；發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕裂樣疼，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。 陰道流血 伴肛門下墜（大便

6、感）：可能為腹瀉。 暈厥與休克：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進(jìn)行性加重，休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，出血量越多，速度越快，癥狀越嚴(yán)重，但與陰道出血不成比例。 腹部包塊：血腫時(shí)間過久，血液凝固，發(fā)生粘連形成。132021/7/27 星期二五、輔助檢查1. 尿妊娠試驗(yàn)（），必要時(shí)查血hCG,但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕2. 后穹隆穿刺：位置最低，簡單可靠。抽出血，10分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時(shí)，可腹穿。3. B超：宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4. 子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5. 血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。6. 腹腔鏡：是異位妊娠

7、診斷和治療手段。142021/7/27 星期二六、處理1、手術(shù)輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。 腹腔鏡手術(shù)152021/7/27 星期二2、宮外孕的保守治療：（1）、中藥治療（2）、化療：指征：a.妊娠囊3cm b.未破裂或流產(chǎn)型 c.無明顯內(nèi)出血 d.-HCG3000u/L 藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎死亡。162021/7/27 星期二172021/7/27 星期二卵巢濾泡或黃體破裂（Ova

8、ry luteal breach）182021/7/27 星期二卵巢成熟卵泡或黃體由于某種原因引起泡壁破損、出血，嚴(yán)重者有發(fā)生急腹痛或休克而來就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見。192021/7/27 星期二（1）卵巢扭轉(zhuǎn)、子宮脫垂、盆腔炎、急性闌尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血腫或黃體血腫，血腫繼續(xù)擴(kuò)大，壓力增加到一定程度即發(fā)生破裂。（2）卵巢直接或間接受外力影響而發(fā)生破裂，如性交，腹內(nèi)壓增加（大便用力、惡心、舉重等）（3）卵巢功能變化，如過分冷、熱浴，長期激素或孕激素引起卵巢功能變化，或因卵巢酶系統(tǒng)的功能過度活躍，造成出血傾向或凝血障礙。.202021/7/27 星期二 （4）凝

9、血變化，如貧血、營養(yǎng)不良，或其他情況引起血小板損害及血液成分改變，導(dǎo)致出血。 卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經(jīng)周期的末一周偶可有月經(jīng)第1、2天發(fā)病。少數(shù)為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經(jīng)周期第1018天。 212021/7/27 星期二（二）臨床表現(xiàn)及體征（1）無停經(jīng)史，濾泡破裂出血多發(fā)生在月經(jīng)期，黃體破裂出血多發(fā)生在前期，常伴有陰道出血。 (2）下腹突然劇痛，起病急驟，先為一側(cè)下腹痛，繼之波及全腹持續(xù)墜痛。 （3）休克表現(xiàn);內(nèi)出血多則有惡心、嘔吐、頭暈、眼前發(fā)黑、出冷汗甚至?xí)炟?、休克。?nèi)出血少時(shí)，僅有肛門墜感.222021/7/27 星期二 (4）輕癥者下腹有輕度

10、壓痛，以破例側(cè)明顯。破裂發(fā)生于右側(cè)卵巢時(shí)，壓痛點(diǎn)在闌尾壓痛點(diǎn)下方，位置較低。重癥者下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹肌強(qiáng)直不如彌漫性腹膜炎明顯。（5）出血多時(shí)可有移動性濁音。（6）婦科檢查有宮頸舉痛，移動宮體疼痛，后穹窿飽滿，患側(cè)附件觸痛明顯，有時(shí)可觸到增大的卵巢。232021/7/27 星期二（三）診斷要點(diǎn)（1）無閉經(jīng)史.正確診斷最主要的是仔細(xì)詢問病史及與月經(jīng)周期的關(guān)系，月經(jīng)正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗(yàn)陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見附件區(qū)卵巢周圍有囊實(shí)性不均質(zhì)包塊，邊界不清，盆腔內(nèi)或后穹窿可見有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診斷。242021/7/27 星期二

11、（四）治療原則（1）保守治療:輕型者可臥床休息，使用止血劑，嚴(yán)密觀察，癥狀緩解，則不需手術(shù)。（2）手術(shù)治療:重癥者往往是內(nèi)出血多，伴有休克癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)時(shí)可見卵巢破裂口有活動性出血，手術(shù)應(yīng)設(shè)法保留卵巢功能，用3-0細(xì)腸線連鎖縫合破口，或剜除出血部分，將邊緣連續(xù)縫合。切除組織受病理檢查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔鏡，可以鏡下抽吸腹腔內(nèi)積血，破口用激光或電凝止血。252021/7/27 星期二卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(ovarian tumour turn)262021/7/27 星期二 為常見的婦科急腹癥。約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。妊娠期或產(chǎn)褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。272021/7/27 星

12、期二（一）病因和發(fā)病機(jī)制 (1) 好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤（如畸胎瘤）。卵巢腫瘤往往有一長蒂，腫瘤與周圍組織無粘連，約拳頭到兒頭大小，當(dāng)腫瘤重心偏于一側(cè)，瘤體因體位變換或體內(nèi)壓力突然增加或向同一方向連續(xù)轉(zhuǎn)動時(shí)易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 (2)妊娠期腫瘤受增大的子宮推擠可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生在妊娠前半期記產(chǎn)后，因中期妊娠時(shí)，更易扭轉(zhuǎn)。有的患者在發(fā)病生下腹痛，有人是在晚間睡眠翻身時(shí)突然疼痛，以為是闌尾炎. 良性畸胎瘤、粘液性或漿液性囊腺等多見。282021/7/27 星期二（二）臨床表現(xiàn)及體征（1）突然一側(cè)下腹疼痛（2）重度扭轉(zhuǎn)，患者感全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無反跳痛，肌

13、緊張不明顯（4）有時(shí)下腹部可觸到腫物（5）婦科檢查:盆腔一側(cè)有腫物，扭轉(zhuǎn)程度輕時(shí)，可分清腫物與子宮的境界，扭轉(zhuǎn)程度重時(shí)有明顯壓痛，往往不易查清，腫物不活動，多在子宮的側(cè)后方。（6）扭轉(zhuǎn)早期，末梢血白細(xì)胞輕度增高，偶有低熱，如扭轉(zhuǎn)時(shí)間久，且有瘤內(nèi)出血時(shí)，往往繼發(fā)感染，高熱達(dá)39左右，采用多種抗炎治療不易退熱292021/7/27 星期二302021/7/27 星期二 (三)診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史與體征可初步診斷，B超檢查盆腔內(nèi)有腫物，一側(cè)下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐。血紅蛋白下降，提示內(nèi)出血體征。312021/7/27 星期二（四）處理要點(diǎn)（1）確診后立即手術(shù)切除腫物. 切除時(shí)先用鉗夾住扭轉(zhuǎn)的蒂，然

14、后切斷以防血栓彌散到全身循環(huán)中。 對于對側(cè)卵巢缺失、年輕患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭轉(zhuǎn)時(shí)間較短、腫瘤尚未充血到紫褐色，可以向家屬講明情況后慢慢使腫瘤復(fù)位，再按照常規(guī)行卵巢腫瘤切除術(shù)，保留卵巢。但術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無血栓形成或栓塞脫落形成遠(yuǎn)處栓塞的癥狀、體征。322021/7/27 星期二（2）術(shù)時(shí)剖檢對策卵巢有無小腫瘤，因有些腫瘤，如囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤等常雙側(cè)發(fā)生。（3）切除的腫瘤在手術(shù)結(jié)束前，由臺下醫(yī)師切開檢查，有惡性可疑，必要時(shí)行快速冰凍病理切片檢查。332021/7/27 星期二原發(fā)性痛經(jīng) (primary dysmenorrhea)342021/7/27

15、星期二經(jīng)期前后或行經(jīng)期腹痛影響工作者稱為痛經(jīng)原發(fā)性痛經(jīng):又稱為功能性痛經(jīng)，生殖器官無器質(zhì)性病變，常發(fā)生初潮或初潮后不久，多見于未婚或未育婦女。繼發(fā)性痛經(jīng):生殖器官有器質(zhì)性病變。如子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎癥等，多見于已婚婦女?；颊叱Ｒ騽×腋雇床荒苋淌芏鴣砑痹\。352021/7/27 星期二（二）臨床表現(xiàn)及體征1.多發(fā)生在初潮后不久，也有發(fā)生在初潮后23年的女性。2.月經(jīng)期第12天出現(xiàn)下腹陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射到腰部、陰道和肛門。腹痛持續(xù)數(shù)小時(shí)到12天，經(jīng)血外流通暢后痛即消失。3.往往伴惡心、嘔吐、尿頻、腹瀉等癥狀。4.部分婦女在月經(jīng)前12天即開始有下腹部疼痛或腰痛。5.劇痛時(shí)面色蒼白、手足冰冷、出冷

16、汗、甚至?xí)炟?，需臥床休息 362021/7/27 星期二6.膜樣痛經(jīng)的患者在月經(jīng)第34天痛經(jīng)最劇，膜狀物排出后痛即消失。7.婚后或分娩后痛經(jīng)往往消失。372021/7/27 星期二 (三)診斷要點(diǎn)首先尋找原因，了解發(fā)病年齡、痛經(jīng)開始及持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及程度、有無精神過度緊張及過度勞累史等。婦科檢查或B型超聲檢查排除器質(zhì)性病變。如為年輕婦女、盆腔正常，則為原發(fā)性痛經(jīng)。鑒別：須與子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌瘤等疾病引發(fā)的繼發(fā)性痛經(jīng)相鑒別。繼發(fā)性痛經(jīng)常在初潮后數(shù)年方出現(xiàn)癥狀，多有月經(jīng)過多、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器或盆腔疾病史，婦科檢查有異常發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)可行腹腔鏡檢查加以鑒別。382021/7/27 星期二（四

17、）處理要點(diǎn)（1）注意經(jīng)期衛(wèi)生和勞逸結(jié)合，經(jīng)期避免劇烈運(yùn)動和過度勞累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。應(yīng)重視精神心理治療，闡明月經(jīng)時(shí)輕度不適是生理反應(yīng)。疼痛不能忍受時(shí)可行非麻醉鎮(zhèn)痛治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）止痛藥物 疼痛時(shí)可服用復(fù)方顛茄片、復(fù)方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者藥物為前列腺素抑制劑，效果更佳。（3）激素治療 因痛經(jīng)多發(fā)生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治療痛經(jīng)。服用炔諾酮或安宮黃體酮每日410mg，自月經(jīng)第5天開始，連服22天，停藥后來月經(jīng)緩解痛經(jīng)連服36個(gè)周期。392021/7/27 星期二（4）膜樣痛經(jīng)則補(bǔ)充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢復(fù)平衡，使月經(jīng)

18、期子宮內(nèi)膜呈碎片剝落。從月經(jīng)中期開始用藥10天也有效。（5）中藥治療 理氣活血、溫經(jīng)止痛，能抑制前列腺素合成酶的活性，減少前列腺素的釋放量。（6）手術(shù)治療 擴(kuò)張宮頸及刮宮術(shù)：用于感覺管狹窄痛經(jīng)。擴(kuò)張宮頸到68號，利于經(jīng)血流暢。此法多用于已婚婦女。 子宮懸吊術(shù)：多用于子宮極度后傾后屈，而又找不到其他疼痛原因者。402021/7/27 星期二【鑒別診斷】 輸卵管妊娠 流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)臨床癥狀體征輔助檢查停 經(jīng)腹 痛陰道流血休克體溫盆腔檢查白細(xì)胞Hb后穹窿穿刺-HCGB超檢查 多有 有 無 無 無 無 下腹一側(cè)劇烈 下腹中央陣發(fā) 下腹持續(xù) 轉(zhuǎn)移性右下腹持續(xù) 下

19、腹一側(cè)突發(fā) 下腹一側(cè)突發(fā) 量少，色暗 先少后多，色紅 無 無 有或無 無程度與外出血 程度與外出血 無 無 有或無 無 不成正比 成正比 正?；虻蜔?正常 升高 升高 正常 正常或低熱 宮頸舉痛， 宮口稍開， 舉宮頸時(shí) 無包塊觸及 無包塊觸及 宮頸舉痛，卵巢直腸子宮 子宮增大 兩側(cè)下腹痛 直腸指檢 一側(cè)附件壓痛 腫塊邊緣清晰，陷凹有腫塊 變軟 右側(cè)高位壓痛 蒂部壓痛明顯正?；蛏愿?正常 升高 升高 正常 稍高下降 正常或稍低 正常 正常 下降 正常抽出不凝血 陰性 可抽出滲液 陰性 抽出不凝血 陰性 或膿液 陽性 陽性 陰性 陰性 陰性 陰性 一側(cè)附件低 宮內(nèi)孕囊 兩側(cè)附件 子宮附件無異常 一

20、側(cè)附件 一側(cè)附件低回聲回聲內(nèi)有孕囊 低回聲 低回聲 邊緣清晰，有蒂412021/7/27 星期二急性盆腔炎422021/7/27 星期二一、病因產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：經(jīng)期衛(wèi)生不良闌尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性發(fā)作432021/7/27 星期二二、臨床表現(xiàn)急性盆腔炎的腹痛兩側(cè)下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。伴隨癥狀 伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。 伴膿白帶，有臭味。 伴局部壓迫刺激癥狀，前方膀胱刺激癥狀，后方直腸刺激癥狀 有宮腔操作的手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。442021/7/27 星期二體 征 發(fā)熱病容。體溫增高，心率快 腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無。一般局限于下腹部。 婦科檢查： 宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛452021/7/27 星期二三、輔助檢查 血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高； 尿妊娠試驗(yàn)（）； B超：示附件區(qū)和宮旁充血； 宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。462021/7/27 星期二四、治療