朱良春治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)

1、朱良春治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)發(fā)表者： HYPERLINK /doctor/DE4r0BCkuHzdeSYibUr4uSXys8lfo.htm t _blank 趙東奇(訪問(wèn)人次：1219)一、 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)病名之商榷 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)之名，始于李東垣、朱丹溪，但中醫(yī)之 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)是廣義的歷節(jié)病，而西醫(yī)學(xué)之 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)，

2、則系指嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥的“ HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)性 HYPERLINK /jibing/guanjieyan.htm t _blank 關(guān)節(jié)炎”及其繼發(fā)癥，所以病名雖同，概念則異。從臨床觀察，有其特征，如多以中老年，形體豐腴，或有飲酒史，喜進(jìn)膏粱肥甘之人為多；關(guān)節(jié)疼痛以夜半為甚，且有結(jié)節(jié)，或潰流脂液。從病因來(lái)看，受寒受濕雖是誘因之一，但不是主因，濕濁瘀滯內(nèi)阻，才是其主要病機(jī)，且此濕濁之邪，不受之于外，而生之于內(nèi)。因?yàn)榛颊叨酁樾误w豐腴之痰濕之體，并有嗜酒、喜啖之好，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，升清降濁無(wú)權(quán)，因之痰濕滯阻于血脈之中，

3、難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，滯留于經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛，結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂膏?；蛴糸]化熱，聚而成毒，損及脾腎，初則腰痛、尿血，久則壅塞三焦，而呈“關(guān)格”危候，即“ HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)性腎炎”而致腎功能衰竭之癥。凡此悉皆濁瘀內(nèi)阻使然，實(shí)非風(fēng)邪作祟，故我稱之為“濁瘀痹”，似較契合病機(jī)。 二、主要治則是泄化濁瘀 由于 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)之發(fā)生，是濁瘀為患，故應(yīng)堅(jiān)守“泄化濁瘀”這一法則，審證加減，濁瘀即可逐漸泄化，而血尿酸亦將隨之下降，從而使分清泌濁之功能恢復(fù)，而趨健

4、復(fù)。這也說(shuō)明： HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)雖然也屬于痹證范圍，具有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等痹證的共同表現(xiàn)，但濁瘀滯留經(jīng)脈，乃其特點(diǎn)，若不注意及此，以通套治痹方藥籠統(tǒng)施治，則難以取效。 三、辨證辨病，靈活用藥 我治 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)常用的處方用藥：土茯苓、萆解、苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽是泄?jié)峤舛局妓帲橐猿嗌?、地鱉蟲、桃仁、地龍等活血化瘀之品，則可促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，推陳致新，增強(qiáng)療效，能明顯改善癥狀，降低血尿酸濃度。曾取以上藥物制成“ HYPERLINK /jibi

5、ng/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑”，經(jīng)六年來(lái)系統(tǒng)觀察，大多數(shù)病例在服藥23天后，癥狀有顯著改善，繼續(xù)服用，可以獲愈。經(jīng)中國(guó)中醫(yī)研究院基礎(chǔ)理論研究所實(shí)驗(yàn)證明，用 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑對(duì)因微結(jié)晶尿鈉所致大鼠實(shí)驗(yàn)性 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)觀察，給藥組2小時(shí)后大鼠的足跖腫脹的消退，顯然比模型組要快，與秋水仙堿組比較，在消腫方面， HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑并不遜于秋水仙堿組。毒性試驗(yàn)證明

6、： HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑對(duì)人體是安全可靠的。目前正在作2期臨床觀察，以便申報(bào)新藥。至于蘊(yùn)遏化熱者，可加清泄利絡(luò)之律草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五靈脂以開瘀定痛；漫腫較甚者，加僵蠶、白芥子、陳膽星等化痰藥，可加速消腫緩?fù)?；如關(guān)節(jié)僵腫，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破結(jié)開瘀，既可軟堅(jiān)消腫，亦利于降低血尿酸指標(biāo)。如在急性發(fā)作期，宜加重土茯苓、萆解之用量，并依據(jù)證候之偏熱、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清熱通絡(luò)；或加制川烏、草烏、川桂枝、細(xì)辛、仙靈脾、鹿角霜等以溫經(jīng)散寒，可收消腫定痛、控制發(fā)

7、作之效。體虛者，又應(yīng)選用熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、生黃芪等以補(bǔ)腎壯骨。至于腰痛血尿時(shí)，可加通淋化石之品，如金錢草、海金砂、芒硝、小薊、茅根等。 四、病案舉例 病例（一）：夏，男，55歲，干部，1988年3月14日就診。 主訴：手指、足趾小關(guān)節(jié)經(jīng)常腫痛，以夜間為劇，已經(jīng)5年，右手食指中節(jié)僵腫破潰，亦已兩年余。 病史：5年前因經(jīng)常出差，頻頻飲酒，屢進(jìn)膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風(fēng)寒，時(shí)感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手食指中節(jié)及左足拇趾內(nèi)側(cè)腫痛尤甚，以夜間為劇，即去醫(yī)院就診，作風(fēng)濕性 HYPERLINK /jibing/guanjieyan.htm

8、 t _blank 關(guān)節(jié)炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等藥，疼痛有所緩解，時(shí)輕時(shí)劇，終未根治。兩年前右手食指中節(jié)僵腫處破潰，流出白色脂膏，查血尿酸高達(dá)918微摩爾/升，確診為“ HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)”，即服用別嘌呤醇、丙璜酸等藥，癥情有所好轉(zhuǎn)，但因胃痛不適而停服，因之腫痛又增劇，乃斷續(xù)服用，病情纏綿，迄今未愈。 檢查：形體豐腴，右手食指中節(jié)腫痛破潰，左足大趾內(nèi)側(cè)亦腫痛較甚，入暮為劇，血尿酸714微摩爾/升，口苦，苔黃膩，質(zhì)襯紫，脈弦數(shù)。右耳翼摸到二枚 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛

9、風(fēng)石結(jié)節(jié)，左側(cè)有一枚。 診斷：濁瘀痹（ HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)）。 治療：泄化濁瘀，蠲痹通絡(luò)。 處方：土茯苓60g，生苡仁、威靈仙、律草、虎杖各30g，萆解20g，秦艽、澤蘭、澤瀉、桃仁、地龍、赤芍各15g，地鱉蟲12g，三妙丸10g（包煎）。10劑。 3月25日二診：藥后濁瘀泄化，疼痛顯減，破潰處之分泌物有所減少，足趾之腫痛亦緩，苔薄，質(zhì)襯紫稍化，脈細(xì)弦。此佳象也，藥既奏效，毋庸更張，繼進(jìn)之。上方去三妙丸，加炙僵蠶12g，炙蜂房10g。15劑。 4月10日三診：破潰處分泌已少，僵腫漸消，有斂愈之征；苔薄，襯紫已化，脈小弦。血尿酸已

10、接近正常，前法續(xù)進(jìn)，并復(fù)入補(bǔ)腎之品以善其后。 上方土茯苓減為30g，去赤芍、律草，加熟地黃15g，補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)各10g。15劑。 10月5日隨訪：手足指、趾之腫痛，迄未再作。 病例（二）：郭，男，57歲，農(nóng)民。 2000年1月7日初診：確診 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)及 HYPERLINK /jibing/leifengshixingguanjieyan.htm t _blank 類風(fēng)濕性 HYPERLINK /jibing/guanjieyan.htm t _blank 關(guān)節(jié)炎均已多年。雙手十指變形，左手小指有 HYPERLINK

11、/jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)結(jié)石，全身關(guān)節(jié)酸痛，近日足趾突發(fā)紅腫熱痛，故來(lái)就診。納可，便調(diào)，舌紅絳、苔黃濁，脈弦，此濁瘀阻絡(luò)，有化熱傷陰之征，治宜泄化濁瘀，養(yǎng)陰清熱，通絡(luò)定痛。 處方： （1）青風(fēng)藤、土茯苓、澤蘭、澤瀉、豕希薟草、炒元胡各30g，生地20g，沒(méi)藥、赤白芍各15g，炙蜂房、炙地鱉蟲各10g。14劑。 （2） HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑9包4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，飯后服。 2月8日二診：既往曾用激素未相告，用中藥后擅自將強(qiáng)的松

12、4 /d突然停服，故痛反劇，腫不消，口干、痰多，二便正常，苔中白膩，舌紅，脈弦。前法損益。 處方： （1）穿山龍50g，土茯苓、豕希薟草、青風(fēng)藤、澤蘭、澤瀉、金蕎麥、炒元胡各30g，徐長(zhǎng)卿、沒(méi)藥、地龍、赤芍、炙僵蠶各15g，皂刺、地鱉蟲、當(dāng)歸各10g，甘草6g。14劑。 （2） HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑9包4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，飯后服。 3月14日三診：藥后腫痛緩解，舌紅，苔白膩，脈弦滑。激素已撤除，原法出入。 處方： （1）穿山龍50g，雞血藤、土茯苓、威靈仙、金蕎麥

13、各30g，徐長(zhǎng)卿15g，制川烏、烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當(dāng)歸各10g，鳳凰衣8g。30劑。 （2） HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑9包4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，飯后服。隨訪已趨緩解，囑忌食含嘌呤類食物如各種豆類、海魚、動(dòng)物內(nèi)臟、菠菜等及酒，多飲水，仍每日服益腎蠲痹丸2包，以期鞏固。 【按】長(zhǎng)期使用激素者，在改服中藥的過(guò)程中均需遞減，不可驟停。方中用穿山龍，且所用劑量甚大，據(jù)筆者使用體會(huì)，似有替代激素的作用，而無(wú)激素的副作用；金蕎麥則為良好的祛痰化瘀、清熱消炎藥。

14、 病例（三）：張，男，70歲。 99年11月10日初診：雙手指關(guān)節(jié)腫痛月余，伴晨僵1小時(shí)，左手中指關(guān)節(jié)嚴(yán)重紅腫熱痛，猶如胡蘿卜，活動(dòng)受限，二便調(diào)，納可。查：UA 666mmol/L，ENA總抗體陽(yáng)性，WBC 3.6710 /L，ESR 56mm/h，Cr 15.6mg/L，舌紅，苔薄白中裂，脈細(xì)小弦。此 HYPERLINK /jibing/leifengshixingguanjieyan.htm t _blank 類風(fēng)濕性 HYPERLINK /jibing/guanjieyan.htm t _blank 關(guān)節(jié)炎合并 HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blan

15、k 痛風(fēng)，不易速解。治宜蠲痹通絡(luò)，佐以泄化濁瘀。 處方： （1）穿山龍、雞血藤、威靈仙、生黃芪、青風(fēng)藤、澤蘭、澤瀉、土茯苓各30g，生地黃20g，烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當(dāng)歸各10g，鳳凰衣、甘草各6g。7劑。 （2）益腎蠲痹丸4g21包，每服4g，每日3次，飯后服。 （3） HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑9包3袋，每服1包，每日3次，飯后服。 11月20日二診：藥后關(guān)節(jié)腫痛減輕，口干，二便正常，但遇寒痛劇，舌脈同前。復(fù)檢：血尿酸540mmol/L，原法續(xù)進(jìn)。 處方： （1）穿山龍、豕希薟草、雞血藤、土茯苓、威靈仙各3

16、0g，制川烏、烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當(dāng)歸各10g。7劑。 （2） HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑9包4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，飯后服。 11月27日三診：近有低熱T37.8 C左右，便溏，神疲，心悸，夜寐不安，ESR 28mm/h，脈細(xì)澀。此癥頑固，常有反復(fù)，原法續(xù)進(jìn)。 處方： （1）穿山龍、雞血藤、威靈仙、鹿含草、律草、土茯苓、懷山藥各30g，白薇、地骨皮各20g，烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當(dāng)歸各10g，甘草6g。14劑。 （2） HYPER

17、LINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑9包4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，飯后服。 12月11日四診：低熱漸除，神疲，納可，寐不實(shí)，舌苔白膩，脈細(xì)小數(shù)，原法續(xù)進(jìn)。 處方： （1）上方加炒苡仁、夜交藤各30g。14劑。 （2） HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑9包4袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，飯后服。 12月25日五診：腫痛已消除，惟神疲、低熱未已，需耐心服藥，方能痊愈。 處方： （1）上方30劑

18、。 （2） HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)沖劑9包10袋，每服1包，每日3次，飯后服。 （3）益腎蠲痹丸4g90包，每服4g，每日3次，飯后服。隨訪已愈。 【按】此案亦是 HYPERLINK /jibing/leifengshixingguanjieyan.htm t _blank 類風(fēng)濕性 HYPERLINK /jibing/guanjieyan.htm t _blank 關(guān)節(jié)炎并發(fā) HYPERLINK /jibing/tongfeng.htm t _blank 痛風(fēng)，二者都是頑纏難愈的疾病，發(fā)生在一人身上，就更顯得難以措手，前人著作中也

19、鮮有可資借鑒的成例。筆者初診用烏蛇、蜂房、地鱉蟲、地龍、僵蠶等蠲痹通絡(luò)為主，佐以澤蘭、澤瀉、威靈仙、土茯苓、穿山龍泄?jié)峄?。二診因受寒而痛，加川烏；三診因發(fā)熱加律草、白薇、地骨皮；四診因寐不實(shí)而加夜交藤，都是因證而施，而蠲痹通絡(luò)，泄化濁瘀的主導(dǎo)方針不動(dòng)，且湯丸并進(jìn)，意在加強(qiáng)作用，并鼓勵(lì)患者耐心服藥，結(jié)果在五診時(shí)即收腫疼盡消之效。發(fā)表于：2012-05-04 06:06痛風(fēng)的病因明確，病理改變獨(dú)特，癥狀體征相對(duì)固定，易于確診。治療針對(duì)病因與發(fā)病機(jī)制，調(diào)整血尿酸水平；清利濕熱，化痰降濁已成為治療痛風(fēng)的基本大法。左振素老師經(jīng)過(guò)多年的臨床研究，自擬方痛風(fēng)消治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效頗佳，基本方如下：忍冬

20、藤l224 g，土茯苓l524 g，白蒺藜10-20 g，萆薢918 g，威靈仙l020 g，生大黃610 g，王不留行9l8 g，白芥子312 g，蒼術(shù)815 g。方中忍冬藤清熱解毒，舒筋活絡(luò)，散瘀止痛，為治熱痹之要藥。本草綱目曰：忍冬藤治“一切風(fēng)濕痛及腫毒”。白蒺藜散結(jié)行瘀。萆薜分清化濁，祛風(fēng)除濕，療瘡解毒，藥品化義云：“(萆薢)治瘡瘍惡厲，濕瘀肌腠，營(yíng)衛(wèi)不得相行，致筋脈拘攣，手足不便，以此滲脾濕，能令血脈調(diào)和也”。土茯苓除濕解毒，健脾化濕，強(qiáng)筋骨。生大黃攻積導(dǎo)滯、涼血解毒。本草易讀曰：“能瀉熱行瘀，決壅開塞，通經(jīng)脈，消癰疽而排膿血”。威靈仙、蒼術(shù)祛風(fēng)除濕。王不留行活血通絡(luò)，消腫斂瘡。白芥

21、子能溫化寒濕，化痰利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代藥理研究也表明：大黃中的大黃素對(duì)黃嘌呤氧化酶有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，而黃嘌呤氧化酶在尿酸形成過(guò)程中起著重要作用，因而大黃可影響尿酸形成，而且大黃的瀉下和利尿作用，能幫助尿酸的排泄。王不留行則有鎮(zhèn)痛止痛的作用；白芥子有刺激作用，可用于促進(jìn)微循環(huán)；威靈仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄等作用。故全方能調(diào)整血尿酸水平，清利濕熱，化痰活血降濁，宣痹止痛。臨床過(guò)程中根據(jù)病情調(diào)整劑量，加減應(yīng)用。22 分期辨治 痛風(fēng)的不同階段，癥狀表現(xiàn)差異很大，故在辨病的基礎(chǔ)上，當(dāng)辨證治療。221 無(wú)癥狀期 包括無(wú)癥狀的高尿酸血癥，早期無(wú)癥狀的腎病，急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作間期。此時(shí)病人無(wú)異常感覺(jué)

22、，可以說(shuō)無(wú)癥可辨，但據(jù)痛風(fēng)的基本病因病機(jī)及隱性病機(jī)之理論，仍治以清利濕熱，化痰降濁，方用痛風(fēng)消加減治療。222 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)起病急驟，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)。辨證為濕熱痹阻。治當(dāng)清熱利濕，化瘀降濁為主。方用痛風(fēng)消合四妙散加減，藥用蒼術(shù)815 g，黃柏10-12 g，薏苡仁2030 g，川牛膝l5 g，忍冬藤30 g，威靈仙15 g，晚蠶砂10 g，土茯苓15 g，防己l012 g，萆薢9l8 g，生大黃9 g，王不留行12 g。熱盛者加石膏、連翹、知母；陰津耗傷者選加生地黃、玄參、麥冬；腫痛甚者選加乳香、沒(méi)藥、絡(luò)石藤、全蝎；關(guān)節(jié)周圍有紅斑者，加丹皮

23、、赤芍等。223 發(fā)作間期及慢性期 急性期過(guò)后，若無(wú)痛風(fēng)石，無(wú)泌尿系結(jié)石，無(wú)痛風(fēng)性腎病者，治療同無(wú)癥狀期，慢性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石當(dāng)辨證治療。 風(fēng)寒濕痹：表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，或見(jiàn)痛風(fēng)石。風(fēng)邪偏勝者，痛無(wú)定處或發(fā)熱惡風(fēng)；寒邪偏勝者疼痛劇烈，痛有定處；濕邪偏勝者，關(guān)節(jié)重著疼痛，肌膚麻木不仁，舌淡白或胖大，苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。治當(dāng)祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方以痛風(fēng)消合薏苡仁湯加減。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蒼術(shù)各1015 g，當(dāng)歸912 g，桂枝1015 g，制川烏612 g，薏苡仁2030 g，忍冬藤30 g，土茯苓520 g，萆薢9l8 g，生大黃69 g，王不留行15 g，白芥子10 g，威靈仙102

24、0 g，風(fēng)偏勝者重用羌活、防風(fēng)，或選加海風(fēng)藤、秦艽；寒偏勝者，選加草烏、制附子、細(xì)辛；濕偏勝者，選加防己、澤蘭。有痛風(fēng)石者，可選加南星、炮山甲、金錢草等祛痰化石通絡(luò)。 痰瘀痹阻：表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，日久不愈或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色暗紫，舌淡胖，苔白膩，脈弦或沉澀。治當(dāng)活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方用痛風(fēng)消合桃紅飲加減。藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎各1015 g，土茯苓1520 g，陳皮、威靈仙各1015 g，白蒺藜1020 g，萆薢918 g，生大黃69 g，制半夏1012 g，全蝎69 g，白芥子10 g，忍冬藤30 g，王不留行15 g，甘草6 g。關(guān)節(jié)疼痛較

25、甚選加乳香、沒(méi)藥、蟅蟲、烏梢蛇；久病體虛，面色不華，神疲乏力，加黨參、黃芪等。 氣血不足，肝腎虧虛：表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，或游走不定，甚或關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，腰膝酸軟或足跟痛，神疲乏力，心悸氣短，面色少華，舌淡，苔白，脈沉細(xì)弦。治當(dāng)補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)勝濕，活絡(luò)止痛。方用痛風(fēng)消合獨(dú)活寄生湯加減。藥用獨(dú)活1015 g，桑寄生1530 g，白蒺藜1020 g，萆薢918 g，白芥子10 g，黨參1030 g，茯苓1520 g，當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎各1015 g，杜仲1020 g，牛膝1520 g，秦艽1015 g，忍冬藤30 g，王不留行15 g，威靈仙15 g。冷痛甚者

26、，選加制川烏、制附子、干姜；腰膝酸痛明顯，選加黃芪、鹿角霜、續(xù)斷；關(guān)節(jié)重著，麻木不仁者選加防己、薏苡仁、蒼術(shù)、雞血藤；皮下結(jié)節(jié)，加炮山甲、金錢草等。3 體會(huì) 左師認(rèn)為，痛風(fēng)患者的體質(zhì)因素，飲食嗜好，病理改變特點(diǎn)，病變發(fā)展過(guò)程，決定了其實(shí)證多，虛證少，即使是緩解期，虛證亦較少見(jiàn)。特別是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，幾乎未見(jiàn)虛證，均為濕熱證，臨床以清利濕熱，涼血活血，宣痹止痛，化瘀降濁法治療屢屢見(jiàn)效。痰濁濕熱留滯血中，不得宣利，積滯日久，致血脈不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，變生痛風(fēng)結(jié)節(jié)，痰瘀膠固則關(guān)節(jié)僵腫畸形，故慢性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石期重點(diǎn)從痰瘀論治，化痰祛瘀為重要之法。陳德濟(jì)教授以自治痛風(fēng)靈方治療痛風(fēng)，療效很好，現(xiàn)

27、將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1 病因病機(jī) 陳德濟(jì)教授認(rèn)為痛風(fēng)是由于脾腎兩虛，運(yùn)化失司，或因過(guò)食膏粱厚味，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，浸漬于肌肉關(guān)節(jié)，又兼外感風(fēng)濕之邪，侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，病久必致肝腎陰血虧損，骨失所養(yǎng)，不榮則痛。急性期多為濕熱蘊(yùn)結(jié)，間歇期則多為肝、脾、腎虛，病理因素為濁毒瘀痰。陳教授尤其重視濁毒瘀痰在痛風(fēng)中的重要性。他提出，由于長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂，血尿酸增高，體內(nèi)“垃圾”的堆積導(dǎo)致了痛風(fēng)的發(fā)作。體內(nèi)“垃圾”中醫(yī)稱為“濁毒瘀痰”。陳教授指出，歷代醫(yī)家在闡述痛風(fēng)的病因中已經(jīng)明確提出，濁毒瘀痰內(nèi)聚是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素。比如金元四大家之一的朱丹溪在格致余論痛風(fēng)論中說(shuō)道：“熱血得寒，污

28、濁凝澀，所以作痛”。其意表明，痛風(fēng)的產(chǎn)生是由于一種病理產(chǎn)物阻遏脈道，影響氣血的正常運(yùn)行，不通則痛。近代名醫(yī)顧伯華指出：痛風(fēng)為平素過(guò)食膏粱厚味，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，間或外感風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而成。反復(fù)發(fā)作遂成瘀血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、關(guān)節(jié)畸形。當(dāng)代名醫(yī)朱良春提出：“痛風(fēng)似風(fēng)非風(fēng)，責(zé)諸濁毒瘀滯”。以上均說(shuō)明了濁毒瘀痰在痛風(fēng)的發(fā)病過(guò)程中起著十分重要的作用。2 治療方法21 痛風(fēng)靈方治療 根據(jù)痛風(fēng)濕、濁、瘀、痰的特點(diǎn)，陳教授在治療上采用活血祛瘀、利濕化痰法作為治療該病的根本大法，旨在使血運(yùn)濕行、經(jīng)脈暢通、關(guān)節(jié)通利，污濁邪毒得以排出，而達(dá)到血與氣和，其病自安。并據(jù)此組方，研制出痛風(fēng)靈方治療痛風(fēng)，主要藥物組成

29、為丹參、延胡索、川芎、萊菔子、車前子、澤瀉。以此方用于臨床，取得了較好的療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：痛風(fēng)靈方通過(guò)抑制ICAM 一1，VCAM 一1的表達(dá)，對(duì)實(shí)驗(yàn)性痛風(fēng)有治療作用。22 分期治療 痛風(fēng)分為急性期和間歇期，急性期發(fā)作時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，兩次急性發(fā)作之間的間隔時(shí)間稱為痛風(fēng)間歇期。陳教授認(rèn)為，治療上不僅要重視急性發(fā)作期，更要注重間歇期的治療，通常間歇期的患者癥狀緩解而血尿酸仍可明顯高于正常值，若忽視治療，則導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作或形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)畸形，甚至出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎或形成尿酸結(jié)石，痛風(fēng)結(jié)石可破潰形成不易愈合的瘺管。陳教授以痛風(fēng)靈方為基礎(chǔ)方，根據(jù)急性期與間歇期各自病機(jī)特點(diǎn)，采用不同的治療

30、原則。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，以活血止痛、豁痰行滯、清熱除濕為主，藥用丹參、延胡索、川芎、半夏、石膏、萊菔子、車前子、薏苡仁、澤瀉、黃柏、木通、尋骨風(fēng)、秦艽、威靈仙、絡(luò)石藤；當(dāng)疼痛緩解后，則標(biāo)本兼顧，在利濕化痰、活血祛瘀的基礎(chǔ)上，以滋養(yǎng)肝腎、健運(yùn)脾土與調(diào)理氣血并重，藥用丹參、延胡索、川芎、萊菔子、車前子、澤瀉、茯苓、白術(shù)、淫羊藿、五加皮、牛膝、桑寄生治療，在臨床治療上取得滿意療效。3 病案舉例 患者，男，58歲。因右踝、右足拇指關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動(dòng)受限1月余于2001年11月11日門診就診。患者曾在重慶某醫(yī)院住院治療，查血尿酸704 umolL，診斷為痛風(fēng)，以秋水仙堿治療，由于患者不能耐受，在服用秋水仙

31、堿05 g，4次d1 d后，出現(xiàn)惡心嘔吐，即停用。之后服用樂(lè)松、別嘌呤醇治療，癥狀無(wú)明顯緩解。來(lái)門診就診時(shí)，患者右踝及右足拇趾腫脹疼痛，屈伸不利，夜間加重。食欲欠佳，小便黃，大便正常。舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)，苔黃膩。查體：右踝、右足拇趾腫脹，皮色發(fā)紅，局部皮溫高。未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)石。查血尿酸664umolL，診斷為痛風(fēng)(急性期)，擬中藥處方：丹參30g、延胡索12 g、川芎15 g、半夏12 g、石膏30 g、萊菔子10 g、車前草30 g、薏苡仁30 g、澤瀉15 g、黃柏15 g、威靈仙20 g、雞內(nèi)金15 g、懷牛膝20 g、砂仁10 g、甲珠10 g。3劑，1劑d。囑患者禁止食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、

32、肉湯、雞、酒等。二診時(shí)，患者右踝、右足拇趾腫脹疼痛等癥狀已消失，食欲也有改善。隨后在痛風(fēng)靈方的基礎(chǔ)上加用滋養(yǎng)肝腎、健運(yùn)脾土的中藥，隨癥加減，1月后，復(fù)查血尿酸374umolL，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，精神食欲均佳。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屬中醫(yī)熱痹范疇。然其又不完全與傳統(tǒng)痹證熱痹相合，辨治較為困難。如何用中醫(yī)理論揭示其發(fā)病機(jī)理及規(guī)律，提高臨床療效，是一個(gè)值得研究探討的新課題。蒙木榮教授潛心研究，不斷探索，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎辨治獨(dú)具一格。蒙木榮教授認(rèn)為，臨證只有辨證不離其本，治療不泥古法，方能以理釋疑，以活應(yīng)變。l 病因病機(jī)11 自出機(jī)杼，創(chuàng)脾運(yùn)失調(diào)、內(nèi)生濕熱為病因 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)紅腫熱痛

33、，屬中醫(yī)熱痹范疇。對(duì)于痹證的病因病機(jī)，傳統(tǒng)中醫(yī)十分強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕熱之外邪侵襲人體經(jīng)脈關(guān)節(jié)，致使經(jīng)脈關(guān)節(jié)氣血痹阻而發(fā)病。但結(jié)合臨床所見(jiàn)，不少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者因飲酒或進(jìn)食肥甘厚味之品而發(fā)病，故蒙木榮教授對(duì)痛風(fēng)的病因、病機(jī)質(zhì)疑，并提出內(nèi)濕致病及病變累及脾、腎、關(guān)節(jié)等部位的新觀點(diǎn)。 內(nèi)經(jīng)記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽笧閭}(cāng)瘭之官，腐熟水谷，主運(yùn)化、輸布水谷精微、升清降濁，為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴以養(yǎng)。若飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，嗜食厚味，或素體脾虛，嗜酒及肥甘厚味之品，致運(yùn)化不及，水谷不化精微而滯留成濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故形成痹證之潛在內(nèi)因。 素問(wèn)痹論論述痹證之因?yàn)椤帮嬍尘犹?，為其病本?/p>

34、即是此意。景岳全書卷三十一日：“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽(yáng)而然也。由于脾胃之虧敗，其為證也，在肌表則為發(fā)熱，微惡寒，為自汗；在經(jīng)絡(luò)則為痹，為重，為筋骨疼痛，為腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，為四肢痿軟酸痛。”足陽(yáng)明胃經(jīng)起于鼻翼兩側(cè)，繞唇下行穿過(guò)膈肌，沿中線下行，扶臍兩旁，沿腹腔內(nèi)下行，沿大腿前外側(cè)、下肢脛骨前緣外側(cè)下行至足背，從足背沖陽(yáng)穴分出，前行進(jìn)入足大趾內(nèi)側(cè)端(隱白穴)交于足太陰脾經(jīng)。脾經(jīng)起于大趾內(nèi)側(cè)隱白，沿足背內(nèi)側(cè)赤白肉際上行，沿小腿至大腿內(nèi)側(cè)正中線上行，屬脾絡(luò)胃，穿過(guò)膈肌，沿食道兩旁上行。濕熱之邪循經(jīng)流注，故痛風(fēng)患者多首見(jiàn)第一拇趾和第一趾關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等癥。12 不沿衣缽，闡述腎蒸騰無(wú)力、濕濁排

35、泄不暢為病理基礎(chǔ) 腎主水，腎臟在津液代謝過(guò)程中起著重要作用。津液代謝中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都是在腎陰和腎陽(yáng)的協(xié)調(diào)作用下進(jìn)行的，各臟腑官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，通過(guò)三焦水道下輸于腎，在腎氣的蒸化作用下，開闔有節(jié)，升清降濁有序。其清者再由脾氣的轉(zhuǎn)輸作用上蒸于肺，重新參與水液代謝；濁者則化為尿液，下輸膀胱排出體外。若腎之陰陽(yáng)失衡，必累及津液運(yùn)行，清濁不分而見(jiàn)濕濁內(nèi)生；腎臟虧虛，蒸騰氣化無(wú)力，廢液不能排泄，濁陰不降，留滯體內(nèi)，反成隱患?？梢?jiàn)，只有腎之陰陽(yáng)平衡，腎氣的蒸化、開闔和推動(dòng)作用發(fā)揮正常，升清降濁功能才能得以有效調(diào)攝，廢液的排出才能正常。若過(guò)食肥甘，濕熱稽留不去，其原因除脾運(yùn)不及外，更主要的是腎的降濁功能失

36、常。素問(wèn)。五臟生成篇曰：“多食甘，則骨痛而發(fā)落?！蓖醣⒔猓骸澳I合骨，其榮發(fā)。甘益脾，勝于腎，腎不勝，故骨痛而發(fā)墮落?！?王冰素問(wèn)注卷三)如腎臟虧虛，或飲食勞欲傷腎，腎之蒸化開闔功能障礙，不能勝任升清降濁之職，濕熱滯留，郁而化熱，濕熱流竄于筋骨，注于關(guān)節(jié)，氣血痹阻不通，故骨節(jié)疼痛。13 繼承傳統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕熱外邪誘發(fā)起病 金元時(shí)期，李東垣、朱丹溪等醫(yī)家另立痛風(fēng)病名。李氏認(rèn)為，痛風(fēng)內(nèi)因?yàn)檠?，朱氏則認(rèn)為是血熱。他們對(duì)痛風(fēng)內(nèi)因的認(rèn)識(shí)雖然不同，但都認(rèn)同內(nèi)因致病的重要性以及外邪觸發(fā)、內(nèi)外合邪的發(fā)病觀。朱丹溪曰：“窮彼痛風(fēng)也，大率因血受熱，己自沸騰，其后涉冷水，寒涼外搏，熱血得汗?jié)崮凉?，所以作痛。夜則痛

37、甚，行于陰也?！?格致余論痛風(fēng)論)痛風(fēng)的內(nèi)因在于脾腎虧損、運(yùn)化降濁功能失常而致濕熱內(nèi)聚。外濕夾雜風(fēng)寒熱邪更易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。臨床上可見(jiàn)不少患者是久居潮濕環(huán)境或攝入高蛋白飲食，多有濕熱內(nèi)聚的病理基礎(chǔ)，不慎為風(fēng)寒濕熱外邪所侵襲而發(fā)病。沿海地區(qū)氣候濕熱，又多吃海鮮、肉類，易內(nèi)生濕熱，與濕熱氣候相合，形成濕、熱、瘀，入臟則“窮則及腎”，故南方地區(qū)痛風(fēng)患者更多見(jiàn)。 蒙木榮教授對(duì)痛風(fēng)病機(jī)提出內(nèi)濕致病、病變累及脾、腎、關(guān)節(jié)等的新觀點(diǎn)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少引起的一組異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、特征性的炎性關(guān)節(jié)炎發(fā)作及痛風(fēng)石形成。尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，正常

38、人約13的尿酸在腸道經(jīng)細(xì)菌降解處理，約23經(jīng)腎原性排出。越來(lái)越多的報(bào)告表明，原發(fā)性痛風(fēng)與肥胖、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切，繼發(fā)性痛風(fēng)主要因腎臟病、血液病等疾病或藥物、高嘌呤飲食等引起。不難理解，高蛋白飲食過(guò)量、腸道排泄及菌解障礙、腎臟排泄尿酸減少所產(chǎn)生的高尿酸血癥與中醫(yī)之進(jìn)食肥甘厚味、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)生、腎之蒸騰氣化無(wú)力、濕濁排泄不暢有異曲同工之理。2 辨證治療 痛風(fēng)的病機(jī)以內(nèi)濕為主，而濕易化熱，濕熱內(nèi)郁易成瘀，故應(yīng)辨清濕、熱、瘀。 濕熱痹阻證臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛急性發(fā)作，關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限、屈伸不利，痛劇時(shí)如刀割，多以遠(yuǎn)端為主，尤以拇趾關(guān)節(jié)為常見(jiàn)，其次常累及踝關(guān)節(jié)及趾骨小關(guān)節(jié)，苔

39、黃膩，脈弦細(xì)。 濕阻血瘀證臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛、反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形，關(guān)節(jié)潰破可見(jiàn)白色結(jié)晶體，周圍皮色紫暗，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，下肢浮腫、時(shí)輕時(shí)重，腰酸乏力，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。 治病求本是中醫(yī)學(xué)治病的主導(dǎo)思想。蒙木榮教授對(duì)痛風(fēng)總的治則為：發(fā)作時(shí)清熱解毒，利濕泄?jié)幔鐾ńj(luò)，緩解后健脾補(bǔ)腎。脾在臟屬陰，“喜燥而惡濕”，“土愛(ài)暖而喜芳香”。若濕濁內(nèi)阻中焦，則脾胃運(yùn)化水谷之功能受阻。而芳香之品能醒脾化濕，溫燥之藥可燥濕健脾，故從痛風(fēng)脾濕病機(jī)而論，根據(jù)脾的特性，當(dāng)以燥脾、運(yùn)脾、芳香化濕為主。而腎主水，“水有真水、有客水”(醫(yī)宗金鑒名醫(yī)匯粹卷二。所謂客水，即水液代謝中的濁水、廢水，故從痛風(fēng)

40、腎的降濁障礙來(lái)看當(dāng)以利濕為主。但因利水滲濕易傷津液，對(duì)陰虧津少、腎虛者應(yīng)用利濕而不易傷陰之品，同時(shí)藥性不可燥、潤(rùn)太過(guò)，以防藥之偏性傷腎礙脾。 圍繞本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，蒙木榮教授喜以四妙散為底方：黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁。黃柏苦寒，寒以清熱，苦以燥濕，入腎經(jīng)；蒼術(shù)苦溫，善燥濕醒脾；牛膝補(bǔ)肝腎，引藥下行；薏苡仁利濕清熱作用尤佳，故主治濕熱下注的兩足麻痿腫痛。濕重者可選加土茯苓、蠶沙、車前子、萆薢等，脾滯者可選加芳香化濕之品蒼術(shù)、藿香、佩蘭、白豆蔻，紅腫灼熱者可加忍冬藤、海風(fēng)藤等，瘀血重者加丹參、地龍、紅花、赤芍活血化瘀。緩解后以基本方加白術(shù)、太子參、茯苓補(bǔ)脾胃，加菟絲子、山茱萸、千斤拔、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎

41、，增強(qiáng)脾腎運(yùn)化之功以防復(fù)發(fā)，加上合理膳食則療效顯著。馬中夫主任醫(yī)師，早年學(xué)醫(yī)，深得名師教導(dǎo)，悉心揣度，精其奧旨，臨床得心應(yīng)手，對(duì)治療痛風(fēng)頗有研究，現(xiàn)介紹如下。痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病。馬師認(rèn)為：痛風(fēng)屬中醫(yī)痹證范疇，但與中醫(yī)之痛風(fēng)有嚴(yán)格的區(qū)別，病變雖在筋骨關(guān)節(jié)，而其本在脾腎，多發(fā)于有先天不足后天失養(yǎng)或年邁臟氣日衰，又善食辛甘肥膩的形體豐腴之人；其標(biāo)為痰濁毒瘀，滯留關(guān)節(jié)，瘀而化火，痹阻不通；其癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，僵硬畸形，甚至劇烈疼痛不止，夜間加重。據(jù)此病因病機(jī)提出：“調(diào)補(bǔ)脾腎，化痰散結(jié)，利濕祛毒，通絡(luò)止痛”的治療大法，自擬“痛風(fēng)靈湯”。經(jīng)臨床185例驗(yàn)證，取得較好療效。近期總有效率97.6

42、 ，遠(yuǎn)期總有效率91.2 。1 痛風(fēng)靈湯的藥物組成及藥理機(jī)制 大黃、車前子、穿心蓮，蕩積祛毒、化痰祛濕、活血化瘀、利尿消腫為君藥以治其本。據(jù)臨床藥理證實(shí)：車前子含腺嘌呤、琥珀酸，該物質(zhì)是抑制催化形1一氨基一5一磷酸核糖(PRA)物質(zhì)即負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制嘌呤酶，使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化尿酸。因而能迅速降低血尿酸濃度，降低尿中尿酸排泄量，抑制痛風(fēng)石及腎結(jié)石形成，并促使痛風(fēng)石溶化；穿心蓮所含APNFO134具有清除黃嘌呤氧化酶及堿性二甲亞砜二體素產(chǎn)生的活性氧的作用，并能明顯提高血清一氧化氮、環(huán)鳥苷酸含量和超氧化物歧化酶活性，降低血漿內(nèi)脂和過(guò)氧化脂含量。故可清除或降低嘌呤核苷酸氧化分解；黃嘌呤氧化酶在

43、尿酸形成過(guò)程中起重要作用，而大黃素可抑制黃嘌呤氧化酶活力，因而可影響尿酸形成，同時(shí)大黃具有瀉下作用，又可促進(jìn)尿酸經(jīng)腸道排出。顯然，車前子、穿心蓮、大黃可抑制并降低嘌呤核苷的合成與分解，從根本上降低高尿酸。山慈菇、百合，清熱解毒、消腫散結(jié)、養(yǎng)陰安神為臣藥以治其標(biāo)。山慈菇含秋水仙堿，可阻礙白細(xì)胞的化學(xué)趨化性，減輕炎癥反應(yīng)，是目前治療本病改善癥狀的特效藥。但對(duì)尿酸的增高無(wú)作用；百合含秋水仙堿具有雌激素樣作用，能抑制痛風(fēng)的發(fā)作，并具有強(qiáng)壯、耐缺氧、鎮(zhèn)靜和抗過(guò)敏作用。佐以五苓散、徐長(zhǎng)卿、丹皮、防己、獨(dú)活，溫陽(yáng)化氣、利水滲濕、祛風(fēng)止痛、活血通脈、化瘀消瘕。桂枝與丹皮一溫一寒，相互制約，相互促進(jìn)，活血通脈，

44、化瘀消瘕之力甚妙；桂枝與防己二者伍用，相使相助，既可增強(qiáng)其祛風(fēng)除濕、除痹止痛的作用，又使通陽(yáng)化氣、利水消腫之力倍增；丹皮與大黃二者相使為用，辛以行之，苦以降之，相輔相成，具有較強(qiáng)的通降下行，瀉熱散瘀，蕩滌熱毒淤滯之功；白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓四藥具有較強(qiáng)的利水滲濕之效，且攻中寓補(bǔ)，升清降濁，雖利而不傷正氣。據(jù)臨床研究：痛風(fēng)患者血清濃度在7mgmL以上即為高尿酸，而尿酸的分解物23經(jīng)尿中排出，13經(jīng)腸道排出或在腸道中被細(xì)菌分解。因此，人體內(nèi)血尿酸濃度的調(diào)節(jié)，決定于合成的速度及尿中排出的速度。故無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)，都以合成過(guò)多、過(guò)速或排量過(guò)少、過(guò)慢，為引起高尿酸血癥的病理生化基礎(chǔ)，而五苓散的利尿

45、作用，可促進(jìn)過(guò)多的尿酸排泄；同時(shí)，五苓散又具有降血脂、降血糖、抗感染、抗關(guān)節(jié)炎、改善腎血流量等綜合作用。據(jù)臨床藥理證實(shí)：徐長(zhǎng)卿與牡丹皮所含牡丹酚有抗炎、消腫止痛作用，并有抗氧化、降血脂、抗動(dòng)脈硬化等作用；防己與獨(dú)活有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，對(duì)足趾腫痛、關(guān)節(jié)炎均有明顯療效。其機(jī)理為抑制嗜中性白細(xì)胞的激活，以及對(duì)羥自由基的清除和抑制有關(guān)，其作用與考的松相似。使以益母草、丹參、延胡索活血化瘀之藥，兼有利水之性?？山档脱装Y區(qū)毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出；同時(shí)改善局部組織的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥滲出物的吸收。2 痛風(fēng)靈湯的臨床應(yīng)用 痛風(fēng)急性期加白虎湯，濕熱流伏加二妙，膝踝關(guān)節(jié)腫痛者加四妙；慢性期加烏頭湯；關(guān)節(jié)

46、漫腫疼痛、畸形或僵硬加威靈仙、白芥子、海桐皮；關(guān)節(jié)畸形結(jié)節(jié)質(zhì)硬加炮山甲；疼痛劇烈加全蝎、蜈蚣。注意：服藥期間應(yīng)每日飲水約3000mL及適量的碳酸氫鈉。3 痛風(fēng)的預(yù)防與調(diào)護(hù) 俗話說(shuō)：“三分治，七分養(yǎng)”。馬師認(rèn)為：痛風(fēng)是以反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為主要癥狀，治療痛風(fēng)的重點(diǎn)是預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生、減少痛風(fēng)的復(fù)發(fā)。因此，痛風(fēng)患者對(duì)本病的預(yù)防和調(diào)護(hù)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，歸納為以下5個(gè)方面。具有家族史的患者應(yīng)定期復(fù)查血尿酸，如血尿酸超過(guò)420umolL時(shí)，就立即服用藥物使血尿酸恢復(fù)到正常水平，防止發(fā)病。忌食動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓、海味、蝦蟹、鵝、松雞、肉末、濃肉汁、肉湯、沙丁魚、鯖魚、魚籽、制備面包或啤酒用的酵母等高嘌呤食物；慎食

47、魚、肉、禽、干豌豆、扁豆、龍須菜、菠菜、蘑菇等中嘌呤食物；宜食用含量很少或不含嘌呤食物，有谷類及其制品，蔬菜類、水果類、牛奶及其制品、硬果類、植物油、雞蛋、豆?jié){、豆腐、糖、果醬、蜂蜜、點(diǎn)心、淡咖啡、淡茶、可可、汽水、調(diào)味品。 節(jié)制飲食，防止過(guò)胖。嚴(yán)格戒酒，尤其是啤酒。對(duì)其他酒、煙、濃茶、濃咖啡等均宜嚴(yán)格限制。避免過(guò)度勞累、緊張、受冷、受濕、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素及多飲水促進(jìn)尿酸排出。4 結(jié)語(yǔ) 綜上所述，痛風(fēng)靈湯具有三大功能：車前子、穿心蓮、大黃可抑制并降低嘌呤核苷的合成與分解，從根本上降低尿酸；五苓散可使過(guò)多的尿酸分解物，從尿中迅速排出，使血清濃度恢復(fù)正常；山慈菇、百合、徐長(zhǎng)卿、丹參、益母草等可迅

48、速消除炎癥反應(yīng)，明顯改善癥狀。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂及尿酸生成增多或腎臟排泄尿酸減少，導(dǎo)致尿酸鹽在關(guān)節(jié)滑液中達(dá)到飽和、結(jié)晶、沉積所致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。其發(fā)病直接機(jī)制是腎小管對(duì)尿酸鹽的清除率下降，致血尿酸增高，腎小管分泌下降及重吸收升高或腎臟病、血液病或藥物、高嘌呤食物引起。祖國(guó)醫(yī)學(xué)則把痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎列為“痹證”范疇。病因?yàn)槎嗍掣嗔汉裎?、脾虛濕困、肝腎陰虛、虛火上炎致濕熱內(nèi)生，濕熱之邪流注關(guān)節(jié)，日久成瘀，阻塞絡(luò)道而致。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生午夜足痛如刀割狀，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，同時(shí)伴有血尿酸升高的臨床證候群。尹亞君教授長(zhǎng)于辨證，精于用藥，從治療實(shí)踐出發(fā)，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎前期以濕熱壅痹

49、、痰濁阻滯所致的標(biāo)實(shí)證為主，以四妙散加味治療；后期則以肝腎陰虛為重，本虛標(biāo)實(shí)，擬自創(chuàng)六味四藤飲治療。臨床上常因虛實(shí)挾雜，病情較為復(fù)雜，治療難度較大。尹教授主要從腎辨治痛風(fēng)，治病求本，標(biāo)本兼顧。1 治療方法 前期基本方：土茯苓30g，蒼術(shù)、黃柏、牛膝、秦艽各12g，薏苡仁、威靈仙、鉤藤各20g，雷公藤、大黃、甘草各9 g，發(fā)熱者加石膏30g，金銀花15g，知母15g。惡風(fēng)者加防風(fēng)12g，羌活15g。關(guān)節(jié)灼熱疼痛加虎杖15g，萆薢20g。水煎服，每日1劑，至各癥狀減輕后，以后期治療為主。 后期基本方：熟地黃30g， 山藥、茯苓、澤瀉、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤各15g，山茱萸、牡丹皮、牛膝各12g，鉤藤20g

50、，雷公藤9 g，威靈仙20g。濕重者去熟地黃，山茱萸，加蒼術(shù)12g，薏苡仁20g，萆薢20g。偏瘀血者加赤芍15g，徐長(zhǎng)卿15g。發(fā)熱較甚者加黃柏12g，秦艽12g。每日1劑、水煎服15d為1療程。2 病案舉例 鄭某，女，54歲，2003年8月5 日初診。自訴：左母趾側(cè)經(jīng)常灼熱腫痛，以夜間為劇，已起病3年，近年來(lái)發(fā)作較頻，伴腰膝酸軟，乏力，頭暈眼花，耳鳴。曾服秋水仙堿、別嘌呤醇等藥，能頓挫病勢(shì)，但胃腸道反應(yīng)較劇不能堅(jiān)持服用，又因飲食不節(jié)，經(jīng)常發(fā)作頗以為苦，乃來(lái)求治，查血尿酸高達(dá)460umolL，舌紅苔黃舌根為甚，脈弦緊。確定“痛風(fēng)”無(wú)疑，此病多由臟腑功能失調(diào)，升清降濁無(wú)權(quán)，痰濕阻滯于血脈之中難

51、以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，閉留于經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。治宜滋陰補(bǔ)腎、祛風(fēng)通絡(luò)、除濕止痛。處方：熟地黃30g，山藥，茯苓、澤瀉、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤各15g，山茱萸、牡丹皮、牛膝各12g，鉤藤20g，雷公藤9g，威靈仙20g，徐長(zhǎng)卿15g，甘草6g。二診：藥后腫痛顯減，已能行走，效不更方，繼進(jìn)5劑后癥狀消失查血尿酸已恢復(fù)正常。3 討論 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)是由飲食失宜，脾腎不足，外邪痹阻，痰瘀沉積于關(guān)節(jié)周圍而發(fā)病，此病其本在脾腎，脾虛則運(yùn)化無(wú)權(quán)，升降失調(diào)。腎虛則氣化失常，清濁不分，其標(biāo)在筋骨關(guān)節(jié)，緣于瘀濁濕痰結(jié)聚流注，氣血痹阻?；趯?duì)以上認(rèn)識(shí)和大量的臨床實(shí)踐，尹老前期以祛風(fēng)通絡(luò)、清瀉脾腎之瘀濁濕痰，擬四妙散

52、加味治療，方中鉤藤熄風(fēng)止痙，清熱，現(xiàn)代藥理研究其能改善血液流變學(xué)，抗血小板凝聚，抑制血栓形成；威靈仙“性善走、能宣疏五臟通行十二經(jīng)絡(luò)(此風(fēng)藥之善走者也，威者言其猛烈，靈者言其效驗(yàn))”， “積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之” (本草正義)，對(duì)改善關(guān)節(jié)腫痛有殊功；蒼術(shù)燥濕健脾，祛風(fēng)濕；薏苡仁利水滲濕；萆薢利濕去濁，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；土茯苓性平，味甘淡，胃肝經(jīng)，有利濕解毒利關(guān)節(jié)功效；秦艽清濕熱、祛風(fēng)濕、止痹痛、退虛熱；黃柏苦寒，寒能清熱，苦能燥濕，且偏人下焦；大黃活血祛瘀，清泄?jié)駸?；牛膝活血通?jīng)，補(bǔ)肝腎，引藥下行；諸藥合用，使?jié)駸崆?，瘀腫消，尿酸降，疼痛止。后期則補(bǔ)益肝腎、祛濕通絡(luò)，自擬六味四藤飲加減

53、治療。方中：熟地黃、山藥、山茱萸“三補(bǔ)”滋養(yǎng)肝脾腎，茯苓、澤瀉、牡丹皮“三瀉”滲濕濁，清虛熱，共湊補(bǔ)其不足，瀉其有余，而達(dá)到增強(qiáng)腎臟對(duì)尿酸的排泄；赤芍、牡丹皮涼血化瘀，海風(fēng)藤、雷公藤祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛；絡(luò)石藤，本草綱目日：“絡(luò)石，氣味平和，其功主筋骨關(guān)節(jié)，風(fēng)熱痛腫”；諸藥合用，使肝腎強(qiáng)、尿酸排、疼痛止，同時(shí)囑病人平時(shí)吃清淡飲食，戒酒、多飲水，則可預(yù)防高尿酸血癥，防止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。尿酸性腎病(UAN)是指慢性原發(fā)性高尿酸血癥腎病，亦稱“痛風(fēng)腎”。是由于嘌呤代謝紊亂，血尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少形成高尿酸血癥。由于尿酸結(jié)晶沉積于腎臟，導(dǎo)致腎損害，出現(xiàn)腰酸痛、水腫、高血壓，尿成酸性，伴輕、

54、中度蛋白尿，部分伴膿尿或菌尿，伴結(jié)石者有腎絞痛或血尿，尿濃縮、稀釋功能障礙，后期出現(xiàn)腎功能改變至尿毒癥。 王鐵良主任醫(yī)師從事中醫(yī)腎病臨床四十余載，臨床遣方用藥獨(dú)具匠心，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治的優(yōu)勢(shì)，辨病、辨證相結(jié)合，治療尿酸性腎病療效顯著。1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 王鐵良認(rèn)為，本病多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本虛當(dāng)為脾虛、腎虛，標(biāo)實(shí)當(dāng)為風(fēng)、濕、熱、濁、瘀阻滯。其特點(diǎn)，初期病變多在關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，故病人多以發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫疼痛為主要表現(xiàn)，腎臟病變多不明顯。機(jī)體素虛，衛(wèi)外不固，復(fù)感外邪，內(nèi)外相因，風(fēng)、寒、濕、熱留注于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，淫居脈道，邪氣纏綿日久不去，血滯成瘀，深入骨骼而現(xiàn)痹證；痹證日久，郁而化熱，病邪由淺

55、人深，由經(jīng)絡(luò)入臟腑，而致相應(yīng)臟腑病證。病邪日久，邪傷腎陰，陰虛內(nèi)熱，熱灼津液，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，則為石淋；濕熱浸淫，熱傷腎之脈絡(luò)，迫血妄行則為血淋；后期則傷及腎絡(luò)，病情遷延，耗傷正氣，腎氣虧損，封藏失職，甚則脾腎兩虧，濕濁之邪日盛，出現(xiàn)明顯的腎損害，可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿甚則腎功能不全。2 辨證施治經(jīng)驗(yàn) UAN病情發(fā)生隱匿，進(jìn)展緩慢，病程冗長(zhǎng)，在辨證及治療上，王鐵良將本病分為初期及中后期，并對(duì)初期治療給予足夠重視。王鐵良認(rèn)為，本病屬于正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，故臨床應(yīng)辨證論治，重視扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。初期關(guān)節(jié)痛等癥狀較為明顯，或兼惡寒、發(fā)熱等表證，表現(xiàn)為邪實(shí)，以風(fēng)濕熱痹為主，腎臟病變多不明顯，證見(jiàn)

56、發(fā)熱、惡風(fēng)，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，腰酸腿軟、口渴心煩、尿黃或赤，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。治以祛風(fēng)清熱除濕、通絡(luò)活血。藥用豨薟草20g，威靈仙15g，牛膝20g，蒼術(shù)20g，黃柏20g，膽南星15g，桂枝20g，桃仁15g，紅花15g，羌活15g，白芷15g，川芎20g，神曲20g，海風(fēng)藤30g，青風(fēng)藤30g，地龍30g，穿山甲l0g，水煎服，日2次。臨床如寒濕明顯者，證見(jiàn)關(guān)節(jié)痛，手足麻木，局部皮膚多不紅，畏寒，腰酸痛，舌淡苔白，脈多沉緊而弦，治以益氣活血，溫宣降濁。藥用黃芪30g，丹參15g，石斛15g，桃仁15g，紅花15g，地龍15g，牛膝15g，雞血藤30g，王不留行20g，劉寄奴20g，仙

57、靈脾15g，赤芍15g，甘草15g，秦艽15g，防風(fēng)15g，羌活l0g，牡丹皮15g，蒼術(shù)20g，桔梗20g，木瓜15g，生姜15g，澤瀉15g，車前子15g，水煎服，日2次。 UAN發(fā)展到中晚期即出現(xiàn)明顯的腎損害，尿檢常有明顯的尿蛋白和血尿，甚至出現(xiàn)輕度腎功能不全。由于病情遷延，耗傷正氣，臨床表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候，治療上宜攻補(bǔ)兼施，即補(bǔ)益脾腎，顧護(hù)正氣，阻止病情發(fā)展，利濕泄?jié)?，祛風(fēng)通絡(luò)。藥用黃芪30g，太子參15g，山茱萸15g，枸杞子15g，金櫻子20g，杜仲20g，威靈仙20g，仙靈脾15g，薏苡仁30g，牛膝20g，桑枝20g，蠶砂l(fā)0g，地龍15g，秦艽15g，土茯苓50g，萆薢20g

58、，車前子15g，澤瀉15g，水煎服，日2次。辨證加減：腰酸痛明顯者加續(xù)斷、菟絲子等補(bǔ)腎壯腰，腎不攝精、夜尿頻多者加益智仁、覆盆子、桑螵蛸以溫腎固精，濕濁中阻者加姜半夏、六月雪、制大黃以化濕除濁，脾腎兩虛明顯者加蒼術(shù)、白術(shù)、防風(fēng)、黃芪等健脾補(bǔ)腎，祛風(fēng)濕，止痹痛。3 病案舉例 李某，男，52歲，2003年1月8日就診?；纪达L(fēng)腎2年，平素經(jīng)常服用別嘌呤醇片控制病情。近1周足趾關(guān)節(jié)麻、痛加重而就診。診見(jiàn)：右足趾麻木、疼痛，腰酸腿軟，頭暈，時(shí)有耳鳴，周身乏力，活動(dòng)后明顯，夜尿頻多，納少，便溏，舌質(zhì)淡紫、苔白、脈沉細(xì)。尿常規(guī)檢查：蛋白()，少量紅細(xì)胞，尿素氮8.23mmolL，血肌酐195.47umolL

59、，血尿酸724umolL。辨證屬脾腎氣陰兩虛、濕濁下注。治以益腎健脾、利濕化濁。處方：黃芪30g，黨參15g，麥冬15g，山藥15g，山茱萸15g，茯苓15g，金櫻子20g，芡實(shí)30g，女貞子15g，枸杞子15g，杜仲15g，蒼術(shù)15g，石韋15g，土茯苓30g，威靈仙20g，薏苡仁20g，淫羊藿20g，水煎服，日2次。連服3周，癥狀明顯減輕，服藥1個(gè)月時(shí)諸癥狀改善。腎功檢查：尿素氮7.02mmolL，血肌酐154.64umolL，血尿酸531umolL。此后，又隨癥加減，連續(xù)服藥2個(gè)月，病情得以控制。4 討論 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病可分屬于腰痛、石淋、水腫、痹證、痛風(fēng)、腎勞等病證范疇內(nèi)，并均有相

60、關(guān)論述與記載。其病機(jī)為素稟不足，腎虛脾弱，飲食不節(jié)，升降出入失常，清濁失司，或它病及腎，藥毒損傷，致濕邪痰濁聚于腎絡(luò)，阻滯經(jīng)脈關(guān)節(jié)，病久則腎元衰竭，出現(xiàn)尿毒證候，腎虛與濕濁、瘀血貫穿于本病始終。目前，中醫(yī)臨床治療本病尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床證候錯(cuò)綜復(fù)雜，纏綿難愈。王鐵良在治療上，初期主要以祛風(fēng)、除濕、清熱、活血、祛邪為主，中后期則扶正祛邪，標(biāo)本兼治。根據(jù)病情發(fā)展變化，辨證施治，隨證加減，同時(shí)提醒患者注意飲食起居的良好控制，故臨床屢獲良效。 HYPERLINK /Article/ShowClass.asp?ClassID=11 /Article/ShowClass.asp?ClassID=11賢昌主任