子宮頸腫瘤-宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床分型和治療

1、 子宮頸腫瘤宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床分型和治療宮頸腫瘤良性腫瘤：宮頸息肉、宮頸平滑肌瘤惡性腫瘤：宮頸癌(cervial cancer)宮頸癌前病變：宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia CIN)宮頸癌是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一種癌前病變。反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程。 一、CIN病因 Etiology病因流行病學(xué) 性生活紊亂 過(guò)早16歲吸煙經(jīng)濟(jì)狀況低下性傳播疾病目前研究較多的是HPV感染與CIN的關(guān)系。 宮頸組織學(xué)的特殊性是宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理學(xué)基礎(chǔ)。 1、HPV感染HPV 屬DNA病毒，有很多亞型 低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、

2、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）CINI主要與HPV亞型6、11、31和35有關(guān); CINII和III主要與HPV16、18 33有關(guān)LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV 感染的幾個(gè)要素HPV 感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。70%女性一生中會(huì)感染HPV,而且大多數(shù)30歲前婦女會(huì)在感染HPV 9-15個(gè)月后通過(guò)自身免疫把病毒清除掉。持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加250倍。持續(xù)感染HPV高危型病毒或與其他致病因素聯(lián)合作用，是引起并維持CIN病變乃至癌變的必要條件。2、宮頸組織學(xué)特殊性 1.正常宮頸上皮的生理 宮頸陰道部鱗狀上皮

3、宮頸上皮 宮頸管柱狀上皮 宮頸外口為交接部位原始鱗柱交接部或鱗柱交界(SCJ)。轉(zhuǎn)化區(qū)2. 交接部隨體內(nèi)雌激素的水 平變化發(fā)生移位。生理性鱗柱交接部:移位的SCJ。3.轉(zhuǎn)化區(qū)(transformation zone): 在原始SCJ和生理性SCJ之間的區(qū)域。此區(qū)域細(xì)胞增生活躍，為宮頸癌的好發(fā)區(qū)。移行帶區(qū)的形成機(jī)制 鱗狀上皮化生 Squamous metaplasia 宮頸的柱狀上皮受陰道酸性影響柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞增生 ， 轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀上皮所替代。宮頸陰道部的鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底膜之間 ，柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱鱗狀上皮化。鱗狀上皮化Squ

4、amous epithelization 宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度異型細(xì)胞代替。其特點(diǎn)：細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多； 細(xì)胞極向紊亂至消失。異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸；二、病理學(xué)診斷和分級(jí)二、病理學(xué)診斷和分級(jí) I級(jí) II級(jí) III級(jí)輕度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3層 上皮下1/32/3層 占據(jù)上皮全層細(xì)胞核增大 核明顯增大 核異常增大核質(zhì)比例略增大 核質(zhì)比例增大 顯著增大核染色稍加深 核深染 核染色較深核分裂相少 核分裂相較多 核分裂相增多細(xì)胞極性保存 細(xì)胞極性尚存 無(wú)極性輕度不典型增生（CIN 級(jí)）細(xì)胞異型性輕，* 異常增殖細(xì)胞位于 上皮層下

5、l3，* 中、表層細(xì)胞正常中度不典型增生（CIN 級(jí)）細(xì)胞異型性明顯，* 異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下23，未累及表層。 * 基底膜完整重度不典型增生和原位癌（CIN 級(jí)） 細(xì)胞異型性顯著， * 異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展 至上皮層的23以上 或可達(dá)全層。 * 基底膜完整三、臨床表現(xiàn)常無(wú)癥狀陰道排液增多接觸性出血體征：無(wú)病灶；局部紅斑；白色上皮；或?qū)m頸糜爛表現(xiàn)四、診斷1、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 最簡(jiǎn)單的輔助檢查法。1941年開(kāi)始用于宮頸癌初篩，為降低其危害作出了具大貢獻(xiàn)巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)，假陰性率約1540%。超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查（TC

6、T）巴氏分類(lèi)法： 巴氏級(jí)：正常 巴氏級(jí)：炎癥 巴氏級(jí)：可疑癌 巴氏級(jí)：高度可疑癌 巴氏級(jí)：癌宮頸細(xì)胞學(xué)TBS診斷系統(tǒng)1、良性細(xì)胞學(xué)改變：A 感染 B 反應(yīng)性細(xì)胞改變2、鱗狀上皮 細(xì)胞異常不典型鱗狀上皮 低度鱗狀上皮內(nèi)病變相當(dāng)于CIN1高度鱗狀上皮內(nèi)病變相當(dāng)于CIN2，CIN3鱗狀細(xì)胞癌3、腺上皮細(xì)胞改變不典型腺上皮細(xì)胞腺原位癌腺癌2、陰道鏡檢查 能將子宮頸表面放大440倍可幫助確定可疑病變部位3、宮頸活組織檢查 確診的方法。在宮頸鱗柱交界處 3、 6、 9、12點(diǎn)四處取活檢4、高危型HPV檢測(cè)宮頸癌篩查 TCT HPV (-) (-) 35年安全 (+) (-) (+) (+) (-) (+)

7、 1年后隨訪 活檢五、治療CIN1級(jí)：60%85%會(huì)自然消退，按炎癥處理，每3-6月隨訪一次；持續(xù)存在兩年應(yīng)物理治療。CIN3級(jí)：子宮全切術(shù)。有生育要求者可行錐切術(shù)，術(shù)后隨訪。CIN2級(jí)：20%會(huì)發(fā)展為癌，應(yīng)物理治療，常用宮頸錐切或LEEP刀治療，每3-6月隨訪一次。宮頸錐切術(shù) 女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤，子宮頸癌占第一位。女性腫瘤發(fā)病率僅次于乳腺癌。第三節(jié) 宮頸癌發(fā)病高峰年齡：30-35歲，50-55歲。 中國(guó)地區(qū)分布農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。 有較長(zhǎng)的癌前病變階段 ，且宮頸易于暴露，可較好得到早期診斷和治療，近年來(lái)發(fā)病率與死亡率逐漸下降。 年輕患者發(fā)病有增高的趨勢(shì)。 一、病因未完全闡明，與

8、CIN危險(xiǎn)因素一致 性生活紊亂 過(guò)早16歲吸煙經(jīng)濟(jì)狀況低下性傳播疾病配偶因素：高危男子-患陰莖癌，前列腺癌，前妻患宮頸癌現(xiàn)公認(rèn)：HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。 宮頸癌危險(xiǎn)因素研究的歷史1800s: 與性行為相關(guān)1960s-80s: 感染因子 (HSV-2) 1980s-90s: 發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌有關(guān)1990s-: 被確認(rèn)為宮頸癌的主要病因 99.7%的宮頸癌都可檢測(cè)到高危HPV DNA 持續(xù)HPV+/HPV-的相對(duì)危險(xiǎn)比(OR)高達(dá)250 歸因危險(xiǎn)百分比(ARP)超過(guò) 95% HPV(-)者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌二、病 理 宮頸浸潤(rùn)癌：宮頸原位癌灶突破基底膜，向間質(zhì)浸潤(rùn)，稱為浸潤(rùn)癌。 早

9、期浸潤(rùn)癌(鏡下)浸潤(rùn)深度 5mm, 寬度 7 mm。 鱗狀細(xì)胞癌(90%) 腺癌（10%） 鱗腺癌、小細(xì)胞癌少見(jiàn)宮頸浸潤(rùn)癌大體病理特點(diǎn)宮頸浸潤(rùn)癌外生型：最常見(jiàn)。病灶向外生長(zhǎng)。也叫菜花型。內(nèi)生型：表面光滑或僅見(jiàn)輕度糜爛，整個(gè)宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型：火山口。頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管。三、轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移直接蔓延（最常見(jiàn)）沿陰道穹隆 陰道向上可累及子宮下段及宮體，向兩側(cè)擴(kuò)散到宮頸旁組織、主、骶韌帶、壓迫輸尿管并浸犯陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱和直腸。淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移率與臨床期別有關(guān)。初程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最初受累的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)。次程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

10、移：繼而受累的淋巴結(jié)有骶前、髂總、腹主動(dòng)脈和腹股溝深淺組。四、臨床表現(xiàn) 1、癥狀 1. 陰道流血 尤其接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后。（1） 早期：流血量少；晚期：流血量大。（2） 外生型癌： 出血早，血量多。內(nèi)生型癌：出血晚， 血量少。（3）年輕患者也可表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)；老年患者絕經(jīng)后陰道流血。2.陰道排液 陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。3.晚期癌的癥狀（1）侵犯癥狀：尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等；（2）壓迫癥狀：嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后尿毒癥。（3）疾病末期：惡病質(zhì)。2、體征早期病變，無(wú)明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛。外生型：宮

11、頸贅生物呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而形成菜花狀贅生物，易觸血。內(nèi)生型： 宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀。如陰道浸潤(rùn)，則陰道壁有贅生物；如宮旁組織有浸潤(rùn)，則兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。浸潤(rùn)達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆?？斩礌畋鶅龉桥?菜花狀外生型五、臨床分期六、診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，詳細(xì)全身檢查及婦科三合診檢查可初步診斷。輔助檢查可協(xié)助早期診斷和臨床分期：1.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查： 用于篩查宮頸癌。注意：必須在宮頸移行帶區(qū)取樣。發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或核異質(zhì)細(xì)胞應(yīng)行宮頸活檢。2、宮頸和宮頸管活組織檢查 是確診宮頸癌及其癌前病變的方法。選擇宮頸鱗柱交接處3、6、9、12點(diǎn)處取4點(diǎn)活檢碘試驗(yàn)和陰道鏡可提高取材準(zhǔn)確性。碘試驗(yàn)將2的碘

12、溶液直接涂在宮頸和陰道粘膜上，觀察碘染色的情況。不著色處為陽(yáng)性，幫助提供活檢的部位。 陰道鏡檢查在可疑部位取活檢。3、宮頸錐切術(shù)宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性，宮頸活檢為陰性活檢為原位癌，不能排除浸潤(rùn)癌4、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查 胸部x線攝片，膀胱鏡，直腸鏡檢查,MRI、淋巴管造影等，以協(xié)助了解病變侵犯程度確定臨床分期。七、鑒別診斷宮頸活檢是唯一可靠的鑒別手段！ 宮頸糜爛和宮頸息肉宮頸結(jié)核宮頸乳頭狀瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸腺癌相鑒別八、預(yù)防普及防癌知識(shí)，開(kāi)展性衛(wèi)生教育。定期開(kāi)展宮頸癌的普查普治，每12年一次，30歲以上婦女，應(yīng)常規(guī)作宮頸刮片檢查。及時(shí)診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生

13、。九、治療 1.手術(shù) a-b早期 a1期 a2-b早期 筋膜外全子宮切除 卵巢正常者保留 廣泛子宮切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 卵巢正常者保留 宮頸錐切術(shù) 冷刀錐切(Cold-knife conization,CKC) 2. 放療 術(shù)后證實(shí)為淋巴轉(zhuǎn)移者 補(bǔ)充放療 3. 手術(shù)放療 較大病灶術(shù)前放療 待癌灶縮小后再行手術(shù) 不能耐受手術(shù)患者 IIb期、III、IV期患者 4. 化療 對(duì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的姑息治療；對(duì)局部巨大腫瘤患者術(shù)前或放療前的輔助治療；對(duì)早期但有不良預(yù)后因素患者的術(shù)后或放療中的輔助治療 腺癌 鱗癌 靜脈或介入化療 PVB方案 （順鉑、長(zhǎng)春新堿與博來(lái)霉素） BIP方案 （博來(lái)霉素、異環(huán)磷酰胺

14、與順鉑） PM方案 （順鉑與絲裂霉素） FIP方案 （氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺與順鉑） 與臨床期別、病理類(lèi)型及治療方法有關(guān)。早期患者手術(shù)與放療效果相似；腺癌放療效果不如鱗癌；淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。十、預(yù) 后十一、隨訪時(shí)間：出院后1個(gè)月行第一次隨訪，以后每23個(gè)月隨訪一次。出院后第二年每36個(gè)月復(fù)查一次。出院后第35年，每半年復(fù)查一次。第6年開(kāi)始每年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容：臨床檢查，胸透，血常規(guī)檢查。十二、宮頸癌合并妊娠報(bào)道占宮頸癌的。妊娠期宮頸鱗柱交接部受雌激素影響而外移，基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生，類(lèi)似原位癌病變，不必處理，產(chǎn)后能恢復(fù)正常。 懷孕期間被診斷出宮頸癌的，她面對(duì)的是生下寶寶、還是保全自己的

15、痛苦抉擇。妊娠對(duì)宮頸癌的影響妊娠合并宮頸癌時(shí)，盆腔血液和淋巴流速增加，促使癌腫轉(zhuǎn)移和發(fā)展。分娩時(shí)胎兒通過(guò)宮頸管，可將癌細(xì)胞擠入血管內(nèi)，從而加速癌腫擴(kuò)散。妊娠期雌激素水平增高，也有可能是促進(jìn)癌癥快速進(jìn)展的因素之一。宮頸癌對(duì)妊娠的影響宮頸癌患者常因分泌物增多及癌組織阻塞宮頸而影響受孕。早期宮頸癌一般不致影響妊娠。中、晚期宮頸癌因其陰道酸堿度改變或繼發(fā)感染，大量陰道排液不利于妊娠。妊娠后反復(fù)陰道出血可造成繼發(fā)性貧血和感染，影響胎兒發(fā)育。分娩時(shí)因腫瘤影響宮頸擴(kuò)張及先露下降，同時(shí)導(dǎo)致宮頸撕裂大出血或難產(chǎn)。子宮頸癌合并妊娠診斷 癥狀與體征和非孕期相同。確診需依靠病理檢查。但需注意活檢取材不可過(guò)深、過(guò)大，也不宜行宮頸錐切術(shù)，以免引起大出血和流、早產(chǎn)。妊娠期由于受雌激素的影響，宮頸內(nèi)膜上皮外翻，鱗柱交界外移，這些改變有利于宮頸癌的診斷。雌激素還可使移行帶區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生甚至類(lèi)似原位癌的改變，與宮頸原位癌鑒別困