社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療

1、定 義社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired-pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而人院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎曾被稱為“人類死亡的船長”的CAP迄今仍是導(dǎo)致死亡的常見感染性疾病之一 社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療LRTILRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支氣管擴(kuò)張癥急性加重。社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP的臨床診斷新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音WBC10 x109/L或4x109/L，伴

2、或不伴細(xì)胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 上述1一4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療病原學(xué)檢查對門診的CAP患者選擇性地做病原學(xué)檢查。有表1.所列的臨床指征的住院CAP患者應(yīng)當(dāng)在治療前做血培養(yǎng)和合格的痰做涂片檢查及培養(yǎng)；如無，則選擇性的檢查。重癥CAP患者，至少應(yīng)當(dāng)做血培養(yǎng)、尿嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌抗原測定及合格痰標(biāo)本培養(yǎng)。對氣管插管患者，應(yīng)做氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療指征血培養(yǎng)痰培

3、養(yǎng)軍團(tuán)菌UAT肺炎球菌UAT其他住ICU院外抗生素治療無效空洞白細(xì)胞減少嗜酒慢性重癥肝病重癥阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病無脾（解剖學(xué)或功能性的）近期旅游（過去2周內(nèi)）軍團(tuán)菌UAT陽性NA 肺炎球菌UAT陽性NA胸腔積液bcdea.如果氣管插管可氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)；可能的話，做BALF培養(yǎng)。b.真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)。c.詳見表8。d.軍團(tuán)菌的特殊培養(yǎng)基。e.胸腔穿刺并胸腔積液培養(yǎng)。 表1 進(jìn)一步檢查的臨床指征社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查采集:盡量在抗微生物藥物治療前采集標(biāo)本。漱口、 深咳，留取膿性痰送檢 送檢:盡快送檢，不得超過2h，延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺

4、炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24 h內(nèi)處理。 實(shí)驗(yàn)室處理:挑取膿性部分涂片作革蘭染色，低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞/多形核白細(xì)胞應(yīng)，用合格痰標(biāo)本接種，用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng) 社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP的病原學(xué)診斷血清學(xué)標(biāo)本的采集采集間隔2一4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療檢測結(jié)果診斷意義的判斷 確定診斷血或胸液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng)+）,BALF標(biāo)本104CFU/ml（+），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本103

5、CFU/ml(+) 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌 社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療確定診斷血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)1:128嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療確定診斷血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外) 社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療對診斷有意義合格

6、痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(+)合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺 炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM抗體滴度1:16(微量免疫熒光法)血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1:1024社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療對診斷無價(jià)值痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 類白喉?xiàng)U菌等)痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長不符合具有確診或有意義中的任何1項(xiàng)社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療病原學(xué)診斷方法的選擇門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)

7、行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療病原學(xué)診斷方法的選擇侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者:經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí)懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗微生物藥物治療無效時(shí)需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別者社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療住院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是并存兩

8、種條件時(shí)，建議住院治療年齡65歲存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一: COPD 近1年內(nèi)曾因CAP住院 糖尿病 精神狀態(tài)異常 慢性心、腎功能不全 脾切除術(shù)后 惡性實(shí)體腫瘤或血液病 器官移植術(shù)后 AIDS 慢性酗酒或營養(yǎng)不良 吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素 長期應(yīng)用免疫抑制劑社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療住院治療標(biāo)準(zhǔn)存在以下異常體征之一: 呼吸頻率30次/min 脈搏120次/min 動脈收縮壓90 mmHg(1mmHg = 0.133kPa) 體溫40或20 x109/L或4x109/L，或中性粒細(xì)胞1x109/L 呼吸空氣時(shí)Pa02 60mmHg,Pa02/Fi0250 mmHg 血肌酐

9、(SCr)106mol/L或血BUN 7.1 mmol/L Hb 90 g/L或HCT 30% 血漿白蛋白25 g/L 社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療 有敗血癥或DIC的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板減少 X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液住院治療標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療:意識障礙呼吸頻率 30次/minPa02 60mmHg,Pa02/Fi02 300,需行機(jī)械通

10、氣治療動脈收縮壓90 mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50%少尿:尿量 20 ml/h，或30次/min PaO2/FaO2250 多肺葉浸潤 意識不清 氮質(zhì)血癥BUN7mmol/L(20mg/dl) 白細(xì)胞減少（WBC4.010 /L 血小板減少（Plat10010 /L） 體溫不升（T36） 低血壓需積極進(jìn)行容量復(fù)蘇99社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)： 有創(chuàng)機(jī)械通氣 感染性休克需應(yīng)用升壓藥社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP病原學(xué)調(diào)查社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療*社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療*社區(qū)獲得

11、性肺炎病因、鑒別診斷和治療*社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素 年齡10 mg/d);過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7 d;營養(yǎng)不良;外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1 x 109/L耐藥肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌屬腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單孢菌特定細(xì)菌 危險(xiǎn)因素社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物選擇的建議社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(I+R)在20%左右，對青霉素中介時(shí)仍可選擇青霉素，但需 240萬U，ivgtt，q4-6h。高水平耐藥或存在耐藥

12、高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素我國肺炎球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類 支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)醋類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)注意選擇有抗厭氧菌作用的藥物，如氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、克林霉素、莫昔沙星等，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝哇、克林霉素對于危及生命的重癥肺炎，建議采用降階梯治療?？刮⑸锼幬镏委?/p>

13、要盡早開始，首劑治療爭取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間懷疑流感病毒感染時(shí)，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只對有典型流感癥狀、發(fā)病時(shí)間2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可;對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌

14、藥物療程2周社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP選擇抗微生物藥物的注意事項(xiàng)對肺炎支原體、肺炎衣原體感染的療程建議1014d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議10 21 d重癥肺炎除應(yīng)用有效抗微生物藥物外，營養(yǎng)支持和呼吸道分泌物引流十分重要對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療()院外患者1.既往身體健康且3個(gè)月內(nèi)未用抗微生物藥物 一種大環(huán)內(nèi)酯類（級證據(jù)） 多西環(huán)素（級證據(jù)）2.存在伴發(fā)病，如慢性心、肺、肝、腎疾病；糖尿??；酒精中毒；惡液質(zhì)；無脾；免疫抑制狀態(tài)或應(yīng)用免疫抑制藥物；或3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗微

15、生物藥物。 一種呼吸喹諾酮類莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星（750mg) （級證據(jù)） 一種-內(nèi)酰胺類加一種大環(huán)內(nèi)酯類 （級證據(jù)）3.高水平（MIC16ng/ml)耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎球菌感染高發(fā)地區(qū)，對無伴發(fā)病的患者考慮選擇列于（2）的藥物（級證據(jù)）社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療()非ICU的住院患者 一種呼吸喹諾酮類（級證據(jù)） 一種-內(nèi)酰胺類加一種大環(huán)內(nèi)酯類 （級證據(jù)）社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療()ICU的住院患者 一種-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦）加阿奇霉素（級證據(jù)）或一種呼吸喹諾酮（級證據(jù)）（對青霉素過敏患者推

16、薦一種呼吸喹諾酮和阿奇霉素）社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療特別關(guān)注 如果有銅綠假單胞菌可能 一種抗肺炎球菌、抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、伊米配能或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星（750mg）或上述的-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和阿奇霉素。 或上述的-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和一種抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，將上述的-內(nèi)酰胺類調(diào)換成氨曲南）（級證據(jù)） 如果考慮MRSA，加萬古霉素或利奈唑胺（級證據(jù)）社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療CAP初始治療后的評價(jià)初始治療后4872h 應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)治療有效首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀可以有改

17、善，一般狀況好轉(zhuǎn)，但白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般較慢凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果，仍可維持原有治療癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療初始治療無效的常見原因和處理初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，常見原因和處理:藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并評價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病，進(jìn)一步進(jìn)行病原學(xué)檢查，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并

18、調(diào)整治療方案 社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療初始治療無效的常見原因和處理出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)明確是否為非感染性疾病社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療第一次應(yīng)用抗生素的時(shí)間 通過急診室入院的患者，在急診室就應(yīng)當(dāng)應(yīng)用第一次抗生素。 委員會認(rèn)為診斷成立，應(yīng)盡快使用抗生素治療，可降低病死率。社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療由靜脈到口服序貫治療 當(dāng)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床情況改善，能咽下藥物并胃腸道功能正常時(shí)，應(yīng)靜脈改為口服序貫治療。社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療抗生素治療持續(xù)時(shí)間 CAP患者抗生素最少應(yīng)用5d 。熱退4872h ，與CAP有關(guān)的臨床征象不穩(wěn)定不超過一項(xiàng)可停藥。 社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療體溫37.8心率100次/min呼吸頻率24次/min收縮壓90mmHgSaO2 90%或PaO2 60mmHg(呼吸室內(nèi)空氣）能夠正常進(jìn)食意識狀態(tài)正常表2 臨床穩(wěn)定的指標(biāo)社區(qū)獲得性肺炎病因、鑒別診斷和治療無反應(yīng)肺炎 在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種