急性肺栓塞臨床診治因素分析

1、急性肺栓塞臨床診治因素分析葉小群，況九龍，齊協(xié)飛，顏春松，段鳳英 （南昌大學第二附屬醫(yī)院呼吸科，南昌330006）盡管國內肺栓塞的認識及診療技術不斷得以提高, 診療上仍存在誤診率和漏診率較高, 診斷和治療不夠規(guī)范的問題。我們對我院2002年1月至2008年8月間確診的病例進行回顧性分析, 總結臨床診治經(jīng)驗,旨在提高診治水平并推進規(guī)范診治進程，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料與診斷方法本研究共收集2002年1月至2008年10月，經(jīng)收治并確診的患者30例。其中男性17例，女性l3例，年齡2087歲。平均59歲。26例患者診斷過程基本符合2001年中華醫(yī)學會呼吸分會公布的肺血栓栓塞癥的診

2、斷與治療指南(草案)1要求。對疑診患者進行常規(guī)心電圖、x線胸片(或胸部CT)、動脈血氣分析、D一二聚體檢測，結合超聲檢查、CT肺動脈造影（CTPA）或核磁共振成像(MRI)確診。4例經(jīng)尸解確診。1.2 治療與分組患者確診后按肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)給予尿激酶溶栓加抗凝治療6例,抗凝治療17例，7例（因當時條件限制、對肺栓塞認識不足，未用溶栓或抗凝治療）僅予以氧療、降低肺動脈壓力、防治感染、鎮(zhèn)靜、止痛等對癥治療。其中13例低血壓予以抗休克治療。下肢靜脈濾器植入3例。所有病例短期2個月隨訪。根據(jù)肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)，按照臨床有休克和低血壓表現(xiàn)，除外新發(fā)生的心律失常、低血

3、容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降將病例分為大面積PTE組（A組）、非大面積PTE組（B組）。兩組間進行死亡率、誤診率、有效率（治愈和好轉）統(tǒng)計比較。1.2 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)采用X2檢驗進行統(tǒng)計學分析;P100次/分25例(83.3%)，肺內干濕羅音17例(56.7%),紫紺16例，頸靜脈怒張12例,肺動脈瓣第二心音亢進10例, 休克13例,發(fā)熱4例。2.3 實驗室和輔助檢查 30例患者中22例D-二聚體升高(500g/L)；25例存在低氧血癥(PaO280mmHg)；心電圖檢查4例典型SQT波型表現(xiàn), 23例存在胸導聯(lián)T波倒置、肺型P波、房性或室性心律失常、右束支傳導阻滯等，大致正常3例

4、；15例行彩超示：直接發(fā)現(xiàn)肺動脈主干內血栓者3例，9例三尖瓣返流、肺動脈高壓等異常，下肢靜脈血栓6例；胸片檢查16例,顯示浸潤影8例,楔形影3例,右肺下動脈干增寬9例,肺血管紋理纖細稀疏5例；CTPA檢查20例, 15例發(fā)現(xiàn)有肺動脈內充盈缺損、肺動脈主干栓塞 (見圖1),肺動脈分支低密度充盈缺損； MRI檢查10例,肺動脈內充盈缺損8例。 圖1：螺旋CT肺動脈造影（CTPA） 雙側肺動脈主干及段、亞段肺動脈均見不同形態(tài)充盈缺損改變，肺動脈不同程度狹窄。其中右肺動脈主干栓子長約3.2cm，厚約0.8cm。2.4 大面積PTE組與非大面積PTE組治療效果及誤診結果比較（見表1）表1 大面積PTE組

5、與非大面積PTE組治療效果及誤診比較組 別例數(shù)死亡例數(shù) （）治愈和好轉 有效率例數(shù) （）誤診例數(shù) 誤診率（）A組139 69.2*4 30.86 46.1B組177 41.2*10 58.88 47 總數(shù)3016 53.314 46.714 46.7* 卡方檢驗X2=4.66，p0.05，無統(tǒng)計學差異3 討論近年來肺栓塞發(fā)病例數(shù)有增加的趨勢1。從科室分布看，本院主要見于呼吸科和心血管科，占總數(shù)一半,還分布于泌外科、血管外科、矯外科等各科室,因此需要在各科臨床醫(yī)師中推廣介紹肺栓塞診治規(guī)范和臨床經(jīng)驗。肺栓塞高危因素包括深靜脈血栓、手術創(chuàng)傷、高齡、長期制動、心肺疾患、腫瘤等2，我院資料表明發(fā)病也與以

6、上多種因素密切相關。尤為手術和下肢靜脈血栓，須提高警惕。值得注意的是，部分患者沒有明顯的危險因素，除應注意隱匿的常見危險因素（如腫瘤）外，還應考慮到遺傳性抗凝因素減少等。PTE的癥狀主要取決于栓子因素和患者基礎狀況3。本組資料中呼吸困難為最常見癥狀，其次為咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、暈厥、心悸、發(fā)熱等，僅有4例出現(xiàn)典型胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥，與國內報道44.1%11%相仿。因此過分強調“三聯(lián)征”容易導致誤診、漏診。病例中有2例術后患者臨出院前突然呼吸困難、猝死,尸解后發(fā)現(xiàn)肺動脈干栓塞。因此，臨床醫(yī)師必須考慮到血栓形成的各種高危因素,還要根據(jù)患者的具體情況權衡抗凝治療的風險，在實際工作中應該引起

7、注意，加強預防，并可降低醫(yī)療隱患和糾紛。本組30病例確診檢查為CTPA 15例，MRI 8例,心臟彩超3例，尸解4例。文獻5推薦肺動脈造影、CT肺動脈造影（CTPA）、肺灌注顯像為主要確診手段,我院主要由CTPA進行確診，CTPA檢出肺栓塞敏感性與特異性可達95%, 完全可以作為臨床一線篩查方法5。對大面積PTE，若無禁忌癥可考慮溶栓治療，對非大面積PTE是否溶栓還存爭議。從理論上講肺栓塞梗死面積越大癥狀越重，大塊患者右室后負荷的增加, 可導致右室衰竭, 低血壓及休克, 這些均提示預后較差。Wood6發(fā)現(xiàn)約10%59的患者出現(xiàn)循環(huán)性虛脫表現(xiàn), 預示肺存在大面積栓塞或次大面積栓塞, 患者病死率可

8、增加37倍,這是導致PTE發(fā)生后12小時內高病死率的主要原因。本組數(shù)據(jù)顯示大面積PTE組和非大面積PTE組死亡率存在統(tǒng)計學差異，提示一旦患者出現(xiàn)循環(huán)穩(wěn)定的失衡，病情常急轉直下，預后往往不佳，須盡早行溶栓治療。參考文獻:1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案) J. 中華結核和呼吸雜志, 2001, 24(5):259-264.2 Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolismJ. Circulation, 2003, 107(23 Suppl 1) : 9.3 鄭欣馨, 荊志成. 急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀J. 新醫(yī)學, 2007, 38(2):112-114.4劉 蕾, 馬壯, 張俊麗. 急性肺動脈血栓栓塞癥122例臨床分析J.中國實用內科雜志, 2007, 27(23):1856-1858.5全國肺栓塞一深靜脈血栓形成防治協(xié)作組, 中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組. 肺血栓栓塞癥一深靜脈血栓形成影像學檢查操作規(guī)程推薦方案 J. 中華結核和呼吸雜志, 2005, 9(28):580. 6Wood KE. Major pulmonary emb