2021年三甲標準醫(yī)務科分解表

1、醫(yī)務科第一章堅持醫(yī)院公益性、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點考評辦法負責科室主管領導1. 1. 1醫(yī)院的功能、任務和定位明確 ，規(guī)模適宜。辦公室肖東民1. 1. 1. 1醫(yī)院的功能、任務 和定位明確，保持 適度規(guī)模，符合衛(wèi) 生行政部門規(guī)定三 級醫(yī)院設置標準。C.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準， 獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。.衛(wèi)生技術人員與開放床位之比不低于1.15 ： 1。.病房護士與開放床位之比應不低于0.4:1 。.在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%.全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不叱1%查閱資料（時限為1個年度）查

2、看醫(yī)院提供的： 1、衛(wèi)生行政部門核定等級文件；2、在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護、技等）名冊及醫(yī)院勞資報表；3、床位編制批準文件。現(xiàn)場核查1、抽查5%勺上崗人員（醫(yī)、護）的執(zhí)業(yè)資格證原件；2、從醫(yī)院提供名冊中，核對 2個病區(qū)的護士排班表，核查在崗護士人數(shù)；3、用醫(yī)院提供的第一張門診收費發(fā)票（指新批準機 構(gòu)），核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的時間。人事科 醫(yī)務科 辦公室B符合“C”，并.臨床科室主任具有止高職稱90%.護理人員中具有大專及以上學歷者50%.平均住院日w 12天。.保持適宜的床位使用率W 93%.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床 位的申請記錄。查閱資料（時限為2個年度）查看醫(yī)院提

3、供的：1、臨床科室主任名單和技術職 稱證書原件；2、在崗護士學歷統(tǒng)計表，抽查 5% 士的學歷原件）；3、醫(yī)院工作報表；4、衛(wèi)生行 政部門的批準文件?，F(xiàn)場核查1、核對臨床科室主任的技術職稱，具 有正高級職稱的比例 90% 2、抽查2個病區(qū)，核 查床位使用率、加床率；3、核對醫(yī)院提供的統(tǒng)計資料，結(jié)合衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的監(jiān)控指標數(shù) 據(jù)，測算平均住院日。人事科 醫(yī)務科 護理部 信息科A符合“B” ，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi) 生行政部門設置標準。查閱資料（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生行政部門的設置同意書與執(zhí) 業(yè)許可資料，符合衛(wèi)生行政部門的設置要求。辦公室現(xiàn)場核查醫(yī)院至少提供2

4、個案例，體現(xiàn)醫(yī)院功 能、任務、定位達到衛(wèi)生行政部門設置標準要 求。1. 1. 2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提 供24小時急診診療服務。醫(yī)務科段順元 江擁軍1 . 1. 2. 1主要承擔急加重癥 和疑難疾病的診 療。醫(yī)學影像與介 入診療部門可提供 24小時急診診療服 務。C.有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重 癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能 力。.急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診 療。.重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的工心5%.醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。查閱資料（時限為1個年度）

5、查看醫(yī)院提供的：1、急診科、重癥醫(yī)學科設置文 件和床位編制報表；2、涉及急危重癥和疑難疾病 診療的設施設備目錄；3急診科、重癥醫(yī)學科的在 崗醫(yī)護人員的學歷、職稱情況統(tǒng)計表現(xiàn)場核查1、核查10件涉及急危重癥和疑難疾 病診療的設施、設備；2、核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；3、核查重癥醫(yī)學床位數(shù)（重癥醫(yī)學床位數(shù) 為重癥醫(yī)學科與各科室重癥監(jiān)護床位數(shù)之和，下 同）與醫(yī)院總床位的比例；4、查看醫(yī)學影像（普通放射、CT； MRI）患者檢查登記本（包括白、晚 夜班）。跟蹤核實醫(yī)院至少提供 2個案例，說明醫(yī)院承 擔轄區(qū)（全省范圍）急危重癥和疑難疾病的處置 能力，評價醫(yī)護人員的技術能力與處置水平是否 與其應承擔的功能

6、、任務相適應，各種急危重癥 和疑難雜癥的處置技術應用符合國家規(guī)范標準要 求，符合率100%診科ICU設備科 影像科B符合“C”，并.重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%- 8%.符合重癥收治標準的患者80%查閱資料（時限為2個年度）1、查看醫(yī)院提供的相關文件； 2、查看科室提供 的醫(yī)護人員排班表；3、查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生統(tǒng)計 報表?，F(xiàn)場核查1、核查重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的 比例；2、隨機抽查重癥醫(yī)學科20份出院病歷，按照重癥判斷標準，符合標準的患者80%ICU信息科A符合“B” ，并.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位8%.符合重癥收治標準的患者90%現(xiàn)場核查1、核查重癥

7、醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的 比例；2、隨機抽查建:癥醫(yī)學科 20份出院病歷， 按照重癥判斷標準符合標準的患者90%ICU1. 1. 3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與 質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)務科段順元 江擁軍1 . 1. 3. 1臨床科室一、二級 診療科目設置、人 員梯隊與診療技術 能力符合省級衛(wèi)生 行政部門規(guī)定的標 準。C.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設 置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。. 一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術 能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持 在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。查閱資料（時限為1個

8、年度）查看醫(yī)院提供的：1、已開展的診療科目（含一、二級診療科目）的清單；2、臨床學科帶頭人情況介紹資料（一級學科和二級臨床重點學科帶頭人 為省級臨床醫(yī)學專業(yè)學術團隊的副主任委員或市 州級的主任委員）；3、查看醫(yī)院提供的能開展的 臨床技術項目清單（電子版）?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院實際開設的診療科目（抽 查一級科目5個，二級科目10個）是否取得省 級衛(wèi)生行政部門的執(zhí)業(yè)許可，符合率100%; 2、核查醫(yī)院臨床重點專科（國家、省級）醫(yī)生的 學歷、職稱與診療技術項目，符合省級衛(wèi)生行 政部門規(guī)定的標準，符合率 100%醫(yī)務科B符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科。查閱資料（時限為2個年度）查看

9、醫(yī)院提供的省衛(wèi)生廳臨床重點專科建設項目 批準文件、建設實施方案和所開展工作的情況報 告。醫(yī)務科A符合“B”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。查閱資料（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生部臨床重點?？平ㄔO項目批 準文件、建設實施方案和所開展工作的情況報 告。醫(yī)務科1. 1. 4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與 質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)務科段順元 江擁軍1 . 1. 4. 1醫(yī)技科室服務能滿 足臨床科室需要， 項目設置、人員梯 隊與技術能力符合 省級衛(wèi)生行政部門 規(guī)定的標準。C醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符 合省級衛(wèi)生行政

10、部門標準。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的醫(yī)技科室設置清單，符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的相關要求，符合率 100%現(xiàn)場核查1、核查醫(yī)技科室的設置是否符合衛(wèi)生行政部門的相關規(guī)定；2、查看2個醫(yī)技科室的人 員排班表與設備清單，核對人員編制、設備設施，評估其技術能力是否達到省級衛(wèi)生行政部門標準，符合率100%醫(yī)務科 人事科 設備科B符合“C”，并.醫(yī)技科室主任具有止局職稱70%.醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一 管理、資源共享。.有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。查閱資料（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)技科室主任名單與技術職稱證書原件；2、實驗室管理的相關文件；3、省級臨床質(zhì)控中心或重

11、點?？频奈募椭行模▽?科）的工作總結(jié)。現(xiàn)場核查1、核查醫(yī)技科室主任的技術職稱是否與規(guī)定符合度，符合率 100%; 2、核查實驗室 的分區(qū)布局，是否符合后關規(guī)定要求與標準，符 號率100%跟蹤核實醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院對醫(yī) 技科室實驗室項目采取系列管理措施，達到了集 中設置、統(tǒng)一管理、資源共享的目標。人事科 醫(yī)務科A符合“B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？啤２殚嗁Y料（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的國家臨床質(zhì)控中心或醫(yī)技重點專 科的確認文件和中心（?？疲┑墓ぷ髑闆r報告。門診部、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導1. 2. 1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民

12、群眾健康權益放在位。辦公室肖東民1. 2. 1. 1堅持公立醫(yī)院公益 性，把維護人民群眾 健康權益放在第一位。C.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn) 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放 在第一位。.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項 目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員 總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項 目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義 診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的1、 “院刊”（院報

13、），醫(yī)院的形象 標志（院徽、院旗、院歌）；2、每年開展的義藝體育活動、主題教育活動資料（至少 1次）；3、組織 職工積極參加公益性活動（如下鄉(xiāng)、義診、無償獻 血、健康咨詢、募捐等）的資料；4、每年開展醫(yī)務人員職業(yè)道德、行為準則教育與行為規(guī)范禮儀培訓 的資料（至少2次）；5、組織對職，體檢的資料； 6、醫(yī)德醫(yī)風考核獎懲制度及相關考評資料；7、保障基本醫(yī)療服務質(zhì)量的制度、規(guī)范；8、參加衛(wèi)生行政部門組織的社會公益活動的資料?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院組織的社會公益活動是否 做到全員動員，符合“積極參與、接受教育、奉獻 愛心”，項目數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的 數(shù)據(jù)統(tǒng)計是否屬實；2、核查醫(yī)德醫(yī)風的考評結(jié)

14、果（抽查醫(yī)護技各2名）與晉升職稱、評先評優(yōu)掛鉤的規(guī)定執(zhí)行情況，執(zhí)行率 100% 3、核查衛(wèi)生行政部門 對醫(yī)院參加社會公益項目效果的評價，優(yōu)質(zhì)率 90% 4、抽查各類人員上一年度考評檔案50份，建檔案率100%,職工醫(yī)德醫(yī)風合格率 90% 跟蹤核實醫(yī)院至少提供 2個案例，說明醫(yī)院文化 建設、服務宗旨、院訓和發(fā)展規(guī)劃均體現(xiàn)堅持公立 醫(yī)院公益性，充分調(diào)動職，的積極性，把維護人民 群眾健康權益放在A位，等到職工、群眾與政府 的高度肯定。工會 黨辦 醫(yī)務科 人事科B符合“C”，并.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受

15、到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。查閱資料（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：1、體現(xiàn)以病人為中心的工作方案 和改革實施計劃、考核辦法及評價指標體系；2、年度相關工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)。3、開展社會公益活動所獲得的政府嘉獎證書、媒體評價 文章，以及社會、群眾的評價資料?，F(xiàn)場核查核查醫(yī)院所參與或開展的各類社會公益 活動，評審前二年中至少獲得地市級以上政府（含 省衛(wèi)生廳）嘉獎3次或省級政府（含衛(wèi)生部）書面 表揚或嘉獎2次，新聞媒體進行了相關報道，社會 各界給予好評。跟蹤核實醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院地深化 公立醫(yī)院改革，增強公立醫(yī)院公益性方W所采取的 措施，為緩解人民群眾“看病貴、看病

16、難”，收到 了一定的效果。辦公室A符合“B”，并.深化公立醫(yī)院改革取得成效。.社會調(diào)查滿思度局。跟蹤核實醫(yī)院至少提供4個案例，說明醫(yī)院在深化 公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、 就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革 等），有實例和相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為證，改革的效果 得到衛(wèi)生行政部門的認同，達到了預期的目標，符 合率100%現(xiàn)場核查省衛(wèi)生廳委托第二方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率95%,門診患者滿意率85% 。黨辦1. 2. 2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。醫(yī)務科段順元 江擁軍1. 2. 2. 1按照規(guī)范開展住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓工作

17、， 做到制度、師資與經(jīng) 費落實，做好培訓基 地建設C.具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包 括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。.課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓要求。.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總 結(jié)。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、省衛(wèi)生廳確認的住院醫(yī)師培訓基地資質(zhì)證書（或文件）；2、制定的培訓計劃、實施方案和相關培訓資料；3、培訓講義、教材、課件，每期培訓結(jié)束后的培訓效果評估報告?，F(xiàn)場核查1、核查培訓場地、設施設備；滿足培訓需要，符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳相關規(guī)定，符合率100% 2、核對教師資質(zhì)、課程設計、培

18、訓內(nèi)容、考核是否符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求；3、核查培訓計劃執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%訪談調(diào)查詢問在接受培訓學員（10名），測試對 培訓內(nèi)容、培訓方式、培訓教師水平、培訓效果等 方面的滿意度評價，滿意率 90%醫(yī)務科B符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。查閱資料（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的向參加培訓住院醫(yī)師、輸送單位征 求意見和建議（每半年一次）的有關資料，以及針 對意見與建議，所采取的整改措施，及整改效果的 總結(jié)報告。訪談調(diào)查詢問在院接受培訓學員（10名），并通 過信函向其所在單位調(diào)查，醫(yī)院是否向其征求意 見，符合率100%醫(yī)務科A符合

19、“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓。跟蹤核實醫(yī)院至少提供2個案例，說明通過定期征 求意見，不斷改進工作，使每個培訓學員都學有所 獲，業(yè)務水平與專業(yè)技能明顯提高，達到了預期的 目標?！究荚嚳己恕砍槿?0名在院接受培訓學員，采取人 機對話的方式，考試相關“三基”知識，合格率 90% （80分以上為合格）醫(yī)務科1.2. 3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。醫(yī)務科段順元 江擁軍1. 2. 3. 1將推進規(guī)范診療、臨 床路徑管理和單病種 質(zhì)量控制作為推動醫(yī) 療質(zhì)量持續(xù)改進的重 點項目。C.根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指 南

20、、臨床路徑管理指導原則（試行）和衛(wèi)生部各 病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際 篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實 際，制定實施方案。.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方 案。4、根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關 規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、實施臨床路徑的相關規(guī)定、制度、方案、規(guī)范， 2、單病種質(zhì)量管理實施方案；3、診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案；4、醫(yī)院護理工作規(guī)范、標準。質(zhì)控科 護理部B符合 “C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病 種管理的執(zhí)行情

21、況定期檢查分析，及時反饋，改 進。查閱資料（時限為2個年度）1、查看醫(yī)院提供的明確專門管理的職能部門的文件 與每半年對專門部門工作開展情況的評價考核結(jié) 果。2、查看職能部門提供的對科室相關工作督導檢查記 錄、總結(jié)報告、整改效果評價。質(zhì)控科A符合“B”，并.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床 路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、懿、膝關節(jié)置 換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理， 有完整的管理資料。.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院提供的實施臨床路徑管理的每個病種的病歷（出院或在架）各2份，核查開展臨床路徑管理的病種數(shù)。2

22、、抽查2個病種，核對每個病種半年的病例，要求入組率50%入組后完成率70% 3、核查單病種規(guī)范管理的相關資料，抽查兩個病種的管理資料符合相關要求，符合率100%（說明：要求在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的臨床路徑模塊與單病種質(zhì)量管理信息模塊中實現(xiàn)相關核查）質(zhì)控科網(wǎng)絡科1. 2. 4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。醫(yī)務科段順元 江擁軍1. 2. 4. 1提高工作效率，優(yōu)化 醫(yī)療服務流程，縮短 患者診療等候時間和 住院天數(shù)。C.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住 院天數(shù)的措

23、施。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)療服務流程與影響平均住院日瓶頸問題的調(diào)研報告和相應的改進建議；2、醫(yī)院主要負責人對醫(yī)療服務流程與影響平均住院日瓶頸問題解決方案的意見與實施改進措施的批示；3、解決縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的改進方案與 改進效果評價報告。（要求有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明工作改進 的成效）醫(yī)務科門診部B符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié) 作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效 率，縮短患者診療等候時間和住院時間。跟蹤核實醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院從系統(tǒng) 管理、流程再造等方面，逐步形成多部門協(xié)作機制 平臺，各項整改措施形成月檢查、季考評、半年

24、總 結(jié)等評價考核機制，服務流程體現(xiàn)以病人為主線， 強調(diào)“三貼近”（貼心、貼身、貼實），工作效率 提高體現(xiàn)在掛號、收費、取藥等多個環(huán)節(jié)，明顯縮 短了患者診療等候時間，平均住院日有所下降?！粳F(xiàn)場核查】1、查看醫(yī)院門診排隊情況，窗口排隊 超過10人，能在5分鐘內(nèi)啟動應急流程疏散。2、核對醫(yī)技科室申請與報告的時間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個病例，核對存根），統(tǒng)計申請與出具報告是否在同一 天，符合率100% 3、查看門診診室候診程序與相關 服務設施。醫(yī)務科門診部A符合“B”，并.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。.普通醫(yī)技檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特 殊檢查縮短預約

25、時間。.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。查閱資料（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的：1、縮短門診等候時間、普通醫(yī)技 （影像常規(guī)檢查、超聲、心電圖、血常規(guī)、生化、凝血、免疫檢查）檢查當天出具報告的具體措施與 效果評估報告，2、提供近半年門診等候時間監(jiān)測統(tǒng) 計數(shù)據(jù)；3、查看平均住院日趨勢圖。醫(yī)務科門診部現(xiàn)場核查1、抽查醫(yī)院門診排隊情況；窗口排隊 不超過5人。2、核對醫(yī)技科室申請與報告時間（從 普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本 中各抽查2個病例，核對存根）統(tǒng)計申請與出具報告 是否在同一天，符合率 100% 3、抽查MRI、彩超、 胃鏡、結(jié)腸鏡的預約時間（調(diào)取三年度登記本，每 項檢查每個年度隨機

26、抽取 5人，分別計算預約時間）1. 2. 6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。醫(yī)務科段順元 江擁軍1. 2. 6. 1控制公立醫(yī)院特需服 務規(guī)模。C.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機 制。.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模w10%查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)院特需服務管理辦法，在滿足普通服務的前提下，適當開放特需服務，特需服務的項目、數(shù)量逐年減少。2、特需服務項目清單、每月特需服務量統(tǒng)計表。現(xiàn)場核查抽查2個科室的特需服務登記本，統(tǒng)計2個月的特需服務診療人次、收入與出診醫(yī)師數(shù)量，其服務量與收入占同類項目服務量的比例w10% （或統(tǒng)計到個人，占個人服務量w 100門診部B符合“C”

27、，并.特需門診量不超過專家門診量10%.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W7%現(xiàn)場核查1、從門診掛號系統(tǒng)統(tǒng)計專家門診人次、特需服務門診診療人次（隨機抽查3個月中的5個工作日），特需服務門診診人次占當日專家門診人次 總量的比例w 10% （或抽查2位專家個人每月特需服務門診量占個人月門診量w10%） ； 2、核對醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當天醫(yī)院開放床位數(shù)的 比例w 7%門診部A符合“B” ，并.特需門診總量占總門診量W 5%.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)w5%現(xiàn)場核查1、從門診掛號系統(tǒng)統(tǒng)計專家門診人次、特需服務門診診療人次（隨機抽查3個月中的5個工作日）特需服務門診診人次占當日專家門診人次總門

28、診部量的比例w 5%（或抽查2位專家個人每月特需服務門 診量占個人月門診量w 5%）； 2、核對醫(yī)院提供的特 需住院床位數(shù)，其占當天醫(yī)院開放床位數(shù)的比例w5%三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導1. 3. 1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作 計劃，有實施方案，專人負責。人事科王煥亮1. 3. 1. 1將對口支援縣醫(yī)院和 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡 稱受援醫(yī)院）及支援 社區(qū)衛(wèi)生服務工作納 入院長目標責任制與 醫(yī)院年度工作計劃， 后實施方家，專人負 責。（重點）C.支援下級醫(yī)院工

29、作納入院長目標責任制管理，有 計劃和具體實施方案。.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織 實施，在一、二級專業(yè)中選擇 23個重點，實施系 統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)院主管部門下達的院長年度 目標責任考核方案。2、醫(yī)院年度工作計劃、實施方 案、考核辦法與工作總結(jié)。3、設立社會服務部門及確定專職人員的文件、 4、受援醫(yī)院及重點扶持專業(yè) 名錄；5、派出支援人員的階段或年度考核總結(jié)、考 評結(jié)果。現(xiàn)場核查1、核查受援醫(yī)院（1所）進修學習人員 的技術檔案

30、，2、抽查5名到受援醫(yī)院承擔支援任務 人員的相關工作記錄； 3、評價受援醫(yī)院重點扶持專 業(yè)科室的技術能力提高程度。 4、核查受援醫(yī)院（至 少2所）縣外轉(zhuǎn)診率W 10%【跟蹤核實】醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)務人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評掛鉤，落到 實處。醫(yī)務科B符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤箕是醫(yī)院 管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對 受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。查閱資料（時限為2個年度）1、查看醫(yī)院職能部門提供的對支援工作開展情況的 督導檢查的報告。2、查看醫(yī)院職能部門每半年對受 援醫(yī)院的醫(yī)院管理、學科建設、技術指導、人才培 養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量與安

31、全等方面進修指導檢查的報告， 對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時向醫(yī)院主要負責人報告， 并跟蹤持續(xù)改進。3、查看受援醫(yī)院提供的年度相關 工作量、醫(yī)療質(zhì)量、效益指標考核的統(tǒng)計表，有數(shù) 據(jù)統(tǒng)計表明幫扶效果。訪談調(diào)查約談相關部門負責人（2個部門），了解 受援醫(yī)院的業(yè)務工作開展的情況及存在的主要問題 的知曉度（從1個受援醫(yī)院的10個業(yè)務技術指標中抽 取5個測試），知曉率100%醫(yī)務科A符合“B” ，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲 等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通 過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。跟蹤核實醫(yī)院至少提供 2個案例，說明1、通過 三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到或相當于

32、二 級甲等醫(yī)院水平；2、被重點扶持的專科技術項目服 務能力明顯增強，與三年前相比，新增技術項目 10項，且醫(yī)技科室支持服務能力得到相應提高。醫(yī)務科1. 3. 3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、 報告、預防等任務。感控科1. 3. 3. 1根據(jù)中華人民共和 國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應急條例等相關法C.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染 病管理工作。.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染 病預防工作。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的文件、制度、管理辦法、醫(yī)療廢物 處置流程及相關會議記錄、工作總結(jié)與考核通報

33、?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院確定的負責傳染病防治相關管理工作的職能部門與人員；2、核查傳染病疫情報門診部 總務科 醫(yī)務科律法規(guī)承擔傳染病的 發(fā)現(xiàn)、救治、報告、 預防等任務。.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患 者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以 及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。（總務科）.有傳染病故檢、分診制度，對傳染病患者、疑似 傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初 診。.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。（醫(yī)務科）.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提 供醫(yī)療救助服務。（醫(yī)務科）告的流程及實時網(wǎng)絡直報的

34、實現(xiàn)情況；3、核查醫(yī)院預檢分診制度落實情況（場地、人員安排、流程、登記本）；4、核查感染科門診（發(fā)熱門診、腸道門 診）的布局、設施設備、登記、人員安排情況，符 合衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定，符合率100%訪談調(diào)查詢問職能部門（負責傳染病防治管理） 的人員（2人），測試相關傳染病病原體污染的場 所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置的程 序與要求，知曉率100%跟蹤核實醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院對特定 傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助。B符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療 和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?，F(xiàn)場核查1、核查感染科門診、各臨床科室門診、 住院診療患者登記本，按照衛(wèi)

35、生行政部門所要求的 項目，記錄信息完整，具后可追溯價值，符合率 100% 2、抽查2個月的傳染病報告卡，報告信息符 合宿關規(guī)定，并向轄區(qū)疾控機構(gòu)核實，報告準確率 100%訪談調(diào)查詢問醫(yī)護技人員（醫(yī)、護、技各 2名）， 測試傳染病報告、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等方面感控科的知識，知曉率 100%A符合“B” ，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析， 持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因 導致傳染病播散。查閱資料（時限為3個年度）1、查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查、總結(jié)、分析報告及整改意見與效果評估報告；2、轄區(qū)疾控機構(gòu)提供的資料，說明無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜?染病播散的情形發(fā)生

36、。感控科1. 3. 4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)務科1. 3. 4. 1建立院前急救與院內(nèi) 急診“綠色通道”， 有效銜接的工作流 程。C.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的 工作流程。.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間后嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的工作流程、服務標準、制度、規(guī)范。現(xiàn)場核查核查相關登記、記錄、工作人員排班表。【跟蹤核實】跟蹤1名院前急救患者，評價院前急 救與院內(nèi)急診“綠色通道”銜接工作流程是否有效、合理。訪談調(diào)查詢問院前急救與院內(nèi)急診工作人員

37、（醫(yī)、護各2名），測試相關流程、服務標準、制度、規(guī)范的知曉情況，知曉率 100%門診部 診科B符合“C”，并.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復 合傷、疑難病例的搶救治療。.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治 的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處 理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳 染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血 管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。查閱資料（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的相關規(guī)定、工作流程。跟蹤核實醫(yī)院至少提供3個案例（特殊人群、特殊 病種、群體性事件救治），說明醫(yī)院通過建

38、立多部 門、多科室間的協(xié)調(diào)機制，采取措施保障服務流程 通暢，使患者獲得連貫、及時、有效的救治。醫(yī)務科A符合“B” ，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。（醫(yī)務科、急診科）查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查報告、總結(jié)分析、整改通報，及整改效果評價報告?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院持續(xù) 改進相關工作流程，使醫(yī)療救治工作達到相關規(guī)定 要求，取得了較好社會效益。醫(yī)務科1. 3. 6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。醫(yī)務科1. 3. 6. 1在國家醫(yī)療保險制 度、新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度框架內(nèi)，醫(yī)院

39、應建立與實施雙向轉(zhuǎn)C在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架 內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流 程，有完整的相關資料。查閱資料（時限為1個年度）1、查看醫(yī)院提供的制度、服務流程；2、查看醫(yī)院提供的會議紀要、協(xié)議、登記本和雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況的報告與統(tǒng)計資料。醫(yī)務科B符合“C”，并查閱資料（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查記錄、情況報告與醫(yī)務科診制度與相關服務流 程。主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效 果評價。總結(jié)分析、效果評價，針對存在的問題提出了改進 措施。A符合“B” ，并轉(zhuǎn)診單位間后定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同 改進雙向轉(zhuǎn)診工作。查閱資料（時限為3個年

40、度）1、查看醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診協(xié)作單位名單及年度工作總 結(jié)；2、查看協(xié)作單位提供的轉(zhuǎn)出與接受轉(zhuǎn)入患者統(tǒng) 1表。訪談調(diào)查1、隨機選取1個協(xié)作單位進行現(xiàn)場調(diào) 查，采取調(diào)查表的方式，調(diào)查協(xié)作單位的有關人員（負責人2人,管理人員、醫(yī)務人員、患者代表各 6人）對雙向轉(zhuǎn)診工作的滿意度，滿意率90%2、詢問協(xié)作單位聯(lián)席會制度情況，并查看會議記 錄。醫(yī)務科四、應急管理評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導1. 4. 3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。辦公室1. 4. 3. 2編制各類應急預 案。（重點）C.根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預 案，明確應對/、同突

41、發(fā)公共事件的標準操作程 序。.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門 預案，明確在應急狀態(tài)卜各個部門的責任和各級 各類人員的職責以及應急反應行動的程序。.后節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分 的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、各種專項預案、操作程序、人員職責；2、應急物資清單、應急通訊方式；3、應急預案手冊（其中有崗位職責、流程）；4、節(jié)假日及夜間應急各種預案。醫(yī)務科 護理部訊工具等。B符合“C” ，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各 部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責 與流程?，F(xiàn)場核查1、核查準備的應急物資，呼叫應

42、急電話能隨時接通，并有人應答；2、抽取1個專項預案，進行部分演練，了解預案中所要求部門、人員的應急反應行動與程序執(zhí)行情況，符合有關要求，符合率100% 3、核查應急預案手冊已發(fā)到科室與醫(yī)務人員，并進行了相關培訓考核，符合率100%=訪談調(diào)查詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護士、藥齊I、檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），測試現(xiàn)所在崗位相關專項預案與行動程序的知曉情況，知曉率 100%醫(yī)務科 護理部A符合“B” ，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完 善。跟蹤核實醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院在進 行檢查評估的基礎上，征求部門、臨床科室和衛(wèi) 生行政部門的意見，每年修訂總體預案和專項

43、預 案，使預案更加具有實用性、可操作性。醫(yī)務科 護理部五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導1. 5. 3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。醫(yī)務科1. 5. 3. 1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓和縣級醫(yī)院骨干 醫(yī)師培養(yǎng)任務。C.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實 施方案，提供相應培訓條件及資金支持。.有專職人員負責培訓工作。查閱資料（時限為1個年度）1、查看醫(yī)院提供的培訓規(guī)劃、實施方案、培訓 條件；2、查看醫(yī)院提供的資金支持投入報告?，F(xiàn)場核查1、核查相關培訓資料與培訓評估資料；2、核查醫(yī)院在培訓方面資金投入情況；3、核查專業(yè)管理部門與人員的辦公場地、培訓

44、設施 與培訓安排表。醫(yī)務科B符合“C” ，并.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、 督教。.為省級衛(wèi)生行政部門批準的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓基 地。.有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔 案管理等相關資料。【查閱資料】（時限為2個年度）1、查看醫(yī)院提供的職能部門檢查報告、整改報告與整改效果評價；2、查看醫(yī)院提供的省衛(wèi)生廳省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地批準文件；3、查看職能部門提供的年度承擔培訓學科、學員數(shù) 量、考試考核等方面的資料醫(yī)務科A符合“B” ，并.能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓 任務。.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況 的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進培訓

45、工作。【查閱資料】（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的：1、參加培訓人員的名單、專業(yè)、所在醫(yī)院的資料；2、職能部門的檢查記錄、評價報告、培訓效果追蹤報告?！靖櫤藢崱?醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院 對培訓方式、內(nèi)容持續(xù)改進，培訓質(zhì)量不斷提 高?，F(xiàn)場核查核查參加培訓學員，來自三級醫(yī)院的 衛(wèi)生技術人員比例50%醫(yī)務科1. 5. 5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。醫(yī)務科1. 5. 5. 1指導和培訓下級醫(yī)院 衛(wèi)生技術人員提高診 療水平，推廣適宜衛(wèi) 生技木。C.有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療 水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支 持。.有指定部門和人

46、員對培訓項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量 監(jiān)督。.有年度卜級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科等相關資 料。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、相關培訓指導規(guī)劃、實施方案；2、資金支持統(tǒng)計被報表與憑證；3、明確管理部門與人員的文件；4、參加培訓人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。醫(yī)務科B符合“C” ，并.選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部 及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。.有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資 料。查閱資料（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：1、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆援藏援外）及社區(qū)工作派出人員的名單；2、派出人員所在支援醫(yī)院的考評意見；3、年度支援農(nóng)村、

47、支援西部（含援疆援藏援外）及 社區(qū)工作的學科、援助項目、投入資金的清單與 相關資料。4、衛(wèi)生行政部門對承擔支援工作的 考評意見。醫(yī)務科A符合“B”，并.有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。查閱資料（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的：1、推廣適宜衛(wèi)生技術項目清單（每年2項）和推廣效果評價；2、職能部門對援助工作追蹤檢查報告與工作總結(jié)。跟蹤核實醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院對 援助工作（含援疆援藏援外）不斷創(chuàng)新，不斷改 進，使援助工作卓有成效。醫(yī)務科第二章醫(yī)院服務、預約診療服務評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導2. 1. 1實施多種形式的預約診療與分

48、時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。門診部段 江2. 1 . 1. 1實施多種形式的預 約診療與分時段服 務，對門診和出院 復診患者實行中長 期預約。C.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電 話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。.門診實行分時段預約診療服務。.出院復診患者實行中長期預約。查閱資料（時限為1個年度）1、查看醫(yī)院提供的開展預約診療的情況報告 （實施時間，預約方式，管理模式，日預約人次，履行比例）；2、查看醫(yī)院和科室提供的 預約診療登記本，每月預約工作量統(tǒng)計報表； 3、出院復診患者預約診療告知單?，F(xiàn)場核查1、核查預約診療設施設備（含信 息系統(tǒng)、自助機）；2、核對醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)

49、與 實際的預約掛號數(shù)量是否相同。醫(yī)務科 信息網(wǎng)絡 科B符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預 約診療服務?，F(xiàn)場核查檢查專家門診、?？崎T診（各2個）開展預約診療服務的情況（在診區(qū)現(xiàn)場各 抽查10名患者，核對采取預約方式就診患者的 比例，首診預約率20%醫(yī)務科 信息網(wǎng)絡 科A符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理， 登記資料完整。現(xiàn)場核查抽取1個病區(qū)一個時間段的出院病 歷，隨機抽查10位需要復診的患者，電話詢問 是否知道復診時可以預約，知曉率90% 2、核查2個病區(qū)的出院復診病人預約登記本、慢 性病患者預約登記本，登記完整率 100%醫(yī)務科 信息網(wǎng)絡 科2

50、. 1. 3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。醫(yī)務科2. 1 . 3. 1建立與 掛鉤合作的基層醫(yī) 療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診 服務。C.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務，有規(guī)范， 有流程。.有與基層醫(yī)療機構(gòu)預約轉(zhuǎn)診協(xié)議。.規(guī)范開展基層醫(yī)療機構(gòu)預約轉(zhuǎn)診工作。.轉(zhuǎn)診預約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診制度、規(guī)范、流程、轉(zhuǎn)診 協(xié)議?，F(xiàn)場核查隨機抽查2名預約轉(zhuǎn)診患者病歷資 料，轉(zhuǎn)診資料齊全，符合相關規(guī)定，符合率 100%醫(yī)務科B符合“C”，并.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關培訓和指導。.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。查閱資料（時限為2個年度） 查看醫(yī)院提供的培訓、信息統(tǒng)

51、計資料。現(xiàn)場核查1、查看醫(yī)院提供信息系統(tǒng)平臺 上，醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料協(xié)同傳輸 功能演示；2、抽查一所協(xié)議轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機 構(gòu)的轉(zhuǎn)診登記本與工作流程、制度。信息網(wǎng)絡 科A符合“B”，并對預約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。查閱資料（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的預約轉(zhuǎn)診情況分析評價報告， 能體現(xiàn)轉(zhuǎn)診工作持續(xù)改進情況。醫(yī)務科三、急診綠色通道管理評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導2.3.1急診科設置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7X24小時服務。醫(yī)務科段順元 江擁軍2. 3. 1. 1急診科布局、設備設 施符合急診

52、科建設 與管理指南（試 行）的要求，實行 7X24小時服務。C.急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。.急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。.急診科、急診檢驗、影像檢查、約劑科等實行7X24小時服務。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、急診科布局圖、設備定 置圖；2、急診快捷流程及相關急診綠色通道 使用的規(guī)定；3、急診檢驗、普通影像、藥劑 科值班制度與管理制度。醫(yī)務科B符合“C”，并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥 房）緊鄰?，F(xiàn)場核查1、查看布局、設備設施配置是否 符合急診科建設與管理指南（試行）的要求；2、核查流程是否滿足綠色通道要求

53、；3、核對急診科（醫(yī)、護、檢驗、普通影像、藥齊IJ）人員排班表；符合率100%醫(yī)務科A符合“B”，并急診科有完善的急診手術室、重癥監(jiān)護室，滿足急診 厄重病人搶救需要?，F(xiàn)場核查查看急診手術室、重癥監(jiān)護室布 局、設備設施是否符合有關要求，符合率 100%醫(yī)務科2. 3. 1. 2急診科應當配備足夠 數(shù)量，受過專門訓 練，掌握急診醫(yī)學的 基本理論、基礎知識 和基本操作技能，具 備獨立工作能力的醫(yī) 護人員。C.急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。.急診醫(yī)、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練，掌握危急 重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。查閱資料（時限為1年度）查看醫(yī)院提供的：1、急診科在崗醫(yī)、護人員名單（學

54、歷、職稱工作年限）；2、查看醫(yī)、護急診專業(yè)訓練記錄、考核記錄；查看危急重 癥搶救記錄與討論記錄。醫(yī)務科B符合“C”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平?，F(xiàn)場核查1、核算人員配備比例（醫(yī)護比、床護比）符合相關規(guī)定，符合率100% 2、核對訓練（參訓人員、科目、時間）考核情況，在崗人員參訓率100%核優(yōu)良率100%訪談調(diào)查詢問3名（醫(yī)、護、技各 1名）急 診科人員參加技能再培訓的情況，測試相關知 識的知曉度，知曉率 100%醫(yī)務科A符合“B”，并有急診醫(yī)護人員培訓考核機制。跟蹤核實醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院 通過建立急診培訓考核機制，不斷提高醫(yī)務人 員急救能力與水平，急救成功率后明

55、顯的提 高。醫(yī)務科2. 3. 2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。醫(yī)務科2. 3. 2. 1加強急診檢診、分 診，落實首診負責 制，及時救治急危重 癥患者。（重點）C.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急 厄重癥患名。.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、 后付費”。.落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救 治。.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治 療，保持綠色通道暢通。查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、醫(yī)院制定的規(guī)范急診工 作的相關制度、管

56、理辦法、流程，能體現(xiàn)“先 搶救、后付費”的原則；2、職能部門對急診工作相關制度、規(guī)范落實情況檢查記錄。查看科室提供的：1、急診科各崗位職責，其中后明確的檢診、分診職責；2、急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班 表中）；3、急危重患者登記本，其中有 120急 救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者；4、放棄搶救人員登記本（或履行的相關手續(xù)的存根）門診部 診科 120B符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn) 科有病情父接。現(xiàn)場核查1、抽查急診搶救患者（2名）， 核查搶救記錄與病歷資料符合相關規(guī)定，符合 率100%; 2、抽查已收入院的急診病歷（2份），核對搶救登記、入院

57、、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄，符合相關規(guī)定，符合率 100% 3、核查急 危重癥患者登記本，沒有一起因經(jīng)費原因，放 棄搶救情形。門診部 診科 護理部120A符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診 與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對 接，急診科能夠在患者送達刖狄取急救中心轉(zhuǎn)送或基 層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收 住入院前獲取病歷資料，提高效率?，F(xiàn)場核查現(xiàn)場演示醫(yī)院信息系統(tǒng)中的急診信 息系統(tǒng)，符合標準所要求的相關功能要求。符 合率100%診科120信息網(wǎng)絡科2. 3. 2. 2建立急性創(chuàng)傷、急性 心肌梗夕匕、急性心力C1 .建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰

58、竭、 急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病查閱資料（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1、急性創(chuàng)傷、急性心肌梗 死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損門診部 診科衰竭、急性腦卒中、 急性顱腦損傷、急性 呼吸/喝等重點病種 的急診服務流程與規(guī) 范。（重點）種的急診服務流程。.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關 規(guī)定。.重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病 種急診搶救流程和職責。傷、急性呼吸衰竭等重點病種的服務流程、搶 救規(guī)范2、醫(yī)院制定的涉及重點病種的科室（如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等）的相關職責 與急診搶救、會診、優(yōu)先入院流程；3、職能部門對重點病種急診搶救質(zhì)量的檢查記錄

59、、反 饋及督促改進的資料。查看科室提供的：1、急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損 傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診搶救登記 本；2、重點病種搶救分析、總結(jié)資料；3、醫(yī)院或科室對醫(yī)務人員進行相關培訓的資料。B符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù) 改進措施?，F(xiàn)場核查1、抽查2個重點病種的急診搶救登 記，記錄內(nèi)容完整、信息準確；2、抽查科室一個季度的重點病種搶救分析、總結(jié)報告，能 體現(xiàn)分析客觀、措施可行、整改有效；3、核對評審前3年的工作質(zhì)量與數(shù)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)， 說明急診搶救工作質(zhì)量持續(xù)改進，搶救成功率 逐年提高。診科A符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急

60、診服務有成效。跟蹤核實醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院 實施重點病種管理制度，加強急診科與相關科 室的協(xié)調(diào)配合，形成急救工作的合力，重點病 種搶救能力與水平/、斷提高，重點病種的急診 搶救成功率明顯提高，取得較好的社會效益。診科2. 3. 3根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)務科2. 3. 3. 1根據(jù)重大突發(fā)事件應 急醫(yī)療救援預案，制 定大規(guī)模搶救工作流 程，保障綠色通道暢C.醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。.急診科有根據(jù)切菜制定的大規(guī)模搶救工作流程。.相關職能部門、醫(yī)務人員和工作人員熟悉本部 門、本人在應急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。查閱資料（