高通量血液透析-

1、 高 通 量 血 液 透 析1高通量透析器膜的 全球應(yīng)用趨勢(shì)2透析器膜的歷史發(fā)展聯(lián)機(jī)血液-透析濾過高通量血液透析血液-透析濾過血液-濾過低通量-血液透析 治療 方式修飾纖維素其他合成膜三醋酸纖維素FMC 低通量聚砜膜PAN醋酸纖維素 纖維素 膜 材料空心纖維 透析器平板型“盤卷”平板型“金屬板”平板型“旋轉(zhuǎn)式鼓桶” 膜形狀2000之后90s80s70s60s50s1940+ 其他仿效費(fèi)森尤斯聚砜膜 3高通量/低通量合成膜低通量纖維素膜40%低通量合成膜高通量合成膜低通量纖維素膜87%60 %透析器的膜1990200030 %30 %100 %13 %透析器膜應(yīng)用的市場(chǎng)趨勢(shì)4全球趨勢(shì)20%80%

2、25%50%75%50%High-FluxLow-FluxHigh-FluxHigh-FluxLow-FluxLow-Flux51.高通量血液透析的溶質(zhì)清除6大分子溶質(zhì)清除以及對(duì)臨床的影響分子MW主要的功能作用2-Microglobulin1.18KDa透析相關(guān)淀粉樣變性AGEs10kDa淀粉樣變性, 各種生理紊亂GIP, DIP9.5KDa,14kDa免疫功能Leptin16kDa營(yíng)養(yǎng)狀況Homocystein135Da血管損傷Protein bound solutes,Uremic toxins60-108Da各種生理功能紊亂脂質(zhì)紊亂貧血RRF下降 長(zhǎng)期影響總的結(jié)果是什么, i.e. 死亡

3、率?7低-高通量透析膜的篩選系數(shù)區(qū)別增加通透性較大的膜孔較高的篩系數(shù)8高通量透析器: 增加大分子溶質(zhì)的清除能力Clearance (ml/min) / F60 vs. F60 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 QB (ml/min)4003002001000Vit B12Urea Crea9高通量透析器: 降低LMW AGEsMakita et al, 199410*p0.0511*p0.05郝繼英 王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130 HPD對(duì)血透患者血磷的影響12清除率 ml/min分子量050100150200HFHig

4、h-flux HDHDF尿素肌酐Vit.B122微球蛋白白蛋白102103104105不同透析方式的清除率13 Wizemann, Contr Nephrol 44:49-56, 198502550751001251501752006011.80055.00067.000清除率 ml/min尿素2-微球蛋白淀粉酶白蛋白2.大分子溶質(zhì)良好的清除1.極好地清除小分子溶質(zhì)HDHFHDFHDHFHDFHDHFHDF F60S 透析器QB = 200 ml/minHD:QD = 500 ml/minHF:QF = 74 ml/minHDF: QD = 500 ml/minQF = 67 ml/minHD

5、F (Haemodiafiltration)的優(yōu)勢(shì)14Lornoy et al, Am J Nephrol, 18:105-08, 1998- mean +/- SEM- n = 8 個(gè)病人 - 透析器: PSu-HF80S- QB = 300 ml/min- QD = 600 ml/minp = 0,01p = 0,001p = 0,000002040608010040506070802-m reduction rate %QF ml/min (置換液) 后稀釋On-line HDF 后 2-m的下降率15High-Flux HDOnline-HDFp低血壓61390.003高血壓30260

6、.04心律失常1120.04呼吸困難44n.s.肌肉痙攣33170.006頭痛41350.02搔癢癥911n.s.惡心1740.02嘔吐99n.s.Altieri et al, Blood Purif 15:169-81, 1999ON-HDF臨床優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥狀減少16P = 0.03Locatelli F. et al.,Kidney Int. 55: 286-293 (1999)n = 6.4441623腕管綜合征發(fā)生率降低對(duì)腕管綜合癥進(jìn)行外科干預(yù)的相對(duì)危險(xiǎn)度172032OnLine HDF血球壓積促紅細(xì)胞生成素劑量月份Maduell et al.Nephrol Dial Transpl,

7、 14:1202-07 (1999)血球壓積與EPO劑量更相關(guān)182. 保存殘余腎功能Residual Renal Function19高通量透析器:保存殘余腎功能最大程度地保存殘余腎功能對(duì)透析患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量有深遠(yuǎn)的影響RRF 可以影響:液體平衡營(yíng)養(yǎng)狀況腎性貧血2-微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變性DRA均有助于提高腎功能衰竭患者的生活質(zhì)量20患者的腎小球?yàn)V過率 (GFR)Van Stone, 199521高通量透析器:保存殘余腎功能22高通量透析器:保存殘余腎功能Hartmann et al, 199723 3. 減少炎癥反應(yīng)24生物不相容激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化應(yīng)激A G Es白

8、蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白2-M產(chǎn)生心血管疾病血管性紊亂淀粉樣變性死 亡 率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidative StressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子慢性刺激免疫反應(yīng)炎癥炎癥急性期反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)并發(fā)癥123內(nèi)毒素25生物不相容內(nèi)毒素死 亡 率補(bǔ)體激活I(lǐng)nflammationOxidative StressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細(xì)胞激活細(xì)胞因子慢性刺激激活I(lǐng)L-1,IL-6, TNFCRP2-巨球蛋白血清淀 粉 A白蛋白合成鐵蛋白水平(-) 急性階段蛋白火癥炎癥(+)急性階段蛋白由肝臟產(chǎn)生的蛋白質(zhì)抗擊外來抗原的入侵急性期反應(yīng)性蛋白免疫反應(yīng)急性

9、炎癥反應(yīng)蛋白質(zhì)熱卡營(yíng)養(yǎng)不良低白蛋白血癥最具預(yù)測(cè)性的指征低白蛋白血癥26高通量透析器: 減少炎癥反應(yīng)Kaysen et al, 1997白蛋白是一重要的死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)27高通量透析對(duì)血清白蛋白的影響 (HEMO study)轉(zhuǎn)用 F80之前的月份轉(zhuǎn)用 F80之后的月份*P0.05*P0.01血清白蛋白 (g/dl)Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平28高通量透析引起的白蛋白丟失可以忽略方法:11位血透患者、7種不同高通量透析膜，測(cè)量透析間3小時(shí)白蛋白丟失結(jié)論 未發(fā)現(xiàn)透析中血清白蛋白水平

10、變化. 大多數(shù)透析患者的透析液中僅能測(cè)得微量白蛋白 (100-400 mg) 僅有兩種透析膜的透析液蛋白丟失較多，分別達(dá)1.2 和 3.4 g/次作者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)高通量透析引起的白蛋白丟失可以忽略Ahrenholtz P, Mahiout A, Borst S, Vienken J Rimini ERA-EDTA 35th Congress Nephrol Dial Transplant (Jun) 13:A185 199829*p0.05郝繼英 王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130 HLD對(duì)血透患者血磷、2-MG、血脂的影響30高通量透析對(duì)血清瘦素的影響(HEMO study)纖

11、維素瘦素: 16 kDa 血漿蛋白由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生認(rèn)為它抑制食欲參與體重的調(diào)節(jié)高水平可致營(yíng)養(yǎng)不良和厭食細(xì)胞因子的升高進(jìn)而可導(dǎo)致瘦素產(chǎn)生的增加Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 199831營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療策略充分透析避免或盡量減少急慢性的炎癥反應(yīng)選用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潛在刺激，諸如透析液的污染324. 減少血管內(nèi)皮損傷33促凝酶激纖溶原34實(shí)驗(yàn)和流行病學(xué)資料顯示，ESRD患者內(nèi)皮功能紊亂源于炎癥，它促進(jìn)血管功能異常和血栓形成。 內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞、血小板粘附增加，血管活性分子、細(xì)胞因子和促凝因子合成增加。這種炎癥變化可以導(dǎo)致斑塊

12、形成，堵塞血管內(nèi)腔以及斑塊破裂。 血管內(nèi)皮改變的后果35高通量透析器: 減少血管性病變導(dǎo)致透析患者過早死亡的因素從血液-膜材料的相互反應(yīng)，氧化修飾蛋白，臨床上影響透析病人長(zhǎng)期生存質(zhì)量Makita et al, 1995; Vlassara et al 1996; Miyate et al, 1997 氧化應(yīng)激氧化修飾微血管、神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變、動(dòng)脈硬化365. 改善血脂質(zhì)曲線37高通量生物相容的透析器: 糾正脂質(zhì)曲線Blankestijn et al, 1994心血管疾病是透析主要的并發(fā)癥和死亡原因38HPD對(duì)血透患者血脂代謝的長(zhǎng)期影響單位：mg/L* * p0.01* * * *p0

13、.05* * * 王剛，王質(zhì)剛等.腎臟病與透析腎移植雜志.2000,9(2):138396. 延遲發(fā)生透析相關(guān)淀粉樣變40*p0.05郝繼英 王質(zhì)剛.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:130 常規(guī)透析與高通量透析效率1年的比較王質(zhì)剛 郝繼英等.腎臟病與透析腎移植雜志,1998;7:242 41高通量透析器:延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Kchle et al, 1996經(jīng)過6年血透后淀粉樣變發(fā)病率的比較n=20血透前42高通量透析對(duì)透前2微球蛋白的影響Locatelli F et al. Kidney Int 50:1293-1302, 1996(prospective randomized

14、 trial)43膜通量和膜材料對(duì)淀粉樣變性的影響 (Hemo Study)Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000Group I: 低通量, 纖維素Group II: 低通量, 合成膜 Group III: 高通量, 合成膜(Retrospective examination) *441001.00010.000050100150200Mol weight, D 清除率 (ml / min) High-flux 膜(反向?yàn)V過)Low-flux 膜(反向彌散)內(nèi)毒素片斷尿素肌酐磷Vit.B12菊酚2-m白蛋白清除率: 雙

15、向5200 dal.1355 dal.11800 dal.60 dal.113 dal.45超純透析液較之普通透析液 延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的出現(xiàn)Baz et al, 1991腕管綜合征的走勢(shì)467. 降低住院率、并發(fā)癥 和死亡率47高通量:膜和存活率Hamberger et al. J Am Soc Nephrol 3: 1227-1237, 1992 (retrospective analysis) *HL48高通量: 死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)比Koda Y et al. Kidney Int 52: 1096-1101, 1997CTS49透析膜和死亡率(Woods et al.)50高通量:

16、膜和患者生存率H.F. Woods et al. Nephrol Dial Trans 15 Suppl 1: 36-42, 20005 years30% superior survival51 膜通量對(duì)生存率的影響 (HEMO STUDY)P=0.24Eknoyan et al. New Eng J Med 347: 2010-2019, 2002 (randomized clinical trial)Improves survivalReduce hospitalizationMaintain albumin level528. 為什么應(yīng)用高通量血液透析？53高通量透析需要高質(zhì)量的透析液

17、Weber et al. 1996內(nèi)毒素水平54復(fù)用用水水質(zhì)要求定期檢測(cè)和消毒是必要的以達(dá)到水質(zhì)要求 /ml2/ml5501000200030004000500001234細(xì)菌計(jì)數(shù) (CFU/ml)內(nèi)毒素 (IU/ml)軟化后濾芯后未凈化的水 1st濾器后012345678910碳缸后反滲后機(jī)器入口透析液透析液濾器后水處理和透析液制備的細(xì)菌污染曲線56Solf et al.Nieren und Hochdruckkrht 26:468-469 (1997)透析時(shí)間 (h)普通透析液超純透析液024202428323640 2-m mg/l0242345678IL-6 pg/ml普通透析液 超純

18、透析液普通超純普通202428323640 2-m mg/l超純透析液對(duì)細(xì)胞因子誘導(dǎo) 和2-微球蛋白合成的作用57血漿CRP 和IL-6升高與反超及水質(zhì)有關(guān)CRP和IL-6水平與高通量透析方式有關(guān)（HDHF）。 在使用雙RO系統(tǒng)，產(chǎn)生超純水，則患者血漿CRP和IL-6水平遠(yuǎn)低于單級(jí)RO系統(tǒng)的高通量透析組。數(shù)據(jù)可信度較高，平行試驗(yàn)和交叉試驗(yàn)的結(jié)果相似，患者樣本量合理結(jié)論: 高通量透析必須注意透析水質(zhì)純度Tetta C, Panichi V, Wratten ML, Palla R, Lonneman G 44th Annual ASAIO Conference ASAIO J (Apr) 44:

19、67A 1998 589.高通量透析能降低醫(yī)保衛(wèi)生的治療費(fèi)用嗎?59高通量透析降低并發(fā)癥的發(fā)生率有報(bào)道高通量透析有效糾正脂蛋白紊亂(Blankestijn et al, 95 & Tanaka et al, 97)有報(bào)道高通量生物相容性好的透析對(duì)影響營(yíng)養(yǎng)狀況的 參數(shù)指標(biāo)有正面促進(jìn)作用(Kaysen et al, 95/97; Parker et al, 96 and Gutierrez et al, 94)生物相容性好的透析由于慢性炎癥過程的減弱而降低了住院率(Vanholder et al, 91; Wright et al, 96 and Hakim et al, 94)透析相關(guān)淀粉樣變性

20、外科干預(yù)的延遲是通過實(shí)行高通量透析且選擇超純透析液和生物相容性的材料使得慢性炎癥過程減弱而達(dá)到的(Kckle et al, 1996 and Baz et al, 1991) 60高通量透析衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)透析劑量對(duì)紅細(xì)胞壓積值的影響Ifudu O et al, New Engl J Med 334:420-425, 1996劑量大的透析，促紅素的作用較好意味著省錢61透析膜和感染Hakim et al. J Am Soc Nephrol 5: 450, 1994 (randomized studies)051015202530天住院天數(shù)門診患者靜脈使用抗生素的天數(shù)生物相容性不好的膜生物相容性好的膜

21、p0.05并發(fā)癥少住院天數(shù)少感染用藥少 意味著省錢62 提高生活質(zhì)量降低死亡率降低并發(fā)癥發(fā)病率減少潛在額外的諸多費(fèi)用提高生活質(zhì)量高通量透析63重要的是要平衡各種具 有決定作用的標(biāo)準(zhǔn)生物相容性性能 質(zhì)量患者生存質(zhì)量總的費(fèi)用短和 長(zhǎng)期64 住院率透析治療非-常規(guī)實(shí)驗(yàn) EPO運(yùn)輸 50% 30% 10% 8% 2%CostofDialysis! 高通量透析器 5% 總的花費(fèi)!提高成本效益Westman et al. Nephrology News and Issues: 1996051015202530DaysHospital DaysOutpatient IVAntibiotic DaysBioi

22、ncompatible MembranesBiocompatible Membranesp 0.50)所有各種透析膜中，以使用高通量合成膜患者的相對(duì)死亡危險(xiǎn)（RR）為最低。 (RR = 0.82; 95% CI, 0.72 to 0.93; P = 0.002) 2001 by the National Kidney Foundation, Inc.February 2001 Volume 37 Number 2 68美國(guó)復(fù)用和死亡率之間沒有關(guān)聯(lián)從1989年到1997年，美國(guó)死亡率從26降至22同期，復(fù)用比例從68升至82 平均復(fù)用次數(shù)從12次升至17次*National Surveillan

23、ce of Dialysis-Associated Diseases in the United States, 1997 *USRDS 1998 Annual Data Report6911.如何規(guī)范化復(fù)用透析器 70我國(guó)的復(fù)用規(guī)范化建設(shè)Minntech 公司在2002初開始向衛(wèi)生部介紹有關(guān)透析器在美國(guó)復(fù)用的情況衛(wèi)生部了解透析器一次性使用可能造成的問題，對(duì)透析器復(fù)用的健康發(fā)展持積極態(tài)度，并決定制定透析器復(fù)用規(guī)范2004年初經(jīng)衛(wèi)生部安排前往美國(guó)考察，團(tuán)員包括衛(wèi)生部、藥監(jiān)局、地方的血透專家共六人衛(wèi)生部于今年5月28日召開專家研討會(huì)，并形成復(fù)用規(guī)范第三稿，預(yù)計(jì)今年8月出臺(tái)文件藥監(jiān)局已經(jīng)批準(zhǔn)了百特及MINNTECH兩家可復(fù)用透析器及上報(bào)的企業(yè)復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)71為什么規(guī)范化如此重要？假如有合適的復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)，因復(fù)用導(dǎo)致的醫(yī)療事故將大幅度減少 清晰的標(biāo)簽防止混亂使用合格的殺菌劑可消滅肝炎病毒可以保護(hù)按照規(guī)范復(fù)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以保護(hù)患者安全72