《咳嗽的表現(xiàn)、診斷和治療指南》

1、咳嗽的表現(xiàn)、診斷和治療指南目 錄咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀中外咳嗽診治研究現(xiàn)狀中國(guó)第一部咳嗽的診斷與治療指南指南的推廣建議及展望咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀一種重要的防御機(jī)制, 也是最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423因咳嗽就診者占呼吸?？崎T(mén)診患者的80以上1，美國(guó)(1991年)有2400萬(wàn)咳嗽患者去內(nèi)科門(mén)診就醫(yī)咳嗽-最常見(jiàn)的呼吸道癥狀2，臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽 很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無(wú)效因診斷不

2、清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中外咳嗽診治研究現(xiàn)狀有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無(wú)效費(fèi)用高：無(wú)效的治療，無(wú)益于病人作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸科醫(yī)師有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識(shí)涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃, 食道分屬不同專科: 呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染, 炎癥 , 過(guò)敏, 反流 治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)完整的評(píng)估治療咳嗽, 需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的診治指導(dǎo)Irwin等1981年首先根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制制定了一套診斷和處理慢性咳嗽方案，臨床上獲得非常好的效果1990年Irwi

3、n對(duì)此方案進(jìn)行修正，增加24 h食管pH值測(cè)定項(xiàng)目Irwin診斷方案在慢性咳嗽病因診斷的研究中發(fā)揮了重要作用，基本明確了慢性咳嗽的常見(jiàn)病因咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序咳嗽與咳痰發(fā)生機(jī)制傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉) 炎癥性瘀血物理性化學(xué)性過(guò)敏性 感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等 延髓 咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊) 效應(yīng)器咽肌、聲門(mén)、膈、其他呼吸肌收縮 咳嗽 物質(zhì)咳嗽反射的解剖學(xué)感受器喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、 無(wú)髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng) 同側(cè)迷走神經(jīng) 舌咽, 橫膈支氣管粘膜下層腺

4、體傳出神經(jīng) 橫膈 & 脊髓神經(jīng) 喉反神經(jīng) 支氣管樹(shù)迷走神經(jīng)近年先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南 1998年美國(guó)ACCP制定咳嗽診治共識(shí)2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本修訂咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南咳嗽診治指南的歷史我國(guó)近年也開(kāi)展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國(guó)內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，共同制定了咳嗽的診斷和治療指南（草案）咳嗽診治指南的歷史咳嗽的診斷和治療指南的意義有助于各級(jí)醫(yī)師:克服以往的習(xí)慣思維局限開(kāi)闊咳嗽診治思路對(duì)不同類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)

5、的診斷和有效的治療中國(guó)第一部咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時(shí)間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽3周亞急性咳嗽38周慢性咳嗽8周?？人缘姆诸惡驮?急性咳嗽最常見(jiàn)的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過(guò)敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘咳嗽的分類和原因-亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等慢性咳嗽 慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃槎悾撼醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽） 不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀

6、持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無(wú)咯血有痰或無(wú)痰胸部放射影象正常無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常見(jiàn)原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%95%慢性咳嗽其它病因其它病因較少見(jiàn)，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等病史和體格檢查：仔細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等病史和體格檢查：了解咳痰

7、液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核相關(guān)輔助檢查-誘導(dǎo)痰檢查最早用于支氣管肺癌的診斷誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)但開(kāi)展單位較少技術(shù)簡(jiǎn)單，易掌握，無(wú)需復(fù)雜的設(shè)備應(yīng)廣泛推廣相關(guān)輔助檢查-誘導(dǎo)痰檢查相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)

8、經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。肺功能檢查-纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常 激發(fā)試驗(yàn)可診斷CVA 纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等食管24 h pH值監(jiān)測(cè)：確定有無(wú)胃-食管反流，是目前

9、診斷GERC最為有效的方法。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，獲得24 h食管pH4的次數(shù)、最長(zhǎng)返流時(shí)間、食管pH8周中日友好醫(yī)院慢性咳嗽病因病因例數(shù)%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0 EB 32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定義為3周天壇醫(yī)院慢性咳嗽病因國(guó)內(nèi)外病因構(gòu)成的差別國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構(gòu)成比不同廣州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC 35.8%美國(guó)、歐洲：PNDS占首位國(guó)內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組應(yīng)組織一項(xiàng)全國(guó)的關(guān)于慢性咳嗽病因的流行病學(xué)調(diào)查（

10、evidence-based）我國(guó)咳嗽病因?qū)W研究尚需深入開(kāi)展咳嗽變異性哮喘定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無(wú)喘息、氣促等癥狀，氣道高反應(yīng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量 （PEF）晝夜變異率20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽鼻后滴流綜合征-定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時(shí)會(huì)主訴聲音嘶啞，講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦繁呛蟮瘟骶C合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以

11、白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解鼻后滴流綜合征PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷診斷前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其它原因近年來(lái)有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術(shù)語(yǔ)鼻后滴流綜合征-治療：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎, 普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)└鞣N抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療均有效果首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺

12、激鼻后滴流綜合征-治療抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周鼻用減充血?jiǎng)?周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無(wú)異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無(wú)氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù)嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷標(biāo)

13、準(zhǔn)如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例3%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較GERC- 定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無(wú)反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位GERC- 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，

14、以白天咳嗽為主24 h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.70, 和（或）SAP75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失GERC- 診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)食管pH值監(jiān)測(cè)或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC-治療：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑 或H2受體拮抗劑促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等如有胃十二

15、指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。變應(yīng)性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，具有下列指征之一：過(guò)敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽(yáng)性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、

16、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對(duì)抗組胺藥物，必要時(shí)加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽?？梢猿掷m(xù)38周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間,但常為自限性，通常能自行緩解X線胸片檢查無(wú)異常抗菌藥物治療無(wú)效對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時(shí)是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無(wú)明顯異常，容易誤診及漏診,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對(duì)懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡: 確診支氣管內(nèi)膜

17、結(jié)核的主要手段血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見(jiàn)副反應(yīng)發(fā)生率約在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑，可以替代ACEIs。心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對(duì)常見(jiàn)，兒童咳嗽病因中占3%10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽其它少見(jiàn)病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等兒童咳嗽兒童與

18、成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異簡(jiǎn)單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥目前對(duì)兒科咳嗽方面的研究相對(duì)較少，應(yīng)加強(qiáng)兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進(jìn)一步提高兒童咳嗽的診治水平詢問(wèn)病史體格檢查無(wú)效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有 效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對(duì)性治療可疑診斷CTSPT,IgEA C其 它有 效CVA其它E B無(wú) 效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無(wú)明顯病變PNDs慢性咳嗽病因診斷流程圖注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過(guò)敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：

19、鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。2.對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過(guò)病史詢問(wèn)縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變, 可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無(wú)明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘因，則進(jìn)下一步診斷程序 咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序現(xiàn)病史和 既往史體檢胸片及鼻竇片HRC

20、T (胸部及鼻竇)血液生化誘導(dǎo)痰檢查(細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)) 纖維鼻咽鏡 皮膚過(guò)敏原測(cè)試 肺功能測(cè)定(激發(fā)、擴(kuò)張及PEF) 24小時(shí)食道PH值 監(jiān)測(cè) 纖維支氣管鏡慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜先檢查常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行慢性咳嗽病因診斷程序如前者條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。存在鼻后滴流或頻

21、繁清喉時(shí)，可先按PNDs治療聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療12周癥狀無(wú)改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查無(wú)異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測(cè)無(wú)條件進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè), 高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查仍未確診，或試驗(yàn)治療仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮：高分辨率CT纖支鏡和心臟檢查除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立部分患者可同時(shí)存在多種病因如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因指南的應(yīng)用建議及展望重視慢性咳嗽的病因診斷結(jié)合各院實(shí)際，靈活應(yīng)用指南加強(qiáng)多學(xué)科合作開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案指南應(yīng)用中的一些想法結(jié)合各院實(shí)際，靈活應(yīng)用指南應(yīng)重視咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對(duì)慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見(jiàn)病到少見(jiàn)病，避免大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出對(duì)于不具備相關(guān)診斷設(shè)備及條件的醫(yī)院，可以根據(jù)臨床特征采取經(jīng)驗(yàn)性治療加強(qiáng)多學(xué)科合作咳嗽為臨床門(mén)診最為常見(jiàn)的呼吸道癥狀涉及各