安全生產(chǎn)許可證延期申請書樣本

1、10/10 . . HYPERLINK :/ HYPERLINK :/ 受理編號：申請日期： 受理日期：金屬與非金屬礦山企業(yè)安 全 生 產(chǎn) 許 可 證延 期 申 請 書申請單位 （蓋章）取證單位 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系 填寫日期 省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書適用于金屬與非金屬礦山企業(yè)、地質(zhì)勘探企業(yè)、采掘施工企業(yè)與礦山生產(chǎn)系統(tǒng)以與其他非煤礦山依照非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法（原國家安監(jiān)局令第9號）、尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定（國家安監(jiān)總局令第6號）的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)。二、申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡要清楚、工整。三、申請書封面的“申請編號”

2、、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關(guān)填寫，其余各項由申請單位填寫。其中，“經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)系”是指經(jīng)辦人的。四、企業(yè)申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)只填寫申請書表格中“申請單位”欄中的容，與工商營業(yè)執(zhí)照容一致；企業(yè)為其所屬的作業(yè)單位、生產(chǎn)設(shè)施、生產(chǎn)系統(tǒng)申請辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)應(yīng)填寫申請書表格中“申請單位”和“取證單位”欄中的容，不填寫“申請單位”欄的“原許可證編號”容。五、申請書表格中的“申請延期意見”欄按照非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法第二十二條的規(guī)定填寫申請直接辦理安全生產(chǎn)許可證延期手續(xù)的理由。六、申請單位應(yīng)同時提交原安全生產(chǎn)許可

3、證副本與申請安全生產(chǎn)許可證延期的報告。申請單位名稱地址 從業(yè)人數(shù)專職安全員人數(shù)工商注冊號登記日期經(jīng)濟類型登記機關(guān)經(jīng)辦人法定代表人聯(lián)系許可圍許可證有效期原許可證編號取證單位名稱地址從業(yè)人數(shù)專職安全員人數(shù)主要負(fù)責(zé)人郵政編碼經(jīng)辦人聯(lián)系許可圍許可證有效期原許可證編號三年發(fā)生死亡事故的情況申請延期理由取證單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）： （單位蓋章） 年 月 日申請單位意見法定代表人（簽字）： （單位蓋章） 年 月 日縣（市、區(qū)）級安監(jiān)部門意見負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日州、市級安監(jiān)部門意見負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日申請編號： 受理編號：申請日期： 受理日期：尾礦庫安 全 生 產(chǎn)

4、許 可 證延 期 申 請 書申請單位 （蓋章）取證單位 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系 填寫日期 省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書適用于尾礦庫企業(yè)依照非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法（原國家安監(jiān)局令第9號）、尾礦庫安全監(jiān)督管理規(guī)定（國家安監(jiān)總局令第6號）的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)。二、申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡要清楚、工整。三、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關(guān)填寫，其余各項由申請單位填寫。其中，“經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)系”是指經(jīng)辦人的。四、企業(yè)申請辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)只填寫申

5、請書表格中“申請單位”欄中的容；企業(yè)為其所屬的尾礦庫申請辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)應(yīng)填寫申請書表格中“申請單位”和“取證單位”欄中的容，不填寫“申請單位”欄的“原許可證編號”容。五、尾礦庫等別填寫中后期等別；初期壩型式是指初期壩屬透水壩或不透水壩；尾礦庫型式有山谷型、傍山型、河谷型、平地型和其它型，根據(jù)尾礦庫的情況填寫；干灘長度填寫申報時的實際干灘長度；尾礦庫下游的圍是指尾礦庫設(shè)計總壩高的80倍以的區(qū)域；所屬行業(yè)分為有色、冶金、黃金、建材、化工、核工業(yè)、其它，根據(jù)實際情況填寫。六、申請書表格中的“申請延期意見”欄按照非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法第二十二條的規(guī)定填寫申請直接辦理安全生產(chǎn)

6、許可證延期手續(xù)的理由。七、申請單位應(yīng)同時提交原安全生產(chǎn)許可證副本與申請安全生產(chǎn)許可證延期的報告。申請單位名稱地址 經(jīng)濟類型工商注冊號登記日期登記機關(guān)法定代表人經(jīng)辦人聯(lián)系原許可證編號許可證有效期取證單位名稱地址主要負(fù)責(zé)人郵政編碼經(jīng)辦人聯(lián)系原許可證編號許可證有效期尾礦庫基本情況設(shè)計總庫容(m3)尾礦庫等別初期壩型初期壩高(m)尾礦庫型式設(shè)計總壩高(m)初期壩長(m)匯水面積(m2)干灘長度(m)下游居民人數(shù)安全評價單位所屬行業(yè)下游重要設(shè)施情況三年發(fā)生死亡事故的情況申請延期理由取證單位意見主要負(fù)責(zé)（簽字）： （單位蓋章） 年 月 日申請單位意見法定代表人（簽字）： （單位蓋章） 年 月 日縣（市、區(qū)

7、）級安監(jiān)部門意見負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日州、市級安監(jiān)部門意見負(fù)責(zé)人（簽字） （單位蓋章） 年 月 日（十五）申請非煤礦山安全生產(chǎn)許可證延期換證需提交的材料2、企業(yè)法人對安全生產(chǎn)許可證延期換證材料真實性和承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的承諾書；3、安全生產(chǎn)許可證正、副本原件與復(fù)印件（查閱原件，留存復(fù)印件，領(lǐng)新證時交回原件）；4、采礦許可證副本原件與復(fù)印件；5、工商營業(yè)執(zhí)照副本或事業(yè)單位法人證書副本原件與復(fù)印件；6、企業(yè)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復(fù)印件；7、主要負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)考核合格的證明材料；8、為從業(yè)人員足額繳納工傷保險費的證明材料原件與復(fù)印件和被保險人；9、為從事危險作業(yè)人員足額繳納人身意外傷害保險費的證明材料原件與復(fù)印件和被保險人；10、企業(yè)足額繳存安全生產(chǎn)風(fēng)險抵押金的證明材料原件與復(fù)印件；11、企業(yè)足額提取安全費用的證明材料原件與復(fù)印件；12、應(yīng)推行金屬非金屬礦山中深孔爆破技術(shù)和機械通風(fēng)技術(shù)的企業(yè)經(jīng)縣（市、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)管部門驗收合格的批文。13、設(shè)立礦山救護(hù)隊的文件或與專業(yè)救護(hù)隊簽訂的救護(hù)協(xié)議復(fù)印件；14、事故應(yīng)急救援預(yù)案；15、重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施；16、各種安全生產(chǎn)責(zé)任制復(fù)印件；17、安全