妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后

1、 概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾??；胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥，嬰兒死亡；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后定義糖尿病合并妊娠： 妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。?妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對(duì)血糖，游離脂肪酸 孕婦空腹血糖較非孕婦低， 低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸；腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率 腎小管對(duì)葡萄糖吸收；血漿中葡萄糖/胰島素比值，且隨孕周進(jìn)展 比早孕期下降50%；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠期糖尿病概述、

2、診斷和預(yù)后妊娠期隱性糖尿病顯性化；無(wú)糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化； 早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量； 妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后 分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進(jìn)食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后產(chǎn)褥期 胎盤(pán)娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后病例分析患者35歲，第三胎，兩次分娩巨大兒；家中足月分娩，胎盤(pán)不下，家屬送區(qū)醫(yī)院急診室，予5%GS靜脈點(diǎn)滴，收取胎盤(pán)，術(shù)后送回病房休息；夜間患者煩躁不適，晨起喊饑餓，家屬喂粥，一陣惡心

3、、嘔吐，呼吸、心跳驟停死亡；死亡后發(fā)現(xiàn)夜班6:30am抽血生化結(jié)果顯示血糖； 死因：低血糖休克，患者為糖尿病病人妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后糖尿病對(duì)妊娠的影響孕婦胎兒新生兒妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后對(duì)孕婦的影響流產(chǎn)率，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖，流產(chǎn)率更高；羊水過(guò)多，10%-36%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加20倍；子癇前期發(fā)病率，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產(chǎn)褥感染、乳腺炎、 無(wú)癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術(shù)產(chǎn)，產(chǎn)后出血；早產(chǎn)，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期胎兒畸形；妊娠中后期低氧、缺氧死胎、后遺癥；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后對(duì)胎兒的影響圍產(chǎn)兒

4、死亡率高 胎兒高血糖胎盤(pán)血氧供量 胎兒機(jī)體耗氧缺氧胎死宮內(nèi)； 酮癥酸中毒胎兒死亡率 合并癥 胎兒宮內(nèi)缺氧 新生兒病率早產(chǎn)、ARDS、低血糖畸形：4-8倍 心血管神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見(jiàn)，與受孕早期高血糖相關(guān)巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進(jìn)蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解 GDM孕婦過(guò)胖、體重指數(shù)過(guò)大是危險(xiǎn)因素；流產(chǎn)、早產(chǎn)： 早產(chǎn)率10-25%；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后對(duì)新生兒的影響新生兒低血糖，50 % -75%；ARDS ，5-6倍；新生兒紅細(xì)胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴(kuò)大，呼吸 心率 心臟雜音；妊娠期糖尿病

5、概述、診斷和預(yù)后病例分析（2） 患者，兩次分娩，新生兒死亡，診斷肺出血，查血糖高，尿糖（+），立即入院，胰島素控制血糖，37周羊水穿刺，L/S2，羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，再測(cè)L/S2，決定剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩好孩子。妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后妊娠期糖尿病的診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后病史 糖尿病高危因素： 肥胖（體重90Kg）、糖尿病家族史、 多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽(yáng)性、 巨大兒分娩史、GDM病史、 不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、 足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)

6、作VVC；體重90Kg；本次妊娠羊水過(guò)多，巨大胎兒；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽(yáng)性，進(jìn)一步查空腹血糖和50g糖篩；空腹血糖兩次，診斷為糖尿病；50g糖篩試驗(yàn)：GDM篩查；OGTT試驗(yàn)：GDM或GIGT的診斷；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后 妊娠期糖尿病的篩查目的和意義篩查方法篩查時(shí)機(jī)結(jié)果判斷妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后目的和意義妊娠期糖尿病通常無(wú)明顯癥狀， 對(duì)母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦， 進(jìn)行血糖檢測(cè)和管理，改善妊娠結(jié)局； 妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后篩查時(shí)機(jī)無(wú)糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)前檢查時(shí)；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)檢50g糖篩查試驗(yàn)正常，

7、妊娠24周-28周再次篩查；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后篩查方法 隨機(jī)口服50g葡萄糖+200ml水，5分鐘內(nèi)喝完，1小時(shí)后抽靜脈血，測(cè)血糖值。妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后結(jié)果判斷 如果血糖值為異常，需進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗(yàn)。妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后注意事項(xiàng)（1） 如果50g葡萄糖篩查試驗(yàn)，暫不作OGTT，先測(cè)空腹血糖，如果空腹血5.8mmol/L,可診斷為GDM；如果空腹血，盡早行OGTT。妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后注意事項(xiàng)（2） 妊娠24-28周50g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進(jìn)展出現(xiàn)： “三多” 癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過(guò)多、反復(fù)尿糖陽(yáng)性或酮體陽(yáng)性，

8、可復(fù)查OGTT，補(bǔ)充診斷！妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）方法：OGTT試驗(yàn)前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時(shí)后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于1h、2h、3h抽取靜脈血，測(cè)血糖值；根據(jù)空腹、產(chǎn)后1h、2h、3h 四個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值判斷OGTT結(jié)果。妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組（2007年） 4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖參考值分別為：、（mmol/L）美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）(口服100g葡萄糖試驗(yàn)） 4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖參考值分別為：

9、、（mmol/L）我院采用的標(biāo)準(zhǔn)： 4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖參考值分別為：、（mmol/L） 兩項(xiàng)超過(guò)正常值診斷為GDM， 僅一項(xiàng)超過(guò)正常值，診斷為妊娠期糖耐量低減GIGT；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后妊娠合并糖尿病分期：White分期分期 依據(jù)A A1: A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制 需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲，病程10年，無(wú)血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無(wú)血管病變D發(fā)病年齡10歲，或病程20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后 治

10、療孕前咨詢(xún)糖尿病患者能否妊娠？（指標(biāo)）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、 尿蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評(píng)估母兒預(yù)后：血糖水平、肌酐清除率90mmol/min、尿蛋白1/24h-圍產(chǎn)兒病死率少；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星敖邮芗す庵委?；孕前控制血?糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后 治療原則盡早診斷，明確病變嚴(yán)重程度；監(jiān)測(cè)血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠；新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動(dòng)治療胰島素治療妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后飲食控制孕期每日總熱量18

11、00-2400千卡碳水化合物 50%-55%，主食250g/d；蛋白質(zhì) 25%，100g/d脂肪 20%-25%，適當(dāng)脂肪 主食少量多餐，每日5-6餐 標(biāo)準(zhǔn)體重不同，每日總熱量不同妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后飲食控制目標(biāo)足夠營(yíng)養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)血糖值 單位：mmol/L（mg/dl) 類(lèi)別 血糖 空腹3.35.6(60100) 餐后2h4.46.7(80120) 夜間4.46.7(80120) 餐前3.35.8(60105)妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后 由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用； 胰島素不通過(guò)胎盤(pán)，因此，凡血糖高于標(biāo)

12、準(zhǔn)血糖值上限時(shí)，應(yīng)加用胰島素或增加胰島素用量；注意妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后運(yùn)動(dòng)療法增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；促進(jìn)葡萄糖利用；一般運(yùn)動(dòng)20-30min；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后胰島素的應(yīng)用（1）用量隨孕周而，28-30周 早： 晚： 早：目標(biāo)：血糖控制在正常水平（同前） 糖化血紅蛋白蛋白6.0%妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后胰島素的應(yīng)用（2）餐前-短效， 睡前、早餐前、晚餐前-中效不同種類(lèi)胰島素用法種類(lèi)劑型途徑起效時(shí)間 （ h）高峰時(shí)間（ h）藥效維持（ h）給藥時(shí)機(jī)（ h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐

13、前或晚餐前；睡前妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后胰島素的應(yīng)用（3）基礎(chǔ)胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N 中效：早晚兩次 短效：三餐前妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后產(chǎn)科處理分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理產(chǎn)后處理妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠： 36周，胎死宮內(nèi) 37周，新生兒死亡率妊娠期糖尿病: 血糖控制不滿(mǎn)意、伴血管病變或合并癥 監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能，如果，促胎肺成熟后及 時(shí)終止妊娠 妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后GDM不是剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，縮短產(chǎn)程；巨大胎兒，胎盤(pán)功能不良，病情重， 并發(fā)子癇前期、胎位異常、 其他產(chǎn)

14、科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)； GDM剖宮產(chǎn)率，國(guó)外50%-80%分娩方式妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后注意陰道分娩停用長(zhǎng)效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素 1U:3g-4g葡萄糖；產(chǎn)程中停用皮下注射RI；2-4h測(cè)血糖、尿酮體；妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后一般處理休息、鎮(zhèn)靜、適當(dāng)飲食；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體；調(diào)整胰島素；加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)；分娩期處理（1）妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后陰道分娩停用皮下注射胰島素；血糖， 靜滴RI1.25 U/h 血糖，靜滴RI1.5 U/h 血糖， 靜滴RI2 U/h分娩期處理（2）妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后剖宮產(chǎn)手術(shù)前一日停晚餐前中效胰島素；手術(shù)當(dāng)日停皮

15、下注射胰島素；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體；葡萄糖：胰島素比值 1U:3g-4g， 速度2-3U/h；3-4小時(shí)測(cè)血糖，維持； 分娩期處理（3）妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后胰島素減量至分娩前1/3-1/2；產(chǎn)后1-2周用量恢復(fù)至孕前水平；產(chǎn)后6-7周，OGTT仍異常，可能為DM；產(chǎn)后處理妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；早開(kāi)奶、早喂糖水；足月新生兒血糖，診斷為低血糖， 表現(xiàn)：安靜、昏睡、呼吸暫停、急促、困難 紫紺、抽搐、休克-立即測(cè)血糖、喂糖水；及早發(fā)現(xiàn)ARDS；常規(guī)查膽紅素、血球蛋白、血鈣、血鎂；仔細(xì)查心臟、胸片及EKG；新生兒處理妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后酮癥酸中毒的診斷煩躁；血糖；尿酮體（+），血酮體 5倍；PH；CO2CP ；查血糖、電解質(zhì)、血氯，除外饑餓性酮體； 血糖保持正常或稍高，尿糖（）為安全 妊娠期糖尿病概述、診斷和預(yù)后 酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液，NS、5%GS、糾正低血容量；血糖