自身免疫性肝病診斷與治療

1、自身免疫性肝病診斷與治療Autoimmune liver disease, AILD中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院感染科馮國和基本概念及分類 概念：一組疾病，異常自身免疫，肝膽損傷。 分類： Autoimmune Hepatitis， AIH 自身免疫性肝炎 Primary biliary cirrhosis, PBC 原發(fā)性膽汁性肝硬化 Primary sclerosing cholangitis，PSC 原發(fā)性硬化性膽管炎 Overlap syndrome 重疊綜合癥AIH概念： 異常自身免疫反應所致肝實質炎癥性疾病。 一般特點： 1 女性多見 4:1 2 肝實質炎癥性病變 界面性肝炎以及漿細胞

2、浸潤 3 高丙種球蛋白血癥 r-球蛋白增高 4 血清自身抗體陽性 ANA、SMA、抗SLA/LP、 pANCA、抗LKM-1、抗LC-1 5 免疫抑制劑治療有效 AIH流行病學特點： 1 國外： AIH發(fā)病率： AIH流行率： AIH占肝移植術者：2.6%5.9% 2 國內：尚不明確，檢出率逐年增加。AIH臨床特點： 1 年齡、性別分布 女性多見，歐美：中老年與兒童；國內：中老年。2 特點分類 50%AIH隱匿起病，嗜睡、極度疲勞或不適，體重下降， 皮疹，關節(jié)痛，肌痛，復發(fā)性鼻衄 ，婦女月經稀少等，可 有肝脾大、腹水及周圍性水腫。 30%AIH確診時已有肝硬化。 40%AIH至少并發(fā)一種免疫性

3、疾?。谞钕偌膊?類風濕 性關節(jié)炎）AIH 部分AIH表現(xiàn)為急性發(fā)作，可伴黃疸，組織表現(xiàn)為明顯炎 癥活動并伴有一定程度纖維化，需早期識別并及時治療。 10%-20%AIH可無癥狀，僅僅ALT升高。病情輕治療有效， 進展過程相似。 少數(shù)AIH可以食道胃底靜脈曲張破裂出血引起嘔血、黑便為 首發(fā)癥狀。 少數(shù)AIH可在妊娠期或產后首次發(fā)病，需迅速診斷及治療。 10%AIH可表現(xiàn)為FHF，可迅速發(fā)展為肝硬化。 AIH可伴有的肝外自身免疫性疾?。杭谞钕傺?、潰瘍性結腸 炎、I型糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、乳糜瀉 等。AIH診斷：1 肝組織學：中重度界面性肝炎。 門管區(qū)和小葉內淋巴、漿細胞浸潤； 伴或不伴有小葉性

4、肝炎或中央-門管區(qū)橋接壞死； 不伴明顯膽管病變或明顯的肉芽腫； 不伴有其他提示不同病因病變。2 血清生化： 肝細胞損傷為主， ALT/AST升高。 膽汁淤積性指標升高不明顯，ALP,TB。3 血清免疫球蛋白：總血清球蛋白或r-球蛋白倍。4 血清抗體：ANA、SMA、抗LKM-1 滴度1:805 排出其他致病因素：病毒、藥物、酒精、血清1-抗胰蛋白 酶、血清銅或銅藍蛋白等。 AIHAIH分型：依據(jù)血清自身抗體譜，分為2種亞型。 I型： 最常見，60%80%。 ANA、SMA、抗SLA/LP、pANCA。 II型：兒童多見。 抗LKM-1、抗LC-1。 AIH治療：癥狀緩解、改善生化指標和組織學炎

5、癥。1 指征： 絕對指征 相對指征 無指征 1 AST10倍 1 疲勞、關節(jié)痛、黃疸 1無癥狀 2 AST5倍， 2 AST r-球蛋白或IgG 輕度界面肝炎 r-球蛋白或IgG2倍 均低于絕對指征 門管區(qū)肝炎 3 橋接樣壞死 3 界面性肝炎 非活動性肝硬化 或多小葉壞死 2失代償非活動肝硬化AIH2 方案：炎癥越重、越需接受免疫抑制劑治療。 潑尼松龍單獨治療，0.51.0mg/kg,4060mg/d。 低劑量潑尼松龍(30mg/d)與硫唑嘌呤(50mg/d)聯(lián)合治療。 熊去氧膽酸(10mg/d) 初始劑量-減量-維持劑量，總療程至少2年。 AASLD：潑尼松龍60mg/d，潑尼松龍30mg/

6、d+硫唑嘌呤50mg/d，一個月癥 狀緩解后，潑尼松龍每月減10mg，至維持劑量。 存在不足：緩解后復發(fā)（50%86%）；不良反應（3%）； 病情惡化（9%）；部分應答（13%）。AIH3 療效判定 判定依據(jù)：ALT/AST、TB；PT、A；r-球蛋白/IgG；肝 活檢，界面性肝炎即提示復發(fā)。自身抗體？ 復發(fā)： ALT/AST3倍。 處理： 初始劑量 維持劑量 布地奈德： 9mg/d 6mg/d 嗎替考酚酯（MMF） 13g/dPBC概念： 慢性肝內膽汁淤積性疾病。一般特點： 1 中老年女性多見。 2 肝內小膽管進行性非化膿性炎性破壞、門管區(qū)和門管 周圍炎癥和纖維化。 3 AMA是診斷PBC較

7、特異的指標，陽性率95% 4 免疫抑制劑療效尚待證實。PBC臨床特點：1 年齡、性別分布 95%為女性，多在3565歲。2 潛在危險因素 女性 吸煙 皮膚和甲狀腺炎性疾病 泌尿系感染史 既往扁桃腺切除史 基因性遺傳史 PBC3 特點分類： 40%60%PBC出現(xiàn)無癥狀膽汁淤積表現(xiàn)，起病緩慢而 隱匿。 主要臨床特征：乏力、瘙癢、肝區(qū)不適、肝脾大、黃 疸、偶有合并黃斑瘤。 72.4%PBC合并肝外自身免疫病的表現(xiàn)：口眼干燥、甲 狀腺炎、關節(jié)病、硬皮病、潰瘍性結腸炎、雷諾綜合征。 24.1%PBC可以肝外表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀。PBC黃斑瘤PBC 自然病程經過無癥狀階段 疾病進展階段 失代償肝硬化階段61

8、0年 610年 610年GGT，ALP 乏力，搔癢，黃疸 明顯黃疸AMA ALT，膽紅素 門脈高壓膽管炎 碎屑樣壞死 硬化結節(jié)膽管減少 膽管減少、閉塞 肝硬化 纖維間隔形成PBC診斷：依賴病史和實驗室資料綜合分析，排除PSCAIH 梗阻性黃疸藥肝病毒性肝炎等。1 血液生化： ALP/r-GT3倍 ALT/AST雖升高，但200IU/L， 需除外AIH和藥肝。 TB升高常見于疾病進展期。2000年AASLD：ALP升高，照影膽管正常，AMA或AMA-M2亞型和或肝穿刺病理表現(xiàn)符合PBC ,即可確診。PBC2 血清自身抗體陽性分布： AMA （+）90%95%，M2亞型更高特異性 ANA （+）5

9、0%53% 抗Sp100 （+） 抗gp210 （+），進展肝衰竭危險因素 抗核纖層蛋白B受體 （+） 抗SOX13 （+） 抗SUMO-1 （+） 抗SUMO-2 （+） 抗著絲點抗體 （+），與門脈高壓發(fā)生有關 3 肝活檢：有助于了解組織學變化和預后判斷，對AMA陰性 的PBC診斷更具意義。PBC治療： 1 熊去氧膽酸 作用：利膽、提高親水性膽汁酸比例、抗凋亡、免疫調節(jié)。 用法：13-15mg/kg/d，分次或1次頓服，長期服用。 效果：改善肝功、延緩進展。 2 免疫抑制劑尚存爭議。 PSC概念： 較為少見的慢性膽汁淤積性肝膽疾病。一般特點： 1 男性多見，2050歲。 2 進行性黃疸、瘙

10、癢和其他淤膽癥狀，無特異性。 3 肝內外膽管彌漫性炎癥和纖維化，膽管變形和節(jié)段性狹 窄。 4 潛在病因：遺傳、免疫、損傷、細菌感染、中毒等。 5 可伴肝外疾?。簼冃越Y腸炎、克隆氏病。 6 PSC并發(fā)膽管癌風險性10%30%。PSC易感性：與HLA具有明顯相關性 HLA-A1-B8-DR3 HLA-DR2 HLA-DR6臨床特點： 1 2050歲男性 2 進展性黃疸、瘙癢、其他膽汁淤積癥狀。 3 無特異性自身抗體，88%PSC檢出ANCA 4 45%PSC無任何癥狀，從生化學異常到建立診斷約 有4年間隔。PSC診斷：1 膽管炎診斷：Myens標準。 間斷/持續(xù)性黃疸； 血清膽紅素、ALP、GGT升高，可伴肝功異常； 膽道造影肝內外膽管呈串珠樣狹窄 無膽道結石 無膽道手術史 無膽管先天異常 排除膽管癌、PBC等疾病。 病理可見蔥皮樣纖維化，10% PSC 相關影像學檢測比較 ERCP 敏感性與特異性較好， 屬侵入性檢查。 MRI 空間分辨力較低， 不宜顯示肝內