創(chuàng)傷急救急診和災(zāi)難醫(yī)學(xué)

1、關(guān)于創(chuàng)傷急救急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 概 論創(chuàng)傷（Trauma）是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)?？浦委熑糠謽?gòu)成。第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 創(chuàng)傷院前急救 院前急救（prehospital emergency）是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進(jìn)入醫(yī)院前這段時間現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運(yùn)（transport）中的救治第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、院前評分 （一）創(chuàng)傷指數(shù) 創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index, TI）主要參照創(chuàng)傷部位及傷員生理變化，加上創(chuàng)傷

2、類型估計測算的分?jǐn)?shù)。按照其異常程度各評1、3、5、6分，相加積分（530）即為TI值。TI值：59分為輕傷; 1016分為中度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷指數(shù)第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）CRMAS評分法 CRMAS評分法是以循環(huán)、呼吸、腹部情況、運(yùn)動、語言為評判標(biāo)準(zhǔn)的評分方法。每項評分內(nèi)容分為02三個分值，將五項的分值相加即為傷員的CRAMS得分?？偡?10為輕傷，78為重傷，6分為極重度傷。第六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CRMAS評分法第七張，PPT共五十一

3、頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）創(chuàng)傷評分（trauma scoring） 1昏迷評分 GSC評分1415為5分，1113為4分，8 10為3分，57為2分，34為1分 2呼吸頻率（次/分） 2024為4分，2535為3分，35為2分，90mmHg為4分，7089mmHg為3分，5069mmHg為2分，049mmHg為1分，無脈搏為0分。 5毛細(xì)血管充盈正常為2分，延遲2秒以上為1分，無為0分。第八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、院前分揀 分揀傷員時要識別有生命危險但可以救活的傷員，以便優(yōu)先進(jìn)行救治和轉(zhuǎn)運(yùn)。搶救中應(yīng)采用批量傷員分揀法。 1危重傷 適用于有生命危險需立即救治的傷員，用

4、紅色標(biāo)記。需立即進(jìn)行創(chuàng)傷基本生命支持(BTLS)，并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)醫(yī)院 2重傷 傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記 3輕傷 所有輕傷，用綠色標(biāo)記 4瀕死傷 搶救費時而又困難，救治效果差，生存機(jī)會不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記第九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月批量傷員現(xiàn)場分揀步驟第十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、創(chuàng)傷基本生命支持 創(chuàng)傷基本生命支持（basic trauma life support，BTLS）主要包括：通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)。 （一）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇 （二）止血 1指壓法 2加壓包扎止血法 3填塞止血法第十一張，PPT共五十一頁，

5、創(chuàng)作于2022年6月 4止血帶法第十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）包扎法 包扎的目的是保護(hù)傷口，減少污染，固定輔料和協(xié)助止血。 （1）繃帶包扎法 （2）三角巾包扎法 （3）便捷材料包扎第十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)形繃帶包扎法螺旋形繃帶包扎法第十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月“8”字形繃帶包扎法 回返繃帶包扎法第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 三角巾頭頂部包扎法第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三角巾面部包扎法第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部內(nèi)臟脫出包扎法三角巾腹部包扎法第十八張，PPT共五

6、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三角巾上肢包扎法第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 三角巾手足包扎法第二十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）固定術(shù) 1固定原則 2固定目的 3固定材料 4固定方法第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月小腿骨折臨時固定法第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）搬運(yùn) 1. 搬運(yùn)目的 2. 急救人員應(yīng)考慮的因素 3. 轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的注意事項 4. 徒手搬運(yùn)方法 5. 器械搬運(yùn)及各部位損傷搬運(yùn)法第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 特殊創(chuàng)傷急救 一、多發(fā)傷急救 （一）多發(fā)傷的定義 在同一機(jī)械致傷因素（直

7、接、間接暴力，混合性暴力）作用下機(jī)體同時或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，稱為多發(fā)傷。第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊創(chuàng)傷急救 （二）多發(fā)傷的特點 1損傷機(jī)制復(fù)雜 2傷情重、變化快 3生理紊亂嚴(yán)重 4診斷困難，易漏診、誤診 5處理順序與原則的矛盾 6并發(fā)癥多第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊創(chuàng)傷急救 （三）臨床診斷 1簡要詢問病史，了解傷情。 2監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷。 3按照“CRASH PLAN”順序檢查，以免漏診。其含義為 : C心臟（cardiac）、R呼吸（respiration）、

8、A腹部（abdomen）、 S脊柱（spine）、H頭部（head）、 P骨盆（pelvic）、L四肢（limb）、 A動脈（arteries）、N神經(jīng)（nerves）第二十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊創(chuàng)傷急救4輔助檢查（1）穿刺：簡單、快速、經(jīng)濟(jì)、安全，準(zhǔn)確率達(dá) 90，可反復(fù)進(jìn)行，為胸腹創(chuàng)傷首選方法（2）腹腔灌洗（3）X線：為骨關(guān)節(jié)傷的首選方法（4）B超：在床邊進(jìn)行，主要用于胸腹部創(chuàng)傷。（5）CT：實質(zhì)性臟器損傷可以定性，顱腦、胸腹 創(chuàng)傷意義較大。（6）MRI：主要用于腦和脊髓傷。（7）血管造影（8）內(nèi)鏡技術(shù)第二十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）救治原則

9、 1. 生命支持 在急診搶救室對多發(fā)傷員首先進(jìn)行生命支持 （1）呼吸道管理：急救時應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢 （2）心肺復(fù)蘇：對多發(fā)傷患者如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸心臟擠壓 （3）抗休克治療：多發(fā)傷患者大多伴有低血容量性休克第二十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）救治原則 2. 急救 多發(fā)傷治療與診斷同時進(jìn)行，嚴(yán)重多發(fā)傷威脅最者生命的主要是失血和顱腦損傷（1）以顱腦損傷為主的患者則應(yīng)首先輸入甘露醇溶液降低顱壓，然后再進(jìn)行各項檢查；（2）以失血為主的患者，如實質(zhì)性臟器破裂：血管損傷、骨盆或長骨骨折等，要立即快速補(bǔ)液；（3）各部

10、位的創(chuàng)傷視為一個整體，根據(jù)傷情的需要從整體的觀點制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測與支持，切不可將各部位的損傷孤立第二十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月4多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷患者具有兩個以上需要手術(shù)的部位時，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下，用最簡單的手術(shù)方式，最快的速度修補(bǔ)損傷的臟器，減輕傷員的負(fù)擔(dān)、降低手術(shù)危險性，挽救傷員生命（1）顱腦伴有臟器損傷：按照先重后輕的原則進(jìn)行處理。（2）胸腹聯(lián)合傷：可同臺分組行開胸及剖腹探查術(shù)（3）腹部傷伴有臟器傷：腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)

11、后再依次處理其它部位損傷。（4）四肢骨折：開放傷可急診手術(shù)（5）多發(fā)性骨折：應(yīng)爭取時間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù)第三十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5.損傷控制外科 (damage control surgery DCS) 定義： 對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）” 出現(xiàn)，損傷的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過程，其目的在于有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率。第三十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5.損傷控制外科 (damage control surgery DC

12、S) 損傷控制手術(shù)分為三個階段： （1）救命手術(shù)：包括3個方面： 控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、側(cè)壁修補(bǔ)、血管腔外氣囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效的方法； 控制污染：快速修補(bǔ)、殘斷封閉、簡單結(jié)扎、置管引流等； 避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹：用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單。 （2）ICU復(fù)蘇：包括復(fù)溫、糾正凝血障礙、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。 （3）確定性再手術(shù)：包括取出填塞、全面探查、解剖重建第三十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月6營養(yǎng)支持 消化道功能正常者，以進(jìn)食為主；昏迷患者或不能進(jìn)食的患者，可用鼻飼或造瘺；不能

13、從消化道進(jìn)食者，可采用短期腸外營養(yǎng) 第三十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月7預(yù)防感染 （1）徹底清創(chuàng)：對于開放性創(chuàng)口，關(guān)鍵在于早期徹底清創(chuàng)，這是任何抗生素都無法替代的。清創(chuàng)應(yīng)徹底去除異物及壞死組織，逐層縫合，消滅死腔，較深的創(chuàng)口應(yīng)留置引流管。（2）預(yù)防院內(nèi)感染：多發(fā)傷患者留置的導(dǎo)管比較多，如導(dǎo)尿管、引流管、深靜脈置管、氣管插管等，應(yīng)注意定期消毒、無菌操作，完善消毒隔離制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念。（3）對于多發(fā)傷患者，可先采用經(jīng)驗性用藥，選用廣譜強(qiáng)效抗生素，然后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇針對性的抗生素。第三十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、復(fù)合傷急救 （一）復(fù)合傷

14、的定義 復(fù)合傷（combined injuries）是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起死亡的重要原因。常見的原因是工礦事故、交通事故、火藥爆炸事故、嚴(yán)重核事故等各種意外事故。臨床上依據(jù)其主要損傷的特征來命名，如創(chuàng)傷復(fù)合傷、燒傷復(fù)合傷等第三十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、復(fù)合傷急救（二）復(fù)合傷的特點創(chuàng)傷復(fù)合傷的基本特點是有兩種致傷因素，其中一種主要致傷因素在傷害的發(fā)生、發(fā)展中起著主導(dǎo)作用 主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克和燒傷引起的休克）；有害氣體急性中毒

15、或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；多器官功能障礙等 第三十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、復(fù)合傷急救（三）臨床特征及診斷1致傷因素 有兩種以上致傷因素受傷史2創(chuàng)面或傷口 能間接地推測可能發(fā)生的傷情，如燒傷、 沖擊傷體表創(chuàng)面為輕傷，但內(nèi)臟損傷多較重3癥狀與體征 臨床根據(jù)損傷的部位體征可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀4全身性反應(yīng) 可有不同程度的休克，嚴(yán)重低氧血癥，全身免疫能力低下，傷后感染發(fā)生較早5實驗室檢查及影像學(xué)檢查 有助于確診，如各項化驗、X線、超聲及CT檢查等，根據(jù)病情需要適當(dāng)選擇 第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、復(fù)合傷急救（四）救治原則1迅速而安全地使傷員離

16、開現(xiàn)場2. 保持呼吸道通暢3心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇4其它部位或臟器損傷按照多發(fā)傷的處理原則5給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、哌替啶第三十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、復(fù)合傷急救6. 放射性損傷盡早給予抗放射性藥物，如胱胺、巰乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草藥等，同時還可與其它促進(jìn)造血再生藥物合用盡早消滅創(chuàng)面或傷口，尤其是清除放射性的污染創(chuàng)面，應(yīng)注意先將傷口覆蓋，以防止帶有放射性物質(zhì)的洗液進(jìn)入傷口，創(chuàng)口用生理鹽水反復(fù)沖洗。對于難以沖洗的創(chuàng)口，可采用清創(chuàng)術(shù)來消除污染，一般需作延遲縫合 第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、特殊復(fù)

17、合傷（一）燒傷復(fù)合傷（二）化學(xué)性復(fù)合傷（三）放射性復(fù)合傷第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）燒傷復(fù)合傷1臨床特點 （1）全身情況差，癥狀多樣化（2）肺功能不全：合并沖擊傷時，患者可覺胸悶、憋氣，有時很快出現(xiàn)肺水腫。心跳常先緩慢，4050次/分，持續(xù)23小時，而后加快至200次/分，并可出現(xiàn)心律失常。（3）易發(fā)生腎功能衰竭：合并沖擊傷時，即使燒傷不太嚴(yán)重也可出現(xiàn)少尿、血尿、無尿，血尿素持續(xù)升高，甚至發(fā)生急性腎衰竭。第四十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）燒傷復(fù)合傷 燒傷復(fù)合傷的處理原則：及早、全面診斷復(fù)合傷的部位、類型、程度；對危及生命及肢體存活的重要血管、內(nèi)臟

18、、顱腦損傷及窒息等，在休克復(fù)蘇的同時，應(yīng)優(yōu)先處理不危及生命或肢體存活的復(fù)合傷待燒傷休克基本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進(jìn)行處理 第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）化學(xué)性復(fù)合傷臨床特點（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時，中毒程度明顯加重。合并其他損傷時可使毒劑的致死劑量減少到未受傷時的1/151/10。（2） 創(chuàng)傷傷口染毒后，依據(jù)其毒劑種類，各有其特殊表現(xiàn)如神經(jīng)性毒劑染毒傷口，一般無特殊感覺，傷口及其周圍組織的改變也不明顯芥子氣染毒傷口后局部出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，并有水皰發(fā)生，繼而壞死路易劑染毒傷口后疼痛劇烈，局部出現(xiàn)青灰色斑點，周圍皮膚充血、發(fā)紅、水腫及水皰形成雙光氣染毒傷口后疼痛較重，

19、出血較多，23小時后迅速發(fā)生水腫 第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）化學(xué)性復(fù)合傷 診斷（1）中毒史：根據(jù)患者受傷時所處環(huán)境，可大致做出推斷（2）查體：根據(jù)上述各種毒劑染毒傷口的局部特點，并注意患者衣服、傷口和繃帶上的毒劑斑點，結(jié)合特殊氣味，如芥子氣有大蒜氣味，路易劑有天竺葵氣味等，可初步做出診斷。（3）實驗室檢查：根據(jù)上述初步檢查結(jié)果做有關(guān)毒劑中毒的實驗室檢查。如神經(jīng)性毒劑中毒時可檢驗血液膽堿酯酶活力；路易劑中毒時尿液檢查常有砷出現(xiàn)等。（4）毒劑檢驗：從傷口分泌物中取樣做毒劑鑒定，可準(zhǔn)確判斷染毒種類 第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）化學(xué)性復(fù)合傷處理

20、（1）如傷口位于四肢，急救時應(yīng)及時使用止血帶，以減少毒前吸收。（2）及時清洗殘余毒物。（3）如全身情況允許，應(yīng)及時做清刨處理，并注意做好防護(hù)，以防交叉染毒和急救人員染毒。（4）各種創(chuàng)傷處理原則與單純傷基本相同 第四十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）放射性復(fù)合傷 臨床特點（1）休克發(fā)生率高：休克發(fā)生率和嚴(yán)重程度均較其它損傷為重，一般放射劑量越大，休克發(fā)生率越高，程度也越嚴(yán)重。（2）感染發(fā)生率高：復(fù)合傷時患者發(fā)生全身感染的概率明顯高于其它創(chuàng)傷患者，而且出現(xiàn)越早，死亡率越高。（3）造血系統(tǒng)功能嚴(yán)重?fù)p害：復(fù)合傷較單純放射性損傷出現(xiàn)的骨髓破壞更為嚴(yán)重，并且出現(xiàn)時間較早。（4）創(chuàng)傷愈合過程延緩：通常中度以下的復(fù)合傷對創(chuàng)傷愈合的影響第四十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）放射性復(fù)合傷 診 斷（1）有放射性物質(zhì)接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過各種形式的放射源。（2）臨床表現(xiàn)為難以解釋病因的休克、感染、造血功能損害等。（3）放射檢測裝置發(fā)現(xiàn)身體放射物質(zhì)存在。 第四十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）放射性復(fù)合傷 處 理（1）現(xiàn)場緊急救護(hù)：從事故現(xiàn)場搶救患者，關(guān)閉輻射區(qū)