新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展劉俐

1、新生兒呼吸(hx)窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease, HMD) 劉俐西安交通大學醫(yī)學院第一(dy)附屬醫(yī)院Department of Neonatology The first affiliated hospital of Medical College, XiAn JiaoTong University 共七十六頁一. 概況(gikung)主要表現(xiàn):生后進行性加重的呼吸(hx)窘迫和呼吸(hx)衰竭。主要見于:早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生。共七十六頁二. 病因(

2、bngyn)表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)缺乏(quf)和肺結(jié)構(gòu)不成熟所致。共七十六頁三.發(fā)病(f bng)機理 (一)肺表面活性物質(zhì)(wzh)減少或缺乏PS（pulmonary Surfactant ）組成:糖5%蛋白質(zhì)5%-10% 其中與磷脂結(jié)合的蛋白質(zhì)稱為表面活性 物質(zhì)蛋白，與磷脂結(jié)合，增加表面活性，包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等。脂類85%-90% 卵磷脂75%(L) 磷脂酰甘油9% 鞘磷脂少許(S) 二棕櫚酰卵磷脂(PC即Lecithin)起表面活性作用的主要物質(zhì).鞘磷脂（sphingomyeline）含量較穩(wěn)定。共七十六頁增加肺順應(yīng)性，

3、降低吸氣阻力(zl)- 減少吸氣做功。 降低肺表面張力，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓-防止呼氣末肺泡萎陷。減少肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)組織液生成-防止肺水腫和透明膜形成。表面活性物質(zhì)(wzh)的作用:共七十六頁RDS的發(fā)病(f bng)機理早產(chǎn)兒胎齡愈小功能肺泡愈少，氣體交換(jiohun)差；呼吸膜愈厚，氣體彌散差；氣管軟骨愈少，氣道阻力愈大；胸廓支撐力愈差，肺泡不易張開。共七十六頁(三)誘因圍生期窒息、缺氧、酸中毒等異常 PS合成是酶反應(yīng)的過程。上述過程抑制酶活性，影響PS合成，NRDS增加。糖尿病母親嬰兒（infant of diabitic mother，IDM） 高胰島素血癥拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對卵磷脂合成的作

4、用，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生率增加56倍。剖宮產(chǎn)嬰兒 減除了正常子宮收縮時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進PS合成的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。 選擇性刨宮產(chǎn)：肺液清除障礙、腎上腺素分泌不足、抑制肺成熟（選擇性剖宮產(chǎn)兒沒有自然產(chǎn)和急癥產(chǎn)兒兒茶酚胺應(yīng)急性(jxng)增加,胎兒娩出后肺內(nèi)未成熟物質(zhì)堆積,導致PS 釋放減少） 、繼發(fā)或先天性表面活性物質(zhì)蛋白SP缺乏。共七十六頁肺炎 破壞肺泡型上皮細胞，減少PS合成。遺傳因素 再次早產(chǎn)(zochn)發(fā)病率增高。 研究表明肺表面活性蛋白相關(guān)基因SP-B及ABCA3缺陷與致死性NRDS相關(guān)，藥物分子伴侶與突變體功能改善。其他因素 胰島素、雄激素、魯

5、米那等藥物，高濃度氧等理化因素均可降低PS合成。共七十六頁2832周早產(chǎn)兒RDS危險(wixin)因素早產(chǎn)(zochn)出生前未使用皮質(zhì)激素預防或用量不足剖宮產(chǎn)出生家族易感糖尿病母親高血壓母親男嬰雙胞胎的老二出生時窒息出生時需要氣管插管先兆子癇宮內(nèi)發(fā)育遲緩多胎Bevilacqua G et al, Guidelines on surfactant treatment, Prenatal and neonatal medicine, 2001共七十六頁四.病理(bngl) 肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜肺不張為特征 可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血；肺泡上皮壞死（程度隨病程而加重）。透明膜形成(病

6、理染色呈嗜伊紅色透明) 初起為斑片狀，后轉(zhuǎn)為播散。 36小時后肺泡上皮開始恢復，透明膜被巨噬細胞和纖維蛋白(xin wi dn bi)溶解作用清除。在恢復過程中，肺泡表面開始出現(xiàn)表面活性物質(zhì)，并逐漸增加。 共七十六頁五.臨床表現(xiàn) 臨床特點 生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病 出生時或不久（2-6小時內(nèi)） 12h不是此病進行性呼吸窘迫（呼吸困難） 呼吸急促(jc)、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發(fā)紺，嚴重面色青灰 常伴有四肢松弛心音由強轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診 早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，以后細濕羅音 共七十六頁并發(fā)癥 肺透明膜病的并發(fā)癥多發(fā)生在氧氣(yngq)治療過程中

7、或在治療后的恢復期1.氣漏 由于肺泡壁的損傷，氣體溢至肺間質(zhì)，或由于機械通氣時吸氣峰壓或平均氣道壓（MAP）過高引起間質(zhì)性肺氣腫，氣體沿血管至縱隔(zngg)，引起縱隔(zngg)氣腫。間質(zhì)氣腫也可引起氣胸。氣漏時呼吸更為困難，不能用NRDS或其他原因解釋。共七十六頁2.氧中毒 當吸入氧濃度（FiO2）過高，或供氧時間過長，以慢性肺部疾病(CLD) 和眼晶體后纖維增生(zngshng)（ROP）最常見。共七十六頁慢性肺部疾病(CLD) 主要包括(boku)支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonarydysplasia,BPD）支氣管肺發(fā)育不良。由于早產(chǎn)兒肺組織尚未發(fā)育成熟,在吸入高濃度

8、氧或供氧時間過長造成高氧肺損傷,或機械通氣時吸氣峰壓或平均氣道壓過高造成的氣壓傷,使呼吸機不易撤離,或長期離不開氧,甚至不易存活。胎齡越小或出生體重越低越容易發(fā)生。 根據(jù)20 世紀80 年代北美資料統(tǒng)計,經(jīng)過呼吸機治療存活的NRDS 其發(fā)生率為5 %30 %。 共七十六頁早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP) 由于在治療NRDS 時用了過高濃度的氧、持續(xù)時間過長、造成血氧分壓過高或波動(bdng), 使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管大量增生, 大量增生的血管纖維化或發(fā)生視網(wǎng)膜剝離,使視力降低或失明。共七十六頁3.恢復期的動脈導管開放 本癥經(jīng)機械呼吸和供氧治療后，在恢復期約30 %50 %病例出現(xiàn)。早產(chǎn)兒動脈導管的組織未成

9、熟，不能自發(fā)關(guān)閉?；謴推诜窝茏枇ο陆担纯沙霈F(xiàn)左向右分流，造成肺充血、肺水腫及充血性心衰,甚至(shnzh)危及生命。在心前區(qū)胸骨左緣可聽到收縮期雜音，以第23肋間最響，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。胸部X線片顯示心臟影擴大，肺野充血。B超可直接探得未閉的動脈導管。共七十六頁4.感染 由于在搶救NRDS 時較多創(chuàng)傷性操作如動靜脈插管、血氣檢測、氣管插管及吸引等均可增加感染機會。 故各項操作應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)程,對有感染者應(yīng)及時(jsh)進行細菌培養(yǎng),并用抗生素治療 。共七十六頁5.顱內(nèi)出血 因缺氧、酸中毒、機械通氣高壓力及氣漏時造成血壓波動(bdng),使早產(chǎn)兒豐富而脆弱的

10、腦室周圍生發(fā)層毛細血管網(wǎng)破裂出血。6.肺出血 NRDS 并發(fā)肺出血通常發(fā)生在嚴重病例的晚期,由DIC所致。共七十六頁病程 病情一般(ybn)較重，重者可于3日內(nèi)死亡 如能存活3日以上并未發(fā)腦室內(nèi)出血或肺炎者，則可逐漸好轉(zhuǎn)。早產(chǎn)兒出生后肺仍繼續(xù)發(fā)育，生后7296小時內(nèi)產(chǎn)生的PS一般能夠維持正常呼吸，因此只要在頭3日積極治療，包括PS替代和機械通氣，使早產(chǎn)兒渡過難關(guān)，可以顯著提高存活率。共七十六頁五.實驗室檢查(jinch)1.血氣(xuq).電解質(zhì) 血pH Pao2 Paco2 碳酸氫根 ，Na + K+ Cl-2.肺成熟度試驗(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)： 羊水或支氣管分泌物L/S 2. 0

11、 表示肺已成熟,一般不會發(fā)生NRDS; 1.5表示肺未成熟,NRDS的發(fā)病率高; 1.0,發(fā)生NRDS的危險性為100%。 飽和二棕櫚酰卵磷脂（DPPC） 50109個/L,提示胎肺成熟,可以終止妊娠 15 109 個/L,提示胎肺不成熟,NRDS發(fā)生率高,需繼續(xù)妊娠或做好搶救新生兒準備。 臨床研究發(fā)現(xiàn)預測的準確性優(yōu)于泡沫震蕩試驗共七十六頁4.胸部X線檢查 胸片5h內(nèi)多有改變,生后24小時胸部X線片有特征表現(xiàn)： 兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影(ynyng)和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。共七十六頁六.診斷(zhndun) 早產(chǎn)兒 生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難伴

12、呼氣性呻吟X線胸片特點必要時做血氣檢測(jin c)及其他實驗。共七十六頁七.鑒別(jinbi)診斷 與生后不久出現(xiàn)呼吸困難的其他疾病相鑒別。（一）濕肺 暫時性呼吸困難。出生后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，可有發(fā)紺、呻吟、肺呼吸音減低，甚至有濕羅音，于24小時內(nèi)癥狀消失。X線胸片:肺紋理(wnl)增粗，重者肺野內(nèi)有斑點狀云霧影，葉間及胸腔少量積液，于2-3天內(nèi)消失。多見于足月剖宮產(chǎn)兒，癥狀輕，預后良好。 共七十六頁(二）羊水(yngshu)和胎糞吸入 宮內(nèi)窘迫或出生時窒息史，羊水、皮膚和甲床胎糞污染，復蘇氣道內(nèi)有胎糞；胸廓膨隆，肺部可聞及濕羅音X線胸片顯示肺過度膨脹，肺野內(nèi)有斑塊陰影，肺不張及肺氣腫，

13、而無支氣管充氣征多見于過期產(chǎn)兒。共七十六頁（三）B族溶血性鏈球菌肺炎 臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)均與HMD相似。 X線除顯示支氣管充氣外，常有較粗糙的點、片狀陰影，或顯示一葉或一節(jié)段受累。以下幾點提示肺炎：(1)母親(m qn)病史:胎膜早破 12h,發(fā)熱,羊水臭味，陰道膿型分泌物等。(2)患兒表現(xiàn):發(fā)熱或低體溫,肌張力低下, 12h內(nèi)黃疸,明顯低氧血癥不伴高碳酸血癥,中性粒細胞減少等。( 3)血培養(yǎng)或氣道分泌物培養(yǎng)陽性,標本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性球菌。 共七十六頁（四）膈疝 陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺、腹部凹陷空虛，患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱甚至消失胸部X線：患側(cè)胸部有充氣(chn q)的腸曲或胃泡影和

14、肺不張，縱隔相對側(cè)移位 共七十六頁八.治療(zhlio) 應(yīng)采取綜合急救措施使患兒渡過極期，待能產(chǎn)生(chnshng)足量的肺表面活性物質(zhì)時，病情可望恢復。治療的重點是：（1）糾正缺氧；（2）表面活性物質(zhì)療法；（3）其他對癥和支持治療。 共七十六頁早產(chǎn)兒呼吸(hx)窘迫綜合征治療進展除常規(guī)應(yīng)用表面活性物質(zhì) (PS)治療外需從產(chǎn)房(chn fn)開始采用正確復蘇方法，產(chǎn)房內(nèi)穩(wěn)定新生兒。持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP) 使用合適的氣道壓力/潮氣量 選擇正確的通氣模式早期預防性應(yīng)用PS聯(lián)合 采用容許性高碳酸血癥選擇性應(yīng)用吸入一氧化氮 (NO)ECMO的應(yīng)用避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(GCS) 以提高生存質(zhì)量成為

15、當前實踐的重點共七十六頁一. 產(chǎn)房(chn fn)內(nèi)穩(wěn)定新生兒胎兒娩出后應(yīng)盡可能使新生兒的位置低于母親，延遲30-40s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復蘇時所用氧氣，應(yīng)使用空氣氧氣混合器混合后再使用。應(yīng)盡可能使用低的氧氣濃度進行復蘇，以維持適當?shù)男穆?。對于有自主呼?hx)的新生兒，應(yīng)使用經(jīng)面罩或鼻塞CPAP進行復蘇，壓力至少5-6 cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考慮使用持續(xù)控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。共七十六頁出生后開始復蘇時的最適氧濃度為30%，可根據(jù)脈搏血氧儀上調(diào)或下調(diào)氧氣濃度，以維持正常(zhngchng)的心率（100次/分） 。極不成熟早產(chǎn)兒正常的氧飽和

16、度，在生后的過渡時期為40-60%，生后5分鐘在50-80%，生后10分鐘85%。應(yīng)避免在復蘇過程中將患兒暴露于高氧環(huán)境中。共七十六頁二.氧療和機械通氣糾正缺氧 應(yīng)進行血氧和生命(shngmng)體征監(jiān)測常用的給氧方式有鼻導管、頭罩、經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓呼吸(CPAP)和氣管插管機械通氣。使PaO2維持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg) 、SaO2維持在85%-93%間，過高可能導致早產(chǎn)兒氧中毒。在氧療（有空氣、氧氣混合器裝置）過程中，應(yīng)密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2,根據(jù)結(jié)果作適當調(diào)整。共七十六頁1.盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)對所有存在RDS危險的患兒，應(yīng)從生后開

17、始使用CPAP在應(yīng)用前最好拍胸片以明確RDS的診斷并排除氣胸等并發(fā)癥 壓力4-6cmH2O 吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至0.4。（哈佛醫(yī)學院推薦開始壓力5-7cmH2O，氣流5-8L/min避免將呼出的CO2再重吸回到肺中。根據(jù)氣血情況逐漸提高1-2cmH2O最高達8cmH2O。）對RDS患兒，應(yīng)早期治療性使用表面活性劑和CPAP，以減少機械通氣（A）。應(yīng)優(yōu)先采用CPAP或NIPPV以避免或縮短(sudun)氣管插管MV的時間。在生后的一段時間應(yīng)避免氧飽和度波動。共七十六頁2.機械通氣指征：CPAP無效Pao26.7 KPa(50mmHg) Paco2 7.9 KPa(60mmHg)或頻

18、發(fā)呼吸暫停 作用：維持(wich)呼氣末正壓(PEEP)在合適水平，以維持足夠的肺泡功能殘氣量（FRC），防止肺不張。 共七十六頁呼氣末正壓 (PEEP)過高的PEEP卻會減少心輸出量。采用最適PEEP可減少萎陷性肺損傷，改善肺功能，并達到最佳氧合。 具體疾病臨床試驗應(yīng)用PEEP水平不同，如何選擇一個最適PEEP就顯得益發(fā)重要(zhngyo)。 動物實驗表明機械通氣時監(jiān)測右心房壓或下腔靜脈壓來反映心室受抑情況以選擇最適PEEP. 共七十六頁定壓型和定容型通氣模式定壓型通氣模式避免氣壓(qy)傷，但這種通氣往往有潮氣量不穩(wěn)定的缺點，特別是在肺順應(yīng)性變化快的疾病 (如RDS應(yīng)用PS后)，相同的壓力

19、可產(chǎn)生不同的潮氣量，當肺順應(yīng)性顯著改善時可導致潮氣量過大而發(fā)生氣容傷甚至氣胸。過大的潮氣量所造成的過度通氣又會導致腦血流減少而造成腦損傷。長期隨訪己經(jīng)發(fā)現(xiàn)這一問題，需要在早期密切關(guān)注和慎重選擇通氣模式。 定容型通氣模式包括調(diào)壓定容模式 (PRVC)和容量保證模式 (VG)?？删_測定并迅速反饋性調(diào)節(jié)氣道流量、壓力和容量，其安全性得到肯定。共七十六頁有觸發(fā)和無觸發(fā)通氣(tng q)模式常用間歇指令通氣 (IMV ) 預先設(shè)置呼吸頻率，壓力(PIP, PEEP)及流量，呼吸機根據(jù)預先設(shè)置的參數(shù)進行工作。由于是非同步觸發(fā)模式，當患兒有自主呼吸時容易產(chǎn)生人機對抗并不得不使用鎮(zhèn)靜劑，因此延長了機械通氣時

20、間。有觸發(fā)通氣模式可克服以上(yshng)缺點共七十六頁高頻震蕩(zhndng)機械通氣 (HFOV)與常頻通氣 研究表明對于中到重度RDS新生兒在用PS治療后早期應(yīng)用(yngyng)HFOV治療較常頻機械通氣患兒可減少肺損傷并改善預后，并未增加IVH的危險性。因此，目前研究熱點把HFOV作為早產(chǎn)兒常規(guī)治療手段，以減少CLD的發(fā)生率及機械通氣時間。共七十六頁三.肺表面活性物質(zhì)替代療法 （PS）對已患RDS或RDS高危(o wi)的新生兒應(yīng)給予天然表面活性劑。對未接受任何治療的新生兒，如有RDS的臨床表現(xiàn)也應(yīng)早期治療應(yīng)用表面活性劑。每個治療單位均應(yīng)根據(jù)胎齡及產(chǎn)前皮質(zhì)激素的治療情況建立RDS進展時

21、何時干預的預案。劑量為100-200mg/kg，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，可用2-4次，q8-12h。共七十六頁 大劑量、重復用藥療效優(yōu)于小劑量、單次用藥 對狀態(tài)穩(wěn)定的嬰兒，給藥后立即（或早期）拔除管改 為無創(chuàng)呼吸支持（CPAP）或鼻腔間歇性正壓通氣（NIPPV）。 對有RDS進展臨床證據(jù)的患兒，如需持續(xù)吸氧及機械通氣，應(yīng)使用第二劑或第三劑表面活性物質(zhì)。 給予表面活性劑后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度（FiO2），避免(bmin)高氧血癥峰值的出現(xiàn)。共七十六頁四.容許(rngx)性高碳酸血癥與腦損傷 1.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 對混合性酸中毒要糾正呼吸性酸中毒； 對嚴重的代謝性酸中毒可使用5%碳酸氫鈉，每次3ml

22、/kg，以5%-10%葡萄糖液稀釋成等張液經(jīng)靜脈滴入。2.容許性高碳酸血癥 以往觀點：機械通氣時應(yīng)保持血二氧化碳分壓PaCO2在正常范圍內(nèi)(35-45 mmHg)，但越來越多證據(jù)表明過度通氣和腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦癱等疾病之間有聯(lián)系。維持組織可耐受的最低，PaO2(5055 mmHg)和最高PaCO2(55 mmHg)，即所謂“允許性高碳酸血癥”)，減少氣壓容量傷、氧中毒發(fā)生。 共七十六頁五. 呼吸(hx)暫停的處理有呼吸暫停的患兒應(yīng)使用咖啡因治療，以便停機。對所有可能需要機械(jxi)通氣的高危兒，如體重1250克的使用CPAP或NIPPV，均應(yīng)使用咖啡因治療。共七十六頁六. 抗生素

23、的應(yīng)用(yngyng)RDS患兒在敗血癥未排除之前應(yīng)使用抗生素。常用方案包括(boku)青霉素/氨芐青霉素與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用，但是，各NICU應(yīng)根據(jù)造成早發(fā)型敗血癥的病原學特點制定當?shù)乜股貞?yīng)用的方案。各單位應(yīng)根據(jù)當?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率及危險因素，制定極早產(chǎn)嬰兒預防真菌感染的規(guī)范。共七十六頁七.維持組織(zzh)灌注當存在組織低灌注不良，應(yīng)積極治療低血壓。如無心功能不全，低血壓首先以用10-20ml/kg 0.9%的生理鹽水擴容。對擴容升壓治療失敗者，可應(yīng)用多巴胺2-20g/kg/min。如果存在全身血流不足及心功能不全時，多巴酚丁胺5-20g/kg/min作為一線用藥，腎上腺素0.01-1.

24、0g/kg/min作為二線用藥。對常規(guī)治療無效的頑固性低血壓，可用氫化可的松1mg/kg，每8小時一次。超聲心動圖檢查(jinch)有助于明確何時開始治療及怎樣治療低血壓。共七十六頁八.動脈導管開放(kifng)的管理如果決定關(guān)閉動脈導管的治療，消炎痛與布洛芬療效相當。必須依據(jù)個體臨床表現(xiàn)、超聲檢查顯示不能耐受PDA的提示來決定對癥狀(zhngzhung)性或無癥狀(zhngzhung)性PDA進行藥物或手術(shù)治療。共七十六頁如果有指征可使用藥物關(guān)閉動脈導管 1.限制液體量: 80-100ml/kg/d 2.消炎痛 口服、靜脈滴注、栓劑灌腸 日齡0-7天,首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1m

25、g/kg, 每劑間隔12-24h。 日齡7天,三次(sn c)劑量0.2mg/kg 副作用：腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重 血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復共七十六頁3、布洛芬： 首劑 10 mg/kg，第2、3劑每次 5mg/kg， 間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服 布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少4、手術(shù)結(jié)扎： 藥物不能關(guān)閉，影響(yngxing)心肺功能， 應(yīng)手術(shù)結(jié)扎共七十六頁九.支持療法治療RDS的同時，支持治療同樣重要1.置患兒于適中環(huán)境溫度，體溫應(yīng)時刻保持在36.5-37.5之間。在濕化的暖箱中，相對濕度應(yīng)維持在60%左右。2.保證呼吸道通暢(tngchng)。3. 液

26、體和營養(yǎng)管理：共七十六頁十. 選擇性剖宮產(chǎn)問題(wnt)選擇性剖宮產(chǎn)：于宮縮尚未開始前就施行剖宮手術(shù)娩出胎兒。低危孕婦不應(yīng)在39周前行選擇性剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)對新生兒有多方面的影響，呼吸問題最為明顯。與39周出生(chshng)相比，早于39周出生的新生兒發(fā)生RDS或死亡發(fā)生率明顯增高1/5選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS，先有濕肺。生后發(fā)生呼吸困難，胸片診斷濕肺。共七十六頁十一(ShY). 其它問題在RDS早產(chǎn)兒的治療中，一氧化氮吸入療法是沒有益處的。肺出血之后應(yīng)用表面活性劑可改善氧合。對于BPD患兒表面活性劑替代治療只有(zhyu)短期療效，故不推薦使用。共七十六頁降低(jingd)肺動脈壓力 1. 吸入

27、一氧化氮（iNO） 重度及致死性RDS患兒往往伴PPHN，而且肺動脈壓力的增高往往預示預后不良(bling)。 吸入NO不僅可通過降低肺動脈壓力而改善肺外分流，而且可通過改善肺通氣通氣血流比而改善肺內(nèi)分流。共七十六頁2、磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑 西地那非（sildenafil）屬5型磷酸二酯酶抑制劑，是一種新型的、選擇性作用于肺血管床、降低肺動脈高壓、對體循環(huán)壓無顯著影響的治療新生兒PPHN藥物，且可改善部分iNO治療無效患兒的臨床癥狀(zhngzhung)，與iNO合用可預防iNO停藥后的反跳。 共七十六頁其他PDE5抑制劑：如雙嘧達莫（潘生?。┗蛟账咎兀稍鰪奿NO療效，預防(yf

28、ng)反跳性肺血管痙攣及肺動脈高壓。潘生丁對肺血管缺乏特異性，且有抑制血小板聚集的作用，與iNO聯(lián)合使用可能會引起顱內(nèi)出血傾向的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）病情惡化，因此需謹慎對待。共七十六頁3、前列環(huán)素（PGI2） 氣管內(nèi)應(yīng)用PGI2能選擇性降低肺血管阻力，因cAMP和cGMP是磷酸二酯酶的共同底物，故PGI2與iNO或PDE5抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用?？伸F化(w hu)吸入，吸入劑量為2028 ng/（kg.min）。共七十六頁體外膜肺體外膜肺(ECMO)是一種通過(tnggu)體外設(shè)備較長時間全部或部分替代心肺功能的持續(xù)性體外生命支持技術(shù),它可使心肺得以充分休息,從而獲得病變治愈和功能恢復的時

29、間。在發(fā)達的國家已成為治療呼吸衰竭的常用方法,使用ECMO可使NRDS的治愈率提高。ECMO主要用于前述方法治療無效的NRDS患兒。共七十六頁 十二.預防 （一）產(chǎn)前預防 1.預防早產(chǎn)。有早產(chǎn)可能的高危產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)移至有RDS搶救經(jīng)驗的圍產(chǎn)醫(yī)學中心 。對胎膜早破的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)用抗生素可降低早產(chǎn)的風險。應(yīng)考慮短期應(yīng)用保胎藥，以爭取時間保證產(chǎn)前單療程(liochng)應(yīng)用皮質(zhì)激素和/或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運至圍產(chǎn)中心。 2.對需提前分娩或有早產(chǎn)跡象而胎兒不成熟者，準確測量雙頂徑和羊水中L/S值, 判定胎兒大小和肺成熟度。 共七十六頁3.促進胎肺成熟：分娩前給孕母肌注地塞米松或倍他米松512mg，肌注或靜滴，每天1次

30、，共3天，預防性激素治療至分娩的最佳時間間隔為24小時，7天。給予，使藥物有足夠的時間起到應(yīng)有的作用。胎齡不足34周者，效果顯著。對孕周在35-38周擇期分娩及胎肺不成熟（羊水分析：卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片狀物）的高危妊娠，也推薦產(chǎn)前單療程應(yīng)用皮質(zhì)激素。 與可能出現(xiàn)的不確定的長期不良反應(yīng)相比(xin b)，患RDS的風險更大時可考慮產(chǎn)前二次使用皮質(zhì)激素。如對于多胎妊娠，產(chǎn)前重復使用皮質(zhì)激素利大于弊。共七十六頁胎齡26周的早產(chǎn)兒均應(yīng)在生后15分鐘之內(nèi)預防性應(yīng)用表面活性劑（產(chǎn)房內(nèi)用藥）。對接受(jishu)氣管插管的RDS早產(chǎn)兒也應(yīng)考慮預防性應(yīng)用表面活性劑。 （二）產(chǎn)后(chn hu)預防共七十六

31、頁（三）聯(lián)合(linh)預防產(chǎn)前孕婦用腎上腺皮質(zhì)激素，產(chǎn)后為新生兒用PS的聯(lián)合預防。用于產(chǎn)前預防開始比較晚，孕婦未到24小時已分娩，宮內(nèi)窘迫嚴重的新生兒，生后發(fā)生的RDS也常常嚴重。實驗證明聯(lián)合預防比單獨預防效果好。共七十六頁歐洲(u zhu)新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南（2010）Neonatology 2010;97:402417David G. Sweet Virgilio Carnielli Gorm Greisen Mikko Hallman Eren Ozek Richard Plavka Ola D. Saugstad Umberto Simeoni Christian P. S

32、peer Henry L. Halliday 劉俐 喬曉霞 Shami 周熙惠 譯 劉黎明 校西安醫(yī)學會新生兒學分會西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中國(zhn u)婦幼健康研究.2010，21（5）701-706共七十六頁一、產(chǎn)前保健(bojin)-推薦可能早產(chǎn)的高危產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)移至有RDS管理經(jīng)驗的圍產(chǎn)中心。臨床(ln chun)醫(yī)師應(yīng)考慮短期應(yīng)用保胎藥，以保證產(chǎn)前單療程應(yīng)用皮質(zhì)激素和/或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運至圍產(chǎn)中心。對所有孕周在23-35周之間、有早產(chǎn)風險的孕婦，臨床醫(yī)師應(yīng)予以單療程的產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療。對胎膜早破的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)用抗生素會降低早產(chǎn)的風險。如何選擇抗生素仍不明確。與可能出現(xiàn)的不確定的長期不良

33、反應(yīng)相比，患RDS的風險更大時可考慮產(chǎn)前二次使用皮質(zhì)激素。對于多次妊娠，產(chǎn)前重復使用皮質(zhì)激素利大于弊。PS的分泌在分娩過程中逐漸增加，不推薦對孕周小于39周低風險的妊娠進行選擇性剖宮產(chǎn)。 共七十六頁 二、產(chǎn)房內(nèi)穩(wěn)定(wndng)新生兒-推薦 胎兒娩出的位置低于母親(m qn)，延遲30-40s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復蘇時用的氧氣，應(yīng)用空氣氧氣混合器混合后再使用。出生后開始復蘇時的最適氧濃度為30%，根據(jù)脈搏血氧儀上調(diào)或下調(diào)，盡可能使用低的氧氣濃度復蘇，維持正常的心率。極不成熟早產(chǎn)兒正常的氧飽和度，在生后的過渡時期為40-60%，生后5分鐘在50-80%，生后10分鐘85%。避免復蘇

34、過程中將患兒暴露于高氧環(huán)境中。對于有自主呼吸的嬰兒，應(yīng)使用經(jīng)面罩或鼻塞至少5-6cmH2O壓力的CPAP進行復蘇。共七十六頁如呼吸建立不充分，可考慮使用持續(xù)控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。是使用T組合裝置通氣或氣流充氣式氣囊是最好的方式，以產(chǎn)生適當?shù)暮魵饽┱龎海≒FFP）。如在復蘇過程中需要正壓通氣，可通過使用T組合來測量(cling)或控制吸氣峰壓，同時保持呼氣過程中的呼氣末正壓，以避免過大的潮氣量。正壓通氣無反應(yīng)或需要表面活性劑治療的患兒需要氣管插管。如需行氣管插管，應(yīng)用比色二氧化碳檢測法驗證氣管插管的位置是否正確。 對胎齡小于28周的嬰兒，在產(chǎn)房中復蘇時應(yīng)在輻射保暖臺應(yīng)用

35、塑料薄膜和封閉性包裹，以減少低體溫(twn)的風險。 共七十六頁三、表面活性物質(zhì)(wzh)治療-推薦對已患RDS或RDS高危的新生兒應(yīng)給予天然表面活性劑。胎齡小于26周的早產(chǎn)兒都應(yīng)在生后15分鐘之內(nèi)預防性應(yīng)用表面活性劑。對接受氣管插管的RDS早產(chǎn)兒也應(yīng)考慮預防性應(yīng)用表面活性劑。對狀態(tài)穩(wěn)定的嬰兒，給藥后立即（或早期）拔除氣管插管改為非侵入性呼吸支持（nCPAP或鼻腔間歇性正壓通氣（NIPPV）。對有RDS進展臨床證據(jù)的患兒，如持續(xù)(chx)需氧及機械通氣，應(yīng)使用第二劑或第三劑表面活性物質(zhì)。共七十六頁四、病情(bngqng)穩(wěn)定后的氧療推薦對接受(jishu)氧療的嬰兒，氧飽和度應(yīng)維持在85%-9

36、3%。給予表面活性劑后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度（FiO2），避免高氧血癥峰值的出現(xiàn)。在生后的一段時間應(yīng)避免氧飽和度波動。共七十六頁五、CPAP在RDS管理(gunl)中的作用推薦對所有具RDS危險的嬰兒，應(yīng)從生后開始使用nCPAP，例如(lr)胎齡小于30周，不需機械通氣，直到可以評估其臨床狀況。應(yīng)使用短雙鼻塞CPAP裝置，而不是單鼻塞裝置，因前者可減少氣管插管，并且壓力至少在5cmH2O。對RDS患兒，應(yīng)早期治療性使用表面活性劑及CPAP，以減少機械通氣。共七十六頁六、機械通氣策略(cl)推薦對有呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用MV，因為它可以提高生存率。避免低碳酸血癥，因為它可以增加BPD及腦室周圍白質(zhì)軟化的風險。MV的參數(shù)應(yīng)經(jīng)常進行調(diào)整，以保持(boch)最佳的肺容積。應(yīng)盡可能的縮短MV的時間，盡可能減少其對肺的損傷。共七十六頁七、避免(bmin)或減少機械通氣的時間推薦有呼吸暫停的患兒應(yīng)使用咖啡因治療，以便停止MV。需要通氣(tng q)的高危兒，如應(yīng)用CPAP或NIPPV體重小于1250克的早產(chǎn)兒，均應(yīng)使用咖啡因治療。應(yīng)優(yōu)先采用CPAP或NIPPV以減少氣管插管的MV時間。停止MV時，允許適當?shù)母咛妓嵫Y使PH在7.22以上，是合理的。多種有針對性潮氣量的常規(guī)通氣模式