邊緣型人格障礙的心理治療

1、邊緣型人格障礙的心理治療摘要本文通過對一例邊緣型人格障礙患者的短程精神分析式心理治療的描述，介 紹了邊緣型人格障礙的臨床特點(diǎn)和精神動(dòng)力學(xué)特征，以及有別于神經(jīng)癥的精神分析 式心理治療方法，償試著推介這門技術(shù)在棘手的邊緣型人格障礙治療中的應(yīng)用。關(guān)鍵詞：精神分析人格障礙 短程治療弗洛伊德創(chuàng)建的精神分析學(xué)說迄今已有整整百年的歷史。作為一門理論，在本世紀(jì) 的20-30年代就被引入我國，知者甚多.可作為一種心理治療技術(shù)，至今仍徘徊在國 門之外，實(shí)踐者甚少。這其中的成因一時(shí)難以評說。本文僅想通過介紹筆者應(yīng)用精 神分析式心理治療對一例人格障礙患者的實(shí)踐，進(jìn)而探討這種治療方法在未來中國 的可能前景。病史材料患者

2、男性，19歲，未婚，中專畢業(yè)，戰(zhàn)士。中等身材,著便服，整潔得體，佩有手 機(jī)，像貌端正，表情拘謹(jǐn)，壓抑并帶點(diǎn)倔犟。第一次見面時(shí)父母在場.患者顯得猶 豫，不愿主動(dòng)與治療師交談。當(dāng)治療師征詢患者的意見，讓其父母離開診室時(shí)，談 話才得以進(jìn)行?；颊咭砸环N惶恐、委屈的語氣訴述他的工作、家庭以及戀愛方面的問題。一年多以 前，中專畢業(yè)后沒有找到理想的工作，被父母送到部隊(duì)當(dāng)兵?；颊叻浅２辉敢?，認(rèn) 為父母這樣做的目的是不想承擔(dān)責(zé)任，將他當(dāng)作包袱送進(jìn)部隊(duì)了事。新兵入伍后被 分配到內(nèi)蒙古軍分區(qū)，覺得那里的居住和生活條件太苦，加上部隊(duì)管理又嚴(yán)，常被 領(lǐng)導(dǎo)批評，內(nèi)心感到痛苦，經(jīng)常用煙頭烙自己的手臂，也不解決問題，只好寫信

3、向 父母訴苦。父親得知情況后，運(yùn)用各種關(guān)系將其調(diào)到了昆明司訓(xùn)隊(duì)學(xué)習(xí)汽車駕駛。 學(xué)習(xí)結(jié)束后重新分配至某軍分區(qū)干休所。起初工作還不錯(cuò)，但后因不請假外出，多 次私自跑回昆明與女友相會(huì)，最長一次為7天，而被單位領(lǐng)導(dǎo)關(guān)禁閉。由于管理教 育上的困難，干休所領(lǐng)導(dǎo)與其父母協(xié)商，只要設(shè)法將其調(diào)走，可不給予行政處分。 其父出于無奈，只好托關(guān)系將其調(diào)到某邊防團(tuán)當(dāng)戰(zhàn)士。到了邊防部隊(duì)，生活更加枯 燥，管理訓(xùn)練更嚴(yán)，患者不能忍受，于就診前二月私自跑回昆明家中，且不愿重返 部隊(duì)。在昆明期間，患者表現(xiàn)懶散，對任何事都缺乏興趣，情緒低落且易激怒，易 與他人（包括父母）發(fā)生爭執(zhí)，同時(shí)感到莫名的緊張、焦慮、恐懼，內(nèi)心很痛苦， 經(jīng)常

4、飲酒消愁，加之與女友的關(guān)系緊張，對生活感到絕望而割腕自殺。因被母親及 時(shí)發(fā)現(xiàn)，送醫(yī)院急救后脫險(xiǎn)，經(jīng)急診科轉(zhuǎn)精神科就診。他暴露的另一個(gè)主題涉及戀愛和性方面的問題，從初中三年級（15歲）就開始與同 班女生戀愛，并同居至今，雙方父母皆知，但聽之任之。一年前女友懷孕墮胎，患 者私自從部隊(duì)跑回昆明照顧女友而被關(guān)禁閉。二個(gè)月前女友再次作人流，術(shù)后脾氣 怪，經(jīng)常發(fā)火。對此，他感到痛苦，想離開她，但又不忍心，更奇特的是，近三個(gè) 月來，他除了與前一個(gè)女友保持著性關(guān)系之外，還同時(shí)與另外二個(gè)女孩子保持著相 當(dāng)親密的關(guān)系，他覺得同時(shí)應(yīng)付三個(gè)女孩子非常吃力，但不知怎么才好。其次，他 還談到了父母的婚姻問題。父親年輕時(shí)追

5、求母親，一方面因?yàn)槟赣H舞跳得好，另一 方面他當(dāng)時(shí)只是一個(gè)工人，能找到母親是比較幸運(yùn)的.但婚后對母親很不滿意，經(jīng)常 罵母親，后來發(fā)展到了婚外情，一直鬧離婚。母親不愿離婚，而表現(xiàn)事事順從父 親。2、背景材料患者為家中的獨(dú)子，出生后不到一歲，斷奶后因父母忙于工作而由奶奶代養(yǎng)，深得 爺爺奶奶的寵愛。三歲回到父母身邊并開始上幼兒園，因幼兒園正好在自己家的樓 下，所以經(jīng)常是獨(dú)自一人去幼兒園。當(dāng)患者談到當(dāng)時(shí)上幼兒園的情景時(shí)，至今還有 害怕的感覺。6歲上學(xué)，學(xué)習(xí)成績不好，經(jīng)常逃學(xué)，老師告狀后則被父親歐打。 患者的父親是一名轉(zhuǎn)業(yè)軍人，原在某報(bào)社開車，三年前下海開汽車修理廠。人很 怪，在外顯得老實(shí)忠厚，有人緣，在

6、家里則非常專制，脾氣不好，動(dòng)輒發(fā)火打人， 經(jīng)常斥罵母親?；颊哂浀么蠹s4、5歲時(shí)，和母親一起坐父親的車外出拉石頭。在車 上，母親不小心說了句什么話，父親競表現(xiàn)得非常粗野，一把將母親推出駕駛室， 母親當(dāng)時(shí)身上沒帶錢，硬是哭著走了近10公里的路回到家中。在患者的記憶中，父 親對他自幼管教嚴(yán)格，希望他能成為一名“有出息的男子漢”。小時(shí)候，他很畏懼 父親，甚至不敢在父親面前哭泣?，F(xiàn)在長大了，有些恨他，聲稱不怕他。在他13歲 的時(shí)候，父親曾帶他到泰國旅游，并一起觀看色情表演，當(dāng)時(shí)不懂事，感到有些害 羞?；颊叩哪赣H是一名銀行職員，從小對患者遷就寬容，但在家里沒有主見，說話羅 嗦，喜歡附合父親管教他，因此，患

7、者既可憐她，又討厭她。3、治療過程治療每周一次，每次一小時(shí)，持續(xù)近九個(gè)月，治療早期，最初的幾次會(huì)談比較理 想，他感到醫(yī)生溫和可信賴，唔談比較主動(dòng)，使他的核心問題得以呈現(xiàn)。這時(shí)期治 療師的活動(dòng)主要由澄清和探查性問題組成。隨著治療的進(jìn)行，從第5次晤談之后， 患者開始出現(xiàn)遲到，談話時(shí)熱情降低，有時(shí)低頭不語，治療慢慢陷入到一種停滯狀 態(tài)。我意識(shí)遇到了阻抗，剛開始，僅僅認(rèn)為阻抗的原因可能來源于對暴露的恐懼或避免 因回憶過去的經(jīng)歷給內(nèi)心帶來的痛苦。因此，與患者講了有關(guān)遲到、不愿講話等行 為的心理學(xué)意義。同時(shí)請他談對治療師的印象和感受?；颊邲]有正面回答，只是說 自己從小心理素質(zhì)就差，情緒不穩(wěn)定，對所尊重的人

8、就愿意說，反之則感到厭煩， 而且不相信人，因此朋友很少。接下去，患者給治療師講述一個(gè)夢“獨(dú)自一人回到 了部隊(duì)，到處空蕩蕩的，沒人理睬，心里感到很害怕”。當(dāng)時(shí)沒對夢進(jìn)行分析，只 是問患者是否害怕懲罰？患者的回答是否定的，但同時(shí)又說“有時(shí)感到害怕，但不 知道怕什么”。由于治療師沒認(rèn)識(shí)到阻抗的原因是負(fù)性移情反應(yīng)一即是將舊的糟糕 的人際關(guān)系帶入到治療中，患者缺乏安全感的強(qiáng)迫性重復(fù)行為，因此沒有給予他什 么解釋。到了第十次會(huì)談時(shí)，患者沒來。我意識(shí)到了問題的復(fù)雜性，便主動(dòng)給他父 母打電話詢問情況。第十一次會(huì)談，由其父親陪送來診。此時(shí)我接受過督導(dǎo)，對治療中的阻抗、防御、 移情等問題有了一定了解，便與患者對前

9、一段時(shí)間的治療進(jìn)行了討論。討論中我感 到患者有將我看成為他父親的幻想，其謙卑忍讓的外表下含帶有敵意。于是問患 者：是否認(rèn)為治療師有點(diǎn)像自己的父親？，患者沉默片刻后回答：“是”。接著我 又問患者：“是什么讓你產(chǎn)生了這樣的感覺？ ”患者回答：“我爸爸媽媽知道我們 的治療情況?！痹瓉恚颊邔χ委煄熕较陆哟涓改傅膩碓L，談?wù)撨^一些有關(guān)治療 過程中的事情而感到不滿。由于治療師的失誤，引發(fā)了病人的不信任感和不安全 感，給治療帶來了困難。這時(shí)，治療師一方面坦誠地接受了患者的不滿，如實(shí)地將 其父母的來訪經(jīng)過告訴了患者，并承認(rèn)了自己處理不當(dāng)（事先沒有征詢患者的同 意），另一方面對其阻抗的重要原因一一缺乏安全感的

10、強(qiáng)迫性重復(fù)作了解釋。其次 還坦陳了治療師對患者性生活混亂所產(chǎn)生不滿（反移情）。由于反移情的出現(xiàn)，使患 者在治療帥身上感受到了嚴(yán)厲父親的重現(xiàn)?；颊呓邮芰私忉?，表示愿意繼續(xù)治療。治療中期，第十八次會(huì)談，患者提前10分鐘來診。講述了一個(gè)夢：“患者和一位朋 友外出，不知不覺地走到了火車站附近，看到一條新修的路，路邊有許多草木，草 叢中有一只黑貓，眼睛發(fā)著綠光，患者走近黑貓，想逗它一下，沒想到黑貓突然變 得很兇，竟撲向患者并要抓他?；颊邍樀闷疵?，卻跑回到了部隊(duì)宿舍，宿舍里有 一個(gè)戰(zhàn)友，過了一會(huì)，又回來一個(gè)戰(zhàn)友，二個(gè)人決定出去看看，卻遇了一大群黑 貓，非常兇惡，拼命來追咬他們?；颊咴谔优軙r(shí)摔了一跤，被貓

11、抓得遍體鱗傷?！?我讓患者對夢中的一些場景進(jìn)行自由聯(lián)想?；颊叩穆?lián)想很有限，僅覺得外出的朋友 有點(diǎn)像治療師，黑貓有點(diǎn)像父親。我對這個(gè)夢作了如下解釋：患者和治療師外出， 看到一條新修的路，表明患者與治療師建立了較好的關(guān)系，治療有了新的進(jìn)展；逗 黑貓（父親）被追咬，表明對父親權(quán)威暴力的反抗，以及由此導(dǎo)致的恐懼感。夢境 最后以被貓抓得遍體鱗傷而結(jié)束，也許是表明患者有自虐的傾向，當(dāng)然這種所謂自 虐或受虐正是患者與父母日常生活的寫照。患者同意后一種解釋。接下來的治療有很大的進(jìn)展，但很快又轉(zhuǎn)入到一種僵持狀態(tài)，患者一方面說對自己 行為背后的潛意識(shí)意義有了一些理解，感到輕松了許多，但另一方面仍覺得情緒波 動(dòng)很大

12、，不知該怎么辦？另外，他對治療師沒有接受母親的紅包感到疑慮，問治療 師“為什么肯幫助他？ ”此時(shí)，我體驗(yàn)到了患者移情的搖擺性，即是在治療帥身上 投注了正負(fù)兩種矛盾情感.此期的工作是利用患者對治療師的信賴進(jìn)而幫助患者修通 早年經(jīng)歷對心理發(fā)育的影響，以及理解內(nèi)心沖突與心理防御機(jī)制癥狀和現(xiàn)實(shí)生活境 遇之間的關(guān)系。治療師一方面讓患者思考一個(gè)問題：“是什么原因促使你像跑一樣 地成長？ 15歲就與女孩子建立性關(guān)系，而且一個(gè)不夠，還需要三個(gè)？為什么要不停 地調(diào)換工作？ ”另一方面指出患者人格結(jié)構(gòu)中的問題，以及家庭（特別是父親）對 其性格形成的影響，通過不斷地修通，患者終于獲得了明顯的進(jìn)步，變得可以和我 討論

13、，提出反對意見，還知道了榜樣的作用和力量，開始能面對逃離部隊(duì)這個(gè)現(xiàn) 實(shí)。治療結(jié)束前，患者已作出了返回部隊(duì)的決定。討論精神分析又稱為深層心理學(xué)或心理動(dòng)力學(xué)，而心理動(dòng)力學(xué)更是精神分析發(fā)生發(fā)展更 廣泛意義上的涵蓋，是探索精神世界中潛意識(shí)的科學(xué)，也是迄今為止，在心理學(xué)范 疇中影響最大的學(xué)說。精神分析著重對因個(gè)人內(nèi)在矛盾所引發(fā)的沖突加以分析，通 過持續(xù)的個(gè)人接觸，幫助澄清病人潛意識(shí)中影響其生活的部分，并對分裂部分與被 確認(rèn)的自我部分進(jìn)行整合。如潛意識(shí)中的負(fù)罪感會(huì)讓人表現(xiàn)為壓抑，工作障礙或自 虐，甚至嚴(yán)重的抑郁，精神分析可在澄清內(nèi)在不確認(rèn)的，能導(dǎo)致精神障礙有關(guān)癥狀 的部分，將病人潛意識(shí)的動(dòng)機(jī)提高到被認(rèn)識(shí)的

14、層面，使病人得以解脫2。本例突出的癥狀是緊張、恐懼、焦慮、抑郁、自傷、自殺，臨床上也符合抑 郁性神經(jīng)癥的診斷。但進(jìn)一步了解還會(huì)發(fā)現(xiàn)：其自幼有逃學(xué)、不信任他人、沒有親 密朋友、酗酒、性亂、違紀(jì)等行為，表明他最大的問題是人格問題，因此，考慮其 為邊緣型人格障礙，對他的全部癥狀就不難以理解。邊緣性人格障礙是近二十年來 在西方，特別是在美國研究得較多的一種人格障礙，并也有了一整套的心理動(dòng)力學(xué) 診治方法。按照Kernberg的觀點(diǎn)，邊緣性人格障礙主要臨床表現(xiàn)有如下幾個(gè)特征 4：1、慢性、彌散性的波動(dòng)性焦慮。2、多相的神經(jīng)癥-諸如嚴(yán)重的影響患者日常生活的恐怖癥狀，強(qiáng)迫癥狀， 分離走神現(xiàn)象，疑病癥等等。3、

15、多相的夸張的性行為傾向。4、傳統(tǒng)的潛在精神病人格結(jié)構(gòu)一一分裂性人格，偏執(zhí)性人格，輕躁狂或循環(huán) 型人格。5、沖動(dòng)性神經(jīng)癥或成癮：病人表現(xiàn)的是反復(fù)需要滿足的驅(qū)力沖動(dòng)發(fā)作的嚴(yán)重 人格病理。6、低層次的人格障礙一一臨床表現(xiàn)為低層次的防御機(jī)制如分離，投射，抵毀, 否認(rèn)等。此例病人完全符合上述特征。按心理動(dòng)力學(xué)的理解，邊緣型人格障礙病人的內(nèi)心主要沖突起源于前戀母期 （口欲期），病人早年生活經(jīng)歷中有明顯的母一一嬰關(guān)系紊亂3。此例病人出生 后不到一歲就與母親分離，被送給奶奶代養(yǎng)。面對爺爺奶奶的溺愛與父母的嚴(yán)厲無 法加以整合，使他的內(nèi)部心理處于一種矛盾狀態(tài)，這種矛盾情感使他從未有過徹底 的安全感，他不知道如何面

16、對外來的愛與恨，因此，焦慮油然而生。由于存在有這 種焦慮，使得他力圖用分離（spliting）（把正性和負(fù)性的自我和正性和負(fù)性客體形 象分離開來，比如情緒的喜怒無常），否認(rèn)（deny）（有意不理會(huì)重要的現(xiàn)實(shí)， 如逃離部隊(duì)，與女友發(fā)生性關(guān)系會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重問題）等防御機(jī)制對焦慮進(jìn)行控 制。在其隨后的心理發(fā)展中，早期心理發(fā)展的紊亂，不但沒得解決，相反得到了強(qiáng) 化。當(dāng)他3歲（處于肛欲期），回到父母身邊時(shí)，沒有得到父母很好的照料，經(jīng)常 聽到父母的爭吵，獨(dú)自一人去上幼兒園，使他內(nèi)心的恐懼和不安全感進(jìn)一步加重。 當(dāng)他步入俄底浦斯期之后，他面對的是一個(gè)嚴(yán)厲的父親和一個(gè)軟弱可憐的母親。此 期所產(chǎn)生的閹割焦慮和早期的

17、焦慮融合在一起，形成了一種特殊形式的焦慮。這種 焦慮使這個(gè)對母愛產(chǎn)生懷疑，感到世界不安全的兒童，過早地接近父親，提前體驗(yàn) 到戀母沖突3。他只能通過與父親認(rèn)同來解決性別和性的沖突，并獲得從母親那 里得不到的母愛。到了青春期，性的發(fā)展非常迅猛，相應(yīng)的自我和超我的發(fā)展則相對滯后，他有強(qiáng)烈 的性沖動(dòng)需要釋放，而超我（道德感）又非常弱，虛弱的自我夾在本我和超我之 間，搖擺不定，不能自控而陷入了青少年危機(jī)之中。加之，他過早認(rèn)同的對象一一 父親本身就具有邊緣型人格的特質(zhì)（喜怒無常，內(nèi)外不一，一方面對患者管教很 嚴(yán)，另一方面又很放縱，如帶孩子看色情表演，對孩子性亂視而不見，等 等），對他的人格偏離的形成也產(chǎn)生

18、了很大影響。理解了病人的基本沖突和防御機(jī)制之后，我們對他所表現(xiàn)出來的種種奇怪行為就比 較容易地加以理解。他過早地找女朋友，建立性關(guān)系，是他用于控制早年分離體 驗(yàn)，害怕失去父母的一種補(bǔ)償方式。不愿當(dāng)兵，反復(fù)違紀(jì)，逃跑，是他避免與父母 的分離所產(chǎn)生焦慮的強(qiáng)迫性重復(fù)行為，而逃離部隊(duì)將會(huì)受到懲罰這一現(xiàn)實(shí)大大地激 發(fā)了他對早年閹割焦慮的恐懼。由于患者采用了否認(rèn)(掩耳盜鈴)這一防御方式， 使患者對緊張和恐懼的原因變得模糊不清，甚至愈演愈烈，最后只好選擇自虐、自 傷、自殺的方式來回避由超我懲罰所帶來的焦慮。對本例患者治療的重點(diǎn)在于如何應(yīng)對其原始的防御機(jī)制，怎樣把病人的那些 缺乏聯(lián)系的形象和情感狀態(tài)整合起來，讓病人恢復(fù)被防御所分裂的感情，因此，需 要治療者保持足夠的耐