細(xì)菌耐藥和抗菌藥合理實(shí)際應(yīng)用

1、細(xì)菌耐藥和抗菌藥合理實(shí)際應(yīng)用 藥物種類 作用機(jī)理 抗菌活力-內(nèi)酰胺類 抑制菌細(xì)胞壁后期合成 繁殖期殺菌劑糖肽類 中期合成 同上 磷霉素類 早期合成 同上氨基糖苷類 抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類 同上 快效抑菌劑四環(huán)素類 同上 快效抑菌劑林可霉素類 同上 快效抑菌劑氯霉素類 同上 廣譜抑菌劑惡唑烷酮類（oxazolidinine） 同上 窄譜 低抑高殺鏈陽菌素類（Streptogramins) 同上 窄譜 低抑高殺利福霉素類 抑制細(xì)菌RNA合成 靜止期殺菌劑喹諾酮類 抑制細(xì)菌DNA合成 靜止期殺菌劑 磺胺類 抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成 靜止期抑菌劑抗菌藥物種類及其作用機(jī)理抗菌藥物作用

2、機(jī)制葉酸內(nèi)酰胺類,萬古霉素氨基糖苷類四環(huán)素紅霉素氯霉素克林霉素多粘菌素喹諾酮類利福霉素類磺胺類164352DNARNA核糖體-內(nèi)酰胺類（-lactam）抗生素青霉素類頭孢菌素類非典型-內(nèi)酰胺類青霉素類青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素阿莫西林250mg+雙氯西林125mg半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制劑青霉素G的抗菌譜與適應(yīng)癥 抗菌譜 適應(yīng)癥 葡萄球菌瘡、癰、癤子、敗血癥等 鏈球菌 猩紅熱、中耳炎、扁桃體炎等 肺炎球菌肺炎 腦膜炎球菌腦膜炎 淋球菌淋病 白喉?xiàng)U菌白喉 破傷風(fēng)桿菌破傷風(fēng) 炭疽桿菌炭疽 壞疽桿菌氣性壞

3、疽 螺旋體梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病 放線菌放線菌病耐酸青霉素青霉素V(penicillin V)Gram positive (, enterococcus)耐酶青霉素類苯唑西林(oxacillin)氯唑西林(cloxacillin)雙氯西林(dicloxacillin)S. aureus廣譜青霉素氨芐西林(ampicillin)阿莫西林(amoxicillin)匹氨西林(pivampicillin)抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類羧芐西林(carbenicillin)哌拉西林(piperacillin)呋芐西林(furbenicillin)阿洛西林(azlocillin)美洛西林(mezlocil

4、lin)P. aeruginosa, other GNRsClearance: predominantly renal頭孢菌素類抗生素第一代：注射用：頭孢噻吩（cefalothin）頭孢唑啉（cefazolin）頭孢硫脒 （cefathiamidine）頭孢替唑 （Ceftezole ）口服：頭孢氨芐（cefalexin）頭孢羥氨芐（cefadroxil）注射和口服用：頭孢拉定（cefradine） (S. aureus, Streptococci)第二代：注射用：頭孢呋辛（cefuroxime）頭孢孟多（cefamandole）頭孢替安（cefotiam）頭孢尼西（cefonicid）頭孢雷

5、特（ceforanide）口服：頭孢呋辛酯（cefuroxime axetil）頭孢克洛（cefaclor）(H. influenzae, Moraxella)頭孢菌素類抗生素第三代（注射用）： (CSF penetration, iv)頭孢噻肟（cefotaxime）頭孢唑肟（ceftizoxime）(GNRs, not P. aeruginosa)頭孢曲松（ceftriaxone）(Streptococci, GNR)頭孢地秦（cefodizime）頭孢他定（ceftazidime）(P. aeruginosa, GNRs)頭孢哌酮（cefoperazone）頭孢匹胺（cefpiramid

6、e）頭孢甲肟（cefmenoxime）頭孢磺啶（cefsulodine）口服：頭孢克肟（cefixime）頭孢特侖酯（ceferam pivoxil）頭孢他美酯（cefetamet pivoxil）頭孢布烯（ceftibuten）頭孢地尼（cefdinir）頭孢泊肟酯（cefpodoxime pivoxil）第四代（iv nosocomial infections)頭孢匹羅（cefpirome）頭孢吡肟（cefepime）頭孢利定（cefelidin）(GNR, P. aeruginosa, S. aureus) 其他-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類亞胺培南(imipenem)美羅培南(merope

7、nem)帕尼培南(panipenem)(Very broad spectrum)頭霉素類頭孢西丁(cefoxitin)頭孢美唑(cefmetazole)頭孢替坦(cefotetan)頭孢拉宗(cefbuperazone)頭孢米諾(cefminox)氧頭孢烯類拉氧頭孢(latamoxef)氟氧頭孢(flomoxef)單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南(aztreonam)卡蘆莫南(carumonam)(Gram negative only)-lactams-lactamase inhibitor combinations阿莫西林-克拉維酸哌拉西林-他佐巴坦其它-內(nèi)酰胺類抗生素(一)頭霉素類抗需氧菌作用與頭孢菌

8、素類似對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾碳青霉烯類抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差常用品種：亞胺培南、美洛培南。美洛培南中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)少見。 其它-內(nèi)酰胺類抗生素(二)單環(huán)-內(nèi)酰胺類：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢頭孢菌素類抗生素的基本特點(diǎn) 第一代 第二代 第三代 第四代大多數(shù)G+ G-，如葡萄、肺炎、鏈、淋球菌等；大腸、變形、肺炎等G-菌感染有效；綠膿桿菌等感染療效差。對(duì)G作用大于一代；對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于

9、一代；對(duì)G+菌小于一代；適用于大腸、變形、厭氧菌，腎功能不良、青霉素過敏者感染。對(duì)G抗均譜大于一、二代；對(duì)G作用大于一、二代；對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于一、二代；對(duì)G+菌小于一、二代；膽汁，腦脊液中濃度高。主要用于綠膿、擬桿菌等G菌感染。對(duì)G+ G-厭氧菌抗菌譜大于三代；對(duì)G+ G-厭氧菌抗作用大于三代；對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于三代；iv、im均有較高血濃度；主要用于MRSA、肺炎球菌、陰溝桿菌、綠膿桿菌等感染。頭孢菌素類抗生素的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低凝血酶原血癥 頭孢哌酮、拉氧頭孢戒酒硫樣反應(yīng) 頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢唑肟大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素（erythromycin）克拉霉素（clari

10、thromycin） 阿奇霉素（azithromycin）羅紅霉素（dirithromycin） 大環(huán)內(nèi)酯類的特性蛋白質(zhì)合成抑制劑(細(xì)菌核糖體50S亞基)細(xì)胞內(nèi)濃度高(阿奇霉素 克拉霉素 紅霉素)阿奇霉素和克拉霉素與紅霉素不同:廣譜抗菌活性血清半衰期較長(zhǎng)胃腸道耐受性較好藥物相互作用較少 (阿奇霉素)氟喹諾酮類抗菌藥物氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星洛美沙星氟羅沙星左氧氟沙星四代：莫西沙星 加替沙星：人工合成的四代，可用于萬古 無效的MRSA。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。氨基糖苷類抗生素抗腸桿菌科, 假單胞菌慶大霉素 奈替米星, 依替米星，阿米卡星妥布霉素 (esp P. ae

11、ruginosa)抗分支桿菌鏈霉素, 阿米卡星, 卡那霉素抗腸球菌 (with ampicillin)慶大霉素抗原生動(dòng)物 (阿米巴病,隱孢子蟲病)巴龍霉素抗淋球菌大觀霉素氨基糖苷類的不良反應(yīng)腎毒性耳毒性風(fēng)險(xiǎn)因素: 年齡, 遺傳因素耳蝸聽神經(jīng)損害鏈霉素; 慶大霉素妥布霉素阿米卡星前庭神經(jīng)損害 (老年人多見)神經(jīng)肌肉阻斷抑制突觸前膜Ach的釋放少見, 減慢滴注速度可預(yù)防其它抗菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。萬古霉素（去甲萬古霉素）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，尤其對(duì)MRSA、MRSE。對(duì)G-菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉

12、寧：新的糖肽類抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染?？咕幬镞^度使用導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)細(xì)菌耐藥性增加醫(yī)院感染問題嚴(yán)重一、細(xì)菌耐藥性 細(xì)菌耐藥性（bacterial resistance） 是指細(xì)菌對(duì)抗生素不敏感的現(xiàn)象，產(chǎn)生原因是細(xì)菌在自身生存過程中的一種生物進(jìn)化與自我保護(hù)的特性。明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染!據(jù)報(bào)道：1980-2002年， 膿毒血癥的死亡率增加83%醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的變遷1920197019602000鏈球菌葡萄球菌陰性桿菌MRCNSMRSAVRE念珠菌屬AmpC1990耐藥G+菌的歷史和現(xiàn)狀 1941年臨床醫(yī)生用青霉素治療葡萄球菌

13、感染時(shí)，所有菌株對(duì)青霉素均敏感，但到40年代末耐青霉素的葡萄球菌已占60； 甲氧西林于1959年面世，至1960年，歐洲已爆發(fā)多起耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起的院內(nèi)感染； 我國(guó)直至1993年才在北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室分離出第一株MRSA。附：葡萄球菌耐藥史青霉素耐藥甲氧西林耐藥（MRSA)糖肽類耐藥(耐萬古）惡唑烷酮耐藥（目前還未發(fā)現(xiàn)）2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果金葡、表葡和溶葡菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R）我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)我國(guó)金黃色葡萄球菌耐藥變遷圖 我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)“Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical s

14、train with reduced vancomycin susceptibility”4 month old with S. aureus sternal wound infectionVancomycin therapy unsuccessful after 6 weeksS. aureus MIC to Vancomycin= 8 g/mlJ Antimicrob Chemother, 1997常見耐藥G+菌介紹1、MRSA： 往往引起重癥肺炎、膿毒血癥等，治療上一定要做到早期確診、早期干預(yù)應(yīng)用有效藥物。 目前對(duì)MRSA有效的藥物有萬古、替考拉寧、利奈唑胺等2、MRSE： 在皮膚科和有

15、深靜脈置管、插管病史的患者較多見，在診斷由MRSE引起的敗血癥時(shí)，最重要的問題是在采血標(biāo)本時(shí)注意皮膚徹底消毒。最好取兩個(gè)部位的標(biāo)本。 目前的藥物有萬古、利奈唑胺等常見耐藥G+菌介紹3、肺炎鏈球菌： 是CAP最重要的致病菌，危害很大。尤其在老年人患流感繼發(fā)耐藥肺炎鏈球菌感染后，往往發(fā)展為重癥肺炎。 成人CAP中，耐藥鏈球菌比例占3040%左右，耐藥程度不高，大劑量的青霉素仍然有效。 療效不佳時(shí)可以選擇第三代頭孢及喹諾酮等，有時(shí)也需要加用萬古霉素和一些新的抗G+菌的藥，如利奈唑胺等。社區(qū)獲得性肺炎患者的細(xì)菌學(xué)051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚

16、鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它Woodhead MA, 1998資料來源于10個(gè)國(guó)家26個(gè)前瞻性研究 (5961 例)青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2004年3月第27卷第3期，155-160中國(guó)5家醫(yī)院阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌MIC值分布MIC (ug/ml)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株對(duì)阿奇霉素高水平耐藥（MIC128 ug/ml)ISRN=410耐藥率（%）常見耐藥G+菌介紹4、腸球菌： 一半左右的糞腸球菌對(duì)青霉素

17、、氨芐西林敏感。糞腸球菌如果對(duì)青霉素敏感，用萬古的療效反倒不如青霉素。 屎腸球菌耐藥率比較高，往往表現(xiàn)為多藥耐藥。目前的藥物有萬古、利奈唑胺等。Percent Nosocomial Vancomycin Resistance among Enterococci糞腸球菌(blue)和屎腸球菌(pink)對(duì)不同藥物的耐藥率（R） 我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)耐藥G-菌的歷史和現(xiàn)狀 具有抗G-菌活性的青霉素類最早在1963年推向市場(chǎng)。臨床上很快出現(xiàn)由質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶耐青霉素菌。 20世紀(jì)60、70年代發(fā)生了編碼氨基糖苷類和耐甲氧芐啶的質(zhì)粒傳播，導(dǎo)致針對(duì)G-菌的青霉素類、氨基糖苷類和磺胺類被耐藥。 這種情況促

18、進(jìn)了喹諾酮類和頭孢菌素類的開發(fā)?？咕帒?yīng)用與耐藥發(fā)展抗生素發(fā)現(xiàn)年代臨床應(yīng)用耐藥發(fā)生青霉素194019431940（MRSA 1965）鏈霉素194419471947四環(huán)素194819521956紅霉素195219551956萬古霉素195619721987慶大霉素19631967197020世紀(jì)80年代頭孢菌素的結(jié)構(gòu)改造（第3代頭孢菌素），使針對(duì)G-菌的治療獲得了突破。但頭孢菌素的廣泛使用也篩選出了耐藥性。 這種耐藥性包括隨著第3代頭孢菌素的使用而出現(xiàn)的高產(chǎn)AmpC內(nèi)酰胺酶和超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）?？咕帒?yīng)用與耐藥發(fā)展日益增長(zhǎng)的ESBL和喹諾酮耐藥性推動(dòng)了碳青霉烯類抗生素的使用。 接下來的

19、問題是：這類藥物對(duì)耐藥生態(tài)學(xué)將會(huì)產(chǎn)生什么影響呢？當(dāng)前,產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌存在地域性和罕見性。我國(guó)大腸埃希菌耐藥變遷圖 我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率耐藥率(%)我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)我國(guó)銅綠假單胞菌耐藥變遷圖 13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率耐藥率(%)7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥耐藥率耐藥率(%)治療 本院、本病區(qū)情況如何？國(guó)內(nèi)外耐藥菌流行趨勢(shì)要了解本院、本病區(qū)耐藥菌的流行現(xiàn)狀更重要！基因水平 蛋白質(zhì)水平 細(xì)胞水平 染色體DNA改變 作用靶位改變 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降

20、 耐藥 基因 主動(dòng)外排 Tn 生物膜形成 質(zhì)粒 滅活酶、修飾酶產(chǎn)生 ESBLs酶 AmpC酶二、細(xì)菌耐藥性發(fā)生機(jī)理個(gè)別細(xì)菌耐藥xx耐藥菌為主抗生素暴露 xxxxxxxxxx抗生素對(duì)耐藥菌的選擇細(xì)菌耐藥性來源固有耐藥基因：突變 抗菌藥物選擇壓力 Antibiotics selective pressure獲得性耐藥基因： 接合- 質(zhì)粒傳播 轉(zhuǎn)化- 自動(dòng)吸收DNAr 轉(zhuǎn)導(dǎo)- 噬菌體傳播青霉素結(jié)合蛋白1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶:內(nèi)酰胺酶CH-COOHR-C-NH-CH-CH =OCSCH3CH3CNCH-COOHR-C-NH-CH CH =OCSCH3CH3O=CNHOH細(xì)菌耐藥機(jī)制 蛋白水平青霉素結(jié)合蛋白

21、青霉素青霉素結(jié)合蛋白Drug2.細(xì)菌改變靶位的結(jié)構(gòu)Drug金黃色葡萄球菌產(chǎn)生新的PBP2a20世紀(jì)50年代發(fā)生了席卷全球的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，有5000萬人被感染，死亡達(dá)50多萬人 青霉素結(jié)合蛋白2a金葡菌改變靶蛋白結(jié)構(gòu)，生成耐萬古霉素靶蛋白 萬古霉素萬古霉素2022/7/26細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁細(xì)胞膜OprD23.細(xì)菌細(xì)胞膜對(duì)藥物通透性降低：綠膿、肺克的細(xì)菌外膜存在對(duì)不同藥物的特異性通道。通道缺失或低表達(dá)會(huì)導(dǎo)致膜通透性減低。DrugDrug喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類亞胺培南喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類亞胺培南外排泵排出通道(OprM)外 膜外周胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)膜外排泵 (Mex B)膜孔蛋白Drug4.增強(qiáng)藥物

22、外排 細(xì)菌多重耐藥的重要機(jī)制 耐藥性特點(diǎn) 多重耐藥（Multi-drug resistance，MDR） 對(duì)不同作用機(jī)制的抗菌藥物同時(shí)耐藥 如：青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥 交叉耐藥（Cross resistance） 對(duì)作用機(jī)制相同的各品種藥物同時(shí)耐藥 如：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類美國(guó)動(dòng)物用抗生素目的牛豬家禽魚類治療感染AmoxicillinCephapirinErythromycinGentamycinNovobiocinPenicillinSulfonamidesTilmicosintylosinAmoxicillinAmpicillinchlortetracyclinE

23、rythromycinGentamycinlincomycinnSulfonamidesTilmicosintylosinErythromycinfluoroquinolonGentamycinneomycinPenicillinSpectinomycinTetracyclineTilmicosintylosinOrmetoprimSulfadimethoximeoxytetracycline促生長(zhǎng)/添加AmpicillinBacitracinChlortetrecyclinelasalocidMonensinoxytetracyclineArsenilic acidBacitracinBam

24、bermycinChlortetracyclinePenicillinTiamulinTylosinvirginiamycinBacitracinBambermycinChlortetracyclinePenicillinTylosinvirginiamycinOrmetoprimSulfadimethoximeoxytetracyclineAntibiotic ResistanceA Global Health ProblemIn 1998, 2,500 tons of antibiotics were produced in the U.S.About half was used in h

25、umans and most of the remainder was used in farm animals.Since most antibiotics are relatively stable, they likely have a long half-life in the environment, where they can promote resistance.Some nosocomial pathogens are virtually untreatable due to antibiotic resistance: “The Post Antibiotic Era”.耐

26、藥出現(xiàn)抗菌藥物濫用使 用怪圈抗菌藥物應(yīng)用與耐藥新抗菌藥物Post-antibacterial Era抗菌藥物對(duì)耐藥菌的選擇作用藥物種類和選擇的病原體第三代頭孢菌素耐萬古霉素的腸球菌(VRE)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的克雷白菌耐-內(nèi)酰胺類的不動(dòng)桿菌艱難梭狀芽孢桿菌喹諾酮類耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮的革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單孢菌引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345. 共選擇機(jī)制對(duì)X敏感 (MIC MIC（TMIC） TimeMIC 40%50%（一般可達(dá)到滿意殺菌效果） TMIC 60%70%（能達(dá)到很滿意

27、殺菌效果） 血藥濃度高于MIC的時(shí)間即應(yīng)達(dá)到給藥間隙時(shí)間的40-50%（2）濃度依賴性抗菌藥物： 包括喹諾酮類，氨基糖苷類， 四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本類藥物能否達(dá)到滿意療效的指證為： PK/PD：AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUC: 曲線下面積 (PK參數(shù)) Peak: 血藥峰濃度 (PK參數(shù)) MIC: 最低抑菌濃度 (PD參數(shù))抗生素PK/PD參數(shù)T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICTMIC不同藥物不同濃度殺菌曲線Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin環(huán)丙沙星Ticarcillin替卡西林

28、氨基糖苷類： 具有抗生素后效應(yīng)，推薦每天一次給藥，以提高血藥峰值濃度。喹諾酮類 ： 則應(yīng)適當(dāng)提高給藥劑量，嚴(yán)重感染應(yīng)用400mg靜脈滴注q12h,療效更確切、更安全。抗菌藥選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格感染流行病學(xué)細(xì)菌感染常見致病菌 革蘭陰性（G ）菌 革蘭陽性（G ）菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞菌 溶血性鏈球菌 不動(dòng)桿菌屬 腸球菌 常見高度耐藥菌金黃色葡萄球菌結(jié)核桿菌銅綠假

29、單胞菌不動(dòng)桿菌四、常見高度耐藥菌的治療肺炎鏈球菌1.青霉素類 全球范圍內(nèi)，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的檢出率呈顯著的地域性差異； 我國(guó)肺炎鏈球菌絕大多數(shù)屬于低度耐藥菌株； 青霉素或氨芐西林等-內(nèi)酰胺類抗生素仍可作為我國(guó)CAP治療的一線藥物。青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410中國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的發(fā)展趨勢(shì)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2004年3月第27卷第3期，155-160 2.大環(huán)內(nèi)酯類 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的高耐藥率是我國(guó)肺炎鏈球菌有別于他國(guó)的另一個(gè)重要耐藥特性。 據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)研究組2003監(jiān)測(cè)：耐藥率，其主要機(jī)制為靶位改變及主動(dòng)外排系統(tǒng)。 曾

30、有學(xué)者提出，克拉霉素、阿奇霉素等新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素組織分布好，感染局部濃度高，但療效如何，有待探討。 PRSP高度耐藥菌株所致感染的治療首選萬古霉素中國(guó)5家醫(yī)院阿奇霉素對(duì)肺炎鏈球菌MIC值分布MIC (ug/ml)*王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2004年3月第27卷第3期，155-16075%以上的菌株對(duì)阿奇霉素高水平耐藥（MIC128 ug/ml)ISRN=410耐藥率（%）肺炎鏈球菌經(jīng)驗(yàn)治療青霉素敏感株(MIC0.1mg/L)大劑量青霉素或氨芐西林低度耐藥或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)頭孢曲松或頭孢噻肟不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（1000萬u/d）或氨芐西

31、林（阿莫西林）亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效新氟喹諾酮類亦具良好作用高度耐藥株(MIC2mg/L)萬古霉素利福平或新氟喹諾酮類新氟喹諾酮類體外有效(二)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) MRSA對(duì)氯霉素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類及磺胺類等均有較高的耐藥率。 對(duì)它的治療主要應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧。金葡、表葡和溶葡菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R）我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)(三) 耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA）2002年出現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌目前13株以上耐藥株。耐藥機(jī)制復(fù)雜治療: 利奈唑胺或鏈陽霉素(四) 耐萬古霉素的腸球菌(VRE)腸球菌感染主要是

32、糞腸球菌(80%)和屎腸球菌(20%)。 耐藥機(jī)制是由于存在耐藥基因VanA,VanB,VanC等目前尚無有效的治療藥物。VanA型： 1.高劑量氨芐西林(氨芐西林/舒巴坦)+慶大霉素; 2.環(huán)丙沙星+磷霉素鈉+慶大霉素; 3.克林沙星; 4.鏈陽霉素對(duì)屎腸球菌有強(qiáng)大作用,對(duì)糞腸球菌差。VanB,VanC型：替考拉寧或加慶大霉素。 糞腸球菌(blue)和屎腸球菌(pink)對(duì)不同藥物的耐藥率（R） 我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)(五)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 的革蘭陰性菌常見產(chǎn)ESBLs細(xì)菌為肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、 枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌等。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌治療 1. 首選碳青霉烯類(亞胺培南、

33、美洛培南、帕尼培南、 比阿培南), 嚴(yán)重者聯(lián)合阿米卡星。2. 次選-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物(頭孢哌酮/舒巴坦、哌 拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等)，聯(lián)合阿米 卡星或環(huán)丙沙星。 3. 還可酌選頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦)、 氧頭孢稀類(拉氧頭孢)。 我國(guó)細(xì)菌耐藥趨勢(shì)我國(guó)銅綠假單胞菌耐藥變遷圖 產(chǎn)AmpC類誘導(dǎo)酶的革蘭陰性菌產(chǎn)AmpC 類誘導(dǎo)酶細(xì)菌治療1. 首選亞胺培南（泰能）2. 次選四代頭孢（頭孢吡肟） 以上兩類均可聯(lián)合阿米卡星或環(huán)丙沙星 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥應(yīng)注意的原則傷風(fēng)感冒若無繼發(fā)細(xì)菌感染指征，不應(yīng)預(yù)防使用抗生素；2. 除病人存在高危因素且繼發(fā)感染對(duì)病人有嚴(yán)重影響甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取預(yù)防應(yīng)用抗生素的措施；3 原則上廣譜強(qiáng)效抗生素及剛上市不久的新品種不應(yīng)作預(yù)防應(yīng)用4 非污染的一般性