個案追蹤反饋(共7頁)

1、 XX縣人民醫(yī)院(yyun)2014年1月11日個案追蹤總結(jié)各科上報(shng bo)病例情況：內(nèi)一科：患者姓名：玉蘇皮阿吾提 性別：男 床號：17 族別：維年齡(ninlng)：44 住院號：9437 診斷：冠狀動脈硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死 入院日期:2014、1、8內(nèi)二科：患者姓名：麥熱姆玉蘇普 性別：女 床號：32 族別：維 年齡：48 住院號：9311 診斷：低血糖昏迷、2型糖尿病、糖尿病足、冠狀動脈硬化性心臟病、陳舊性前間壁心肌梗死、全心衰、心功能三級 入院日期：2014、1、6內(nèi)三科：患者姓名：司馬衣沙依木 性別：男 床號： 族別：維 年齡：68 住院號：8715 診斷：

2、 不全性腸梗阻、胸腔積液原因待查、肺炎、肺心病 入院日期:2013、12、26內(nèi)四科：患者姓名：麥麥提亞庫甫 性別：男 床號：22 族別：維 年齡：59 住院號：9318 診斷： 腦梗塞、頸椎病 入院日期:2014、1、6急診科：患者姓名：劉后明 性別：男 床號：1 族別： 漢年齡(ninlng)：51 住院號：9061 診斷： 冠狀動脈(gunzhung-dngmi)硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死 入院(r yun)日期：2014、1、2兒科：患者姓名：金展民 性別：男 床號：26 族別：漢 年齡：8 住院號:9426 診斷： 急性支氣管炎 入院日期：2014、1、8外一科：患者姓名：艾沙亞

3、森 性別：男 床號：42 族別：維 年齡：38 住院號：8651 診斷：右腎結(jié)石 入院日期：2013、12、15外二科：患者姓名：努爾買買提亞生 性別：男 床號：搶2 族別：維 年齡：30歲 住院號：8511 診斷：特重型開放性顱腦損傷、右側(cè)額葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳骨凹陷性骨折、右側(cè)額骨骨折、前顱窩底骨折、右側(cè)硬膜下血腫、右側(cè)顳部軟組織鈍挫傷 入院日期：2013、12、23五官科：患者姓名：沙依提庫爾班 性別：男 床號：9 族別：維 年齡：61歲 住院號：9405 診斷： 鼻癤 入院(r yun)日期：2014、1、8婦產(chǎn)科：患者姓名：努爾古麗阿卜拉 性別：女 床號：32 族別：維

4、 年齡(ninlng)：28歲 住院號：8527 診斷(zhndun)： G2P1妊娠37WLOA、雙胎、臨產(chǎn)、疤痕子宮、上呼吸道感染、妊娠期高血壓疾病 入院日期：2013、12、23Xx縣人民醫(yī)院醫(yī)療個案追蹤實施反饋 于2014年1月11日下午15:40由醫(yī)務(wù)科主持，管理組、醫(yī)療組、護理組、院感組、藥事組及各臨床科主任及二甲秘書參與，在外二科實施個案追蹤：患者努爾買買提.亞生，男，30歲，維族，農(nóng)民。于2013年12月23日15:40因“頭部外傷后昏迷1小時”為主訴入院，急查頭顱CT：右側(cè)額葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)硬麻下出血，右側(cè)側(cè)腦室受壓，并向左側(cè)偏曲，右顳部見高密度影，顱內(nèi)有少量

5、積氣。骨窗示：右顳骨凹陷性骨折，右側(cè)額骨骨折。診斷：特重型開放性顱腦損傷、右側(cè)額葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)顳骨凹陷性骨折、右側(cè)額骨骨折、前顱窩底骨折、右側(cè)硬膜下血腫、右側(cè)顳部軟組織鈍挫傷。于2013年12月23日16:50急診手術(shù)。 一、檢查病歷： 1.有危重病人登記（23/12），無危重病人搶救記錄(jl)，該病人應(yīng)報病危，病情評估不到位。2.有入院時、術(shù)前、術(shù)后、入院3天的病情評估，有輸血記錄，有氣管切開記錄，體現(xiàn)了三級查房(ch fn)制度。3.有會診(hu zhn)記錄：2/1呼吸科會診，7/1藥劑科會診，但會診記錄內(nèi)容簡單，會診登記本未填寫。 4.患者有輸血的告知、輸血前的檢查

6、、輸血后評價表齊全，病程錄中有輸血記錄，輸血登記本填寫齊全（手術(shù)室）。 5.危急值登記本有記錄，但病程錄中未描述。 6.醫(yī)生交班本有記錄，填寫規(guī)范。 7.放射科頭顱CT的報告單未標(biāo)示“危急值”。 二、追蹤麻醉科 1.查看麻醉科醫(yī)師的資質(zhì)：麻醉醫(yī)師吾斯曼江，主治醫(yī)師具備資質(zhì)：全麻（三級麻醉）。 2.分別提問了手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士，手術(shù)安全核查表及手術(shù)風(fēng)險評估表的內(nèi)容及流程，回答良好，均能熟練掌握。 3.麻醉單中手術(shù)者填寫不全：未填寫孔令柱、吳勇，但手術(shù)安全核查表中有吳勇的核查簽名，手術(shù)風(fēng)險評估表中有孔令柱的核查簽名。 4.麻醉術(shù)后隨訪(su fn)：使用的全麻，但對椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及神

7、經(jīng)阻滯并發(fā)癥均填寫，屬于填寫錯誤。 5.麻醉(mzu)同意告知單中沒有勾選麻醉方式。 6.麻醉醫(yī)師使用貴重藥品填寫錯誤：130代血漿、轉(zhuǎn)化(zhunhu)糖、白眉蛇毒凝血酶、錯填到乙類藥品中。追蹤核心制度掌握及落實情況，查看交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、危重病例搶救登記本等。提問主管醫(yī)生吳勇如何識別患者身份？手術(shù)患者術(shù)前準備、手術(shù)部位如何標(biāo)示、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序、手術(shù)醫(yī)生能力評價與再授權(quán)制度及程序、手術(shù)分險評估制度、患者術(shù)前病情評估制度，術(shù)前討論制度、知情同意書及病情告知，重大手術(shù)報告審批制度與流程、急診手術(shù)管理制度與程序、手術(shù)記錄書寫要求

8、、手術(shù)安全核查、術(shù)后患者管理、術(shù)后常見并發(fā)癥及處理措施等，對提問回答較好，個別制度不熟悉，需要科室加強培訓(xùn)。管理組檢查： 1、標(biāo)本采集時間與核收時間相差1.5小時。 2、危急值報告登記（時間、接電話人員）不全。 3、無交叉配血申請單，血袋未送回檢驗科。 4、交叉(jioch)配血送檢登記病人姓名錯誤（護士登記）。 5、內(nèi)三科會診(hu zhn)無登記。護理(hl)組檢查： 1、提問護士病人的身份識別問題，護士做得比較好。 2、口頭醫(yī)囑的要求能夠掌握，執(zhí)行較好。 3、特殊用藥、高危藥品能按規(guī)定執(zhí)行。 4、床頭的防跌倒標(biāo)識未做。 5、耐藥菌防護措施齊全。 6、手術(shù)安全核查表上的項目填寫不全。 7、手依從性比較到位。六、院感組檢查： 無院內(nèi)感染發(fā)生，院感的防護措施比較到位。藥事組檢查： 1、藥敏培養(yǎng)做得不及時。 2、藥品不良反應(yīng)未及時上報。 3、提問核心制度回答較好。、總結(jié)：主任：今天用兩個半小時在外二科進行個案追蹤，通過追蹤，我們要發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的制度和流程中所存在的問題，發(fā)現(xiàn)問題要及時整改。這次追蹤發(fā)現(xiàn)外二科整體上做得還可以，但其中也存在不少問題。各科室通過這次追蹤，都能了解到所存在的問題，聯(lián)系到自己科室，對自己科室存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時整改。醫(yī)務(wù)科以后會對各科室的不同病人進行追蹤，以增強對二甲條款的認識，從而提高我院的