妊娠合并子宮頸癌管理的專家共識(shí)

1、妊娠合并子宮頸癌管理的專家共識(shí)妊娠合并子宮頸癌是指妊娠期和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)診斷的子宮頸癌。妊娠期子宮頸癌的發(fā)生較為少見。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮頸癌合并妊娠的發(fā)病率為1/12001/10000。妊娠期女性生理機(jī)能及免疫系統(tǒng)均處于一種特殊的狀態(tài)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，一旦確診妊娠合并子宮頸癌，應(yīng)盡快終止妊娠并行子宮頸癌治療。但近年硏究發(fā)現(xiàn)，妊娠并未加快子宮頸癌前病變和子宮頸癌的進(jìn)展，盡管在妊娠期發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內(nèi)病變（CIL）,但產(chǎn)后病變進(jìn)展少見。Fader等報(bào)告妊娠期低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL,即CIN1）有86%產(chǎn)后自然消退。妊娠期組織學(xué)確診的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL，即CIN2/3）自然消退率為48%7

2、0%,尚無證據(jù)顯示妊娠期上皮內(nèi)病變會(huì)影響妊娠患者臨床結(jié)局。對(duì)于妊娠期子宮頸癌的處理并非所有患者均需立即終止妊娠后治療子宮頸癌。硏究顯示，對(duì)于妊娠16周后確診的子宮頸癌，延遲治療并未顯示出對(duì)母體預(yù)后有不利影響。近年來也有一些關(guān)于妊娠合并子宮頸癌保留胎兒治療獲得成功的報(bào)道。美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）在2012年更新的子宮頸癌篩查異常管理指南中也涉及到妊娠期的管理。我國妊娠合并子宮頸癌發(fā)病情況不容忽視。一項(xiàng)關(guān)于13家醫(yī)院52例妊娠期子宮頸癌的資料顯示，患者平均年齡33歲，5年內(nèi)從未做過篩查的患者占53.46%;在妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌占71.15%;子宮頸癌分期（FIG02009）IB期

3、占55.77%,口期及以上占36.53%。我國妊娠合并子宮頸癌篩查及處理亟待規(guī)范管理。關(guān)于妊娠期子宮頸病變管理流程在中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（CSCCP）的沖國子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(shí)”中已有介紹。在其基礎(chǔ)上，鑒于我國日趨嚴(yán)重的妊娠期子宮頸癌現(xiàn)狀，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和國外相關(guān)指南,CSCCP專家認(rèn)為有必要及早提出我國妊娠合并子宮頸癌的管理共識(shí)，以指導(dǎo)臨床處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)會(huì)已制定了子宮頸癌保留生育功能的治療常規(guī)，在此不再重復(fù)。（一）妊娠期子宮頸癌的篩查篩查目的：妊娠期篩查的目的在于發(fā)現(xiàn)子宮頸癌。妊娠期間確診的HSIL對(duì)于妊娠及母兒結(jié)局并不構(gòu)成威脅。篩查建議：未規(guī)范

4、參加子宮頸癌篩查的女性，尤其是從來沒有接受過篩查的女性；恰到需要再次進(jìn)行子宮頸癌篩查的女性；在孕前檢查或第一次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行子宮頸癌篩查。篩查方法：妊娠期子宮頸癌篩查方法同非妊娠期。主要采用以宮頸細(xì)胞學(xué)為主的篩查方法，在整個(gè)妊娠期行細(xì)胞學(xué)檢查不會(huì)對(duì)母兒構(gòu)成威脅。對(duì)于臨床癥狀和體征不能除外子宮頸癌者，應(yīng)直接轉(zhuǎn)診陰道鏡或直接活檢，根據(jù)病理學(xué)結(jié)果確診。（二）妊娠期子宮頸癌篩查結(jié)果異常的管理妊娠期細(xì)胞學(xué)異常的管理同非妊娠期：對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為不能明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（H

5、SIL）、非典型腺細(xì)胞（AGC）、原位腺癌（AIS）和癌的管理分別如下，見圖1。陰性常規(guī)篩代匸12子怕蒯曲按常規(guī)背理虹浪砌父件劑咆Y界常慚汕!陰i氐辱満部位取活檢送病理學(xué)檢許按妊娠介并了宮頸麻管理I間隔瓦曲宀話|_胞常/曲陥僦檢程一Ij廣詬&周復(fù)亦1于陽性或CIN1|UN詞w“融癌行LEEF7錐珊ASCUS/LSILm枷床加僦揃也和睡.附趙愜檢餅曲遲毎產(chǎn)界旳Wb：HFVmii-+可行旳避隨陶盤.無茨斕望白變匸冊(cè)以捲遐主產(chǎn)眉石制進(jìn)行HSTL.AGC圖1妊振期女性細(xì)胞學(xué)界常的管理ASC-US:高危型人乳頭瘤病毒(HPV)檢測(cè)：陰性者延遲至產(chǎn)后復(fù)查；陽性者應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。也可視情況直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。

6、LSIL:轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。對(duì)于子宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-US或LSIL，臨床無可疑病史和體征也可在產(chǎn)后6周再行子宮頸癌篩查。初次陰道鏡檢查評(píng)估為LSIL或組織學(xué)LSIL(CIN1)，建議產(chǎn)后復(fù)查。細(xì)胞學(xué)ASC-H、HSIL及以上、AGC及以上均應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。妊娠期陰道鏡檢查(1)妊娠期轉(zhuǎn)診陰道鏡指征：病史異常：不能解釋的非產(chǎn)科因素的陰道出血或者同房后出血；體征異常：子宮頸腫物，或肉眼可見外觀異常，或盆腔檢查明顯異常，可疑浸潤癌時(shí)；篩查異常：HPV陽性的ASC-US;LSIL及以上鱗狀細(xì)胞學(xué)異常、腺細(xì)胞異常者。妊娠期陰道鏡檢查時(shí)間：整個(gè)妊娠期均可進(jìn)行陰道鏡檢查，以妊娠早期或中期進(jìn)行陰道鏡檢查較好

7、。如果在妊娠早期陰道鏡檢查不能全面識(shí)別并評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化區(qū)和病變者，可于妊娠20周后復(fù)查陰道鏡。妊娠期陰道鏡檢查的注意事項(xiàng)：患者充分知情同意，并簽署同意書；應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)師完成；妊娠期禁止行子宮頸管搔刮術(shù)(ECC)。陰道鏡下活檢：如可疑子宮頸高級(jí)別病變或癌，建議在陰道鏡指示下在高度可疑異常部位取活組織送病理學(xué)檢查，取材后注意觀察出血情況并及時(shí)止血。對(duì)于妊娠期篩查結(jié)果、陰道鏡檢查或病理診斷不能除外子宮頸浸潤癌時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。妊娠期子宮頸上皮內(nèi)病變的管理隨診：ASCCP及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)的指南，推薦妊娠期的HSIL暫不需要治療，直至產(chǎn)后68周復(fù)查。（1）組織學(xué)LSIL（CIN

8、1）:妊娠期組織學(xué)LSIL或陰道鏡下印象為LSIL未取活檢者，建議產(chǎn)后6周復(fù)查。（2）組織學(xué)HSIL（CIN2/3）:排除子宮頸浸潤性癌后，間隔12周復(fù)查細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，直至妊娠晚期和產(chǎn)后6周重新評(píng)估子宮頸細(xì)胞學(xué)及陰道鏡。若細(xì)胞學(xué)可疑浸潤癌，或陰道鏡下子宮頸局部病變有進(jìn)展時(shí)，推薦重復(fù)活檢。子宮頸電環(huán)切術(shù)/冷刀錐切術(shù)：妊娠期行子宮頸電環(huán)切術(shù)（LEEP）/冷刀錐切術(shù)（CKC）的唯一指征是高度懷疑子宮頸浸潤癌。其目的是明確診斷是否存在子宮頸癌，而不是對(duì)轉(zhuǎn)化區(qū)的病變進(jìn)行治療。應(yīng)該充分評(píng)價(jià)手術(shù)的必要性，并嚴(yán)格限定切除的范圍。由于存在子宮頸出血、流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)和患者及家屬充分溝通、知情同意，

9、做好充分準(zhǔn)備后實(shí)施手術(shù)。二妊娠期合并子宮頸癌的1（一）對(duì)妊娠期確診為子宮頸癌的評(píng)價(jià)妊娠期子宮頸癌的診斷方法同非妊娠期。對(duì)子宮頸癌惡性程度的評(píng)估：當(dāng)組織病理學(xué)診斷為子宮頸癌時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮頸癌的惡性程度進(jìn)行評(píng)估：組織學(xué)類型：通常妊娠期取子宮頸活檢組織少，病理科應(yīng)盡可能明確報(bào)告組織學(xué)類型。臨床分期：根據(jù)婦科檢查，進(jìn)行FIGO（2009）分期。影像學(xué)檢查（MRI）:MRI可有助于評(píng)估腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、陰道及宮旁受侵程度，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。美國放射學(xué)會(huì)提出到目前為止并未發(fā)現(xiàn)在妊娠期任何時(shí)間MRI暴露會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育產(chǎn)生影響。腫瘤標(biāo)志物，即鱗狀細(xì)胞癌抗體（SCC）檢測(cè)等。對(duì)妊娠情況的評(píng)估：確診子宮頸癌時(shí)的

10、妊娠周數(shù):妊娠早期（13周），妊娠中期（1427周+6）和妊娠晚期（28周）。評(píng)估胎兒情況：主要是對(duì)中、晚期妊娠者全面評(píng)估胎兒的情況。當(dāng)決定保留胎兒時(shí)，應(yīng)對(duì)胎兒生長發(fā)育情況做全面評(píng)估。（二）決定治療方案時(shí)需要考慮的因素因妊娠期合并子宮頸癌患者涉及到多學(xué)科管理，對(duì)這類患者的管理治療應(yīng)在有條件和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行。采取多學(xué)科管理模式，包括婦科腫瘤、產(chǎn)科、病理學(xué)、影像學(xué)醫(yī)師共同管理，結(jié)合患者具體情況，綜合子宮頸癌的惡性程度、妊娠周數(shù)及胎兒發(fā)育情況，采取個(gè)體化的管理方案。多學(xué)科醫(yī)師在妊娠期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情發(fā)展及產(chǎn)科情況，并隨時(shí)溝通?；颊呒凹覍賹?duì)妊娠的期望是非常重要的因素，在決定治療方案前，應(yīng)讓患者及家屬

11、有充分的知情權(quán)，結(jié)合病情，選擇是否保留胎兒。對(duì)選擇保留胎兒者，在整個(gè)妊娠期間應(yīng)隨時(shí)告知患者及家屬母兒情況，并取得知情同意。（三）妊娠期合并子宮頸癌的處理原則目前對(duì)妊娠各期子宮頸癌的治療尚無成熟方案，根據(jù)目前的一些報(bào)道，可以參照以下原則：不考慮繼續(xù)妊娠，與非妊娠期的處理相同。在妊娠期間，各期子宮頸癌均可根據(jù)患者及家屬的意愿，終止妊娠并治療子宮頸癌。妊娠20周前發(fā)現(xiàn)IA2及以上的子宮頸癌，原則上建議進(jìn)行終止妊娠手術(shù)及子宮頸癌常規(guī)手術(shù)。對(duì)需要保留生育功能的早期子宮頸癌患者，可以在終止妊娠后行保留生育功能的手術(shù)。對(duì)選擇繼續(xù)妊娠保留胎兒，多采取個(gè)體化處理原則。2009年及2014年國際婦科腫瘤學(xué)會(huì)（IG

12、CS）和歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（ESGO）提出了關(guān)于保留胎兒的子宮頸癌治療，對(duì)于IA2IB1、腫瘤直徑大小2cm、淋巴結(jié)陰性，可進(jìn)行單純的子宮頸切除術(shù)或大的錐切，不推薦在妊娠期間進(jìn)行根治性子宮頸切除術(shù)；對(duì)于更高級(jí)別的子宮頸癌，新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy,NACT）是唯一可以保留胎兒至成熟的方案。結(jié)合我國現(xiàn)狀，由于缺乏足夠的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，建議對(duì)妊娠期行腹腔鏡下淋巴切除及子宮頸切除術(shù)取慎重態(tài)度。根據(jù)我國現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，妊娠期子宮頸癌的管理應(yīng)首先考慮孕婦的安全，同時(shí)考慮到胎兒的倫理。（1）子宮頸癌IA1期：期待治療，在妊娠期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管理，包括重復(fù)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查，如未發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)

13、展，可以推遲到產(chǎn)后治療。由于此種方法存在子宮頸癌進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，需要患者及家屬明確的知情同意。（2）在妊娠2030周IB期以上的患者，可采用NACT23療程后，促胎兒肺成熟。文獻(xiàn)報(bào)道，在妊娠中期進(jìn)行NACT，使患者得以完成妊娠，并到產(chǎn)后進(jìn)行子宮頸癌的手術(shù)治療或放化療。妊娠期的NACT推薦以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案，報(bào)道較多的是順鉑（7075mg/m2）+紫杉醇（135175mg/m2每3周一次。目前采用的以鉑類為主的化療方案，未發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒造成損傷。（3）妊娠30周以上發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者，也可以進(jìn)行NACT，-般進(jìn)行1個(gè)療程，在化療最后一個(gè)療程到預(yù)計(jì)分娩時(shí)間，應(yīng)有3周間隔，以避免化療對(duì)母兒產(chǎn)生骨髓抑制（出血、感染及貧血）。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）推薦，因妊娠34周后發(fā)生自發(fā)早產(chǎn)的可能性大，故不