關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液管理教學(xué)課件

1、關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血液管理 第1頁，共29頁。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的有效手術(shù)方法，手術(shù)量逐年增加。但是作為一項(xiàng)擇期手術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期存在大量失血和異體輸血率較高等血液管理問題。 歐洲多中心調(diào)查顯示，初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換失血量為1934 mL 1 。術(shù)后重度貧血會(huì)導(dǎo)致感染增加、康復(fù)時(shí)間延長甚至危及患者生命，增加死亡率 2。前言1 Rosencher N, Kerkkamp HE, Macheras G, et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study

2、: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion, 2003, 43(4): 459-469。2 Stulberg BN, Zadzilka JD. Blood management issues using blood management strategies. J Arthroplasty, 2007, 22(4 Suppl 1): 95-98.第2頁，共29頁。 異體輸血是治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血性貧血的常規(guī)方案。盡管異體輸血技術(shù)已有顯著提高，但是仍存在醫(yī)源性感染、輸血反應(yīng)、免

3、疫反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。因此需要制定人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期血液管理策略是非常有必要的，在保障患者安全同時(shí)減少異體輸血需要，同時(shí)達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。第3頁，共29頁。 此外，隨著對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期研究的深入，圍手術(shù)期的自體血儲(chǔ)備、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）、抗纖溶藥物、自體血回輸?shù)榷喾N技術(shù)也已廣泛用于臨床血液管理。 現(xiàn)根據(jù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后不同時(shí)期的血液管理方法作一報(bào)道。第4頁，共29頁。術(shù)前血液管理術(shù)前處置措施也有助于增加術(shù)后紅細(xì)胞生成，從而加快血紅蛋白水平的恢復(fù)。術(shù)前血液管理方法包括補(bǔ)充鐵劑、使用 EPO 和術(shù)前自體血儲(chǔ)備（preoperative autolog

4、ous donation，PAD）。第5頁，共29頁。鐵劑的應(yīng)用 接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以老年人居多，同時(shí)伴營養(yǎng)不良以及長期口服消炎止痛藥是導(dǎo)致術(shù)前貧血的主要原因，其中以缺鐵性貧血為主3120/1303 Kapadia BH, Banerjee S, Issa K, et al. Preoperative blood management strategies for total knee arthroplasty. J Knee Surg, 2013, 26(6): 373-377.第6頁，共29頁。EPO EPO 是哺乳動(dòng)物腎臟分泌的一種糖蛋白，具有促進(jìn)幼稚紅細(xì)胞增殖、分化和成熟等作用，當(dāng)

5、人體處于缺氧狀態(tài)時(shí)其分泌量增加4。EPO 上市之初主要用于治療慢性腎功能衰竭所致的腎性貧血，近年則廣泛用于外科圍手術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員，尤其對(duì)預(yù)計(jì)有輸血傾向的患者，應(yīng)用 EPO 能有效降低輸血率。在合理應(yīng)用前提下，EPO 有望成為一項(xiàng)有效的血液管理措施。4 Jelkmann W. Erythropoietin: structure, control of production, and function. Physiol Rev, 1992, 72(2): 449-489.第7頁，共29頁。PAD PAD 是指在術(shù)前 3 4 周通過自體采血方式采集 1 2 U 全血細(xì)胞，保存?zhèn)溆?。同時(shí)自體采血后能刺

6、激人體造血功能代償，達(dá)到擴(kuò)容目的。但目前臨床對(duì) PAD 的使用意見尚未統(tǒng)一。第8頁，共29頁。 術(shù)中血液管理 術(shù)中血液管理旨在減少術(shù)中和術(shù)后失血量，基本措施包括抗纖溶治療、使用止血帶等。第9頁，共29頁。止血帶第10頁，共29頁?？估w溶治療 抗纖溶藥物是通過減少纖溶酶激活，從而減少纖溶，穩(wěn)定纖維血栓，減少出血。主要研究焦點(diǎn)為氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸作為一種合成的賴氨酸衍生物，能高度親和纖維酶原上的賴氨酸位點(diǎn)，阻斷纖溶酶降解過程，有效達(dá)到止血目的5。5 Sabatini L, Atzori F, Revello S, et al. Intravenous use of tranexamic acid

7、reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(11): 1609-1614.第11頁，共29頁。TKA術(shù)中松止血帶前 10 min 內(nèi)靜脈滴注 TXA（10 mg/kg）能有效減少圍手術(shù)期失血量，降低輸血量及輸血患者比例，且不增加 VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)6。 TKA 術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉 4小時(shí)可顯著降低 TKA 術(shù)后失血量，輸血率及皮下瘀斑面積 大于百分之一發(fā)生率，并未增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的7。6黃子達(dá)，張文明，李文波。氨甲環(huán)酸減少

8、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的自身對(duì)照研究 。Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2015, Vol. 29, No.3.7楊朝君 孫智文 張愛民。氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合引流管夾閉4小時(shí)在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血效果分析。中華損傷與修復(fù)雜志( 電子版)2014年第9卷第6期.第12頁，共29頁。術(shù)后血液管理 術(shù)后血液管理方法包括使用自體血回輸系統(tǒng)，術(shù)后給予EPO或者聯(lián)合鐵劑以及嚴(yán)格的輸血指征。第13頁，共29頁。自體血回輸系統(tǒng) 自體血回輸系統(tǒng)是將術(shù)中出血或術(shù)后引流管內(nèi)的引流血經(jīng)過過濾、洗滌，在術(shù)后 6 h

9、 內(nèi)重新輸入患者體內(nèi)。但相關(guān)研究報(bào)道的臨床效果結(jié)論不一，尚缺乏高等級(jí)臨床證據(jù)支持其在臨床中的常規(guī)應(yīng)用。第14頁，共29頁。輸血指針 血液管理策略中降低異體血輸血率的最重要方法是采取嚴(yán)格的輸血指征。國內(nèi)外相關(guān)指南主要推薦以下輸血指征8,9：血紅蛋白水平低于 7 g 患者考慮輸血；血紅蛋白水平高于 10 g 的患者可以不輸注紅細(xì)胞；血紅蛋白水平在 7 10 g 之間的患者，是否輸血取決于患者貧血程度、心肺功能以及血流動(dòng)力學(xué)情況，這部分患者的生命體征及心電圖對(duì)評(píng)估是否存在缺氧具有重要意義。8 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 臨床輸血技術(shù)規(guī)范. 柳州醫(yī)學(xué), 2012, 25(1): 75-77.9 Nap

10、olitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. J Trauma, 2009, 67(6): 1439-1442.第15頁，共29頁。輸血EPO+鐵貧血的治療選擇第16頁，共29頁。EPO+鐵劑治療BFU-E：爆式紅系集落形成單位 CFU-E：紅系集落形成單位蔗糖鐵說明書血液造血干細(xì)胞BFU-E網(wǎng)織紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞原紅細(xì)胞CFU-EEPO蔗糖鐵約6-7天骨髓EPO+蔗糖鐵最佳的補(bǔ)血搭

11、檔減少輸血需求，提高患者的生存質(zhì)量，更加符合病人的生理狀況第17頁，共29頁。我科目前執(zhí)行的方案第18頁，共29頁。用藥方案：益比奧10000U，皮下注射，1支/隔日蔗糖鐵200mg/5mL，靜脈滴注，2支/隔日小小變了下，兩種聯(lián)合用藥術(shù)后每天一次執(zhí)行醫(yī)囑。第19頁，共29頁。典型又特別的病例基本信息：盧XX，67歲，女性，愛好：跳廣場(chǎng)舞。主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重伴行走困難2年。查體：患者跛行明顯，行走極緩慢，右膝關(guān)節(jié)可見明顯內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，右膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈曲80度受限，伸直欠10度。第20頁，共29頁。第21頁，共29頁。第22頁，共29頁。第23頁，共29頁。第24頁，共29頁。第25頁，共29頁。第26頁，共29頁。第27頁，共29頁?？偨Y(jié) 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理方式眾多，在臨床實(shí)踐中可以結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行整合。對(duì)貧血患者，術(shù)前單獨(dú)使用 EPO 或者聯(lián)合鐵劑可以減少術(shù)后輸血率；術(shù)中使用止血帶及靜脈輸注氨甲環(huán)酸也能有效控制術(shù)中出血,同時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注