隨班就讀個(gè)別化教育計(jì)劃表(李杭杰)

1、個(gè)別化教育計(jì)劃基本信息1.學(xué)生姓名： 許成斌 性別：男 女 生日： 2007年 7 月30 日年級(jí)： 三 身高（ 130 ）厘米，體重（ 45 ）公斤，胸圍（ 90 ）厘米2.障礙類(lèi)型： 智力障礙 視力障礙 聽(tīng)力障礙 肢體障礙 言語(yǔ)障礙 腦癱 自閉癥 情緒行為障礙注意力缺陷多動(dòng)障礙 身體病弱 多重障礙3.伴隨障礙： 無(wú) 4.語(yǔ)言智商： 139 操作智商： 總智商： 99 5.智商測(cè)試單位： 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心理科 6.社會(huì)適應(yīng)能力： 社會(huì)適應(yīng)能力測(cè)試單位： 7.營(yíng)養(yǎng)狀況: 正常 過(guò)瘦 偏瘦 過(guò)胖 偏胖8.經(jīng)常服用藥物 否 是，藥物名稱(chēng)： 專(zhuān)注達(dá) 注意事項(xiàng)： 9.接受其他治療 否 是，

2、藥物名稱(chēng)： 注意事項(xiàng)： 10.到校方式： 自行步行上學(xué) 父母接送 自行搭公交上學(xué)，公車(chē)： 路轉(zhuǎn) 路 父母搭公交接送，公車(chē)： 路轉(zhuǎn) 路住校，一周回家一次（父母接送） 其他11.是否獨(dú)生子女：是 否（排行： 兄 人，姐 人 ，弟 人 ，妹 人）家中手足姓名年齡稱(chēng)謂就學(xué)與否就讀學(xué)校無(wú)12.家庭住址： 杭州拱墅區(qū)夏意苑16-3-1504 電話(huà)現(xiàn)在住址： 杭州拱墅區(qū)夏意苑16-3-1504 電話(huà)：13.家庭成員（緊急聯(lián)絡(luò)員： 張春霞 電話(huà)）關(guān)系姓名年齡工作單位職務(wù)學(xué)歷身體狀況電話(huà)父親李建衷43環(huán)境集團(tuán)員工小學(xué)良好1595712

3、0439母親張春霞37環(huán)境集團(tuán)員工小學(xué)良好1575712662814.主要接送人姓名與學(xué)生的關(guān)系年齡工作單位職務(wù)學(xué)歷身體狀況電話(huà)張春霞母子37環(huán)境集團(tuán)員工小學(xué)良好1575712662815.主要照顧者姓名與學(xué)生的關(guān)系年齡工作單位職務(wù)學(xué)歷身體狀況電話(huà)張春霞母子37環(huán)境集團(tuán)員工小學(xué)良康狀況聽(tīng)力 未見(jiàn)明顯異常 矯正后左耳 db 右耳 db視力 未見(jiàn)明顯異常 矯正后左眼 右眼 肢體 無(wú)障礙 有障礙（障礙部位： 障礙情況： ）伴隨癥狀癲癇 心臟 哮喘 過(guò)動(dòng) 腦性麻痹 蠶豆癥 精神疾病 無(wú) 其他服用藥物 無(wú) 有（藥物名稱(chēng) 專(zhuān)注達(dá) 服藥時(shí)間 早上一顆藥 副作用 無(wú) 過(guò)敏 無(wú) 有（

4、食物過(guò)敏 藥物過(guò)敏）其他生理疾?。ㄈ缧呐K病，腎臟病等）：其他特殊狀況發(fā)燒時(shí)會(huì)：正常緊張時(shí)會(huì)：正常其他（問(wèn)題行為，情緒障礙，學(xué)習(xí)障礙）：正常特殊問(wèn)題行為社交行為幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同齡小伙伴難以建立友誼。有狹窄的興趣愛(ài)好。（停藥藥一段時(shí)間后，該生會(huì)在校園內(nèi)四處游蕩，行動(dòng)不受控制，毫無(wú)安全意識(shí)。）可用強(qiáng)化物（興趣愛(ài)好）消費(fèi)性強(qiáng)化物擁有性強(qiáng)化物活動(dòng)性強(qiáng)化物操作性強(qiáng)化物社會(huì)性強(qiáng)化物出生史1.出生前A.母親曾否流產(chǎn) 是 否 B. 母親曾否跌倒 是 否C.母親曾否患病 是 否 D. 母親曾否服用藥物 是 否病名： 藥名： 感冒藥 2.出生時(shí)A.胎位 正常 異常B.曾否換血 是 否，原因 C. 順產(chǎn)

5、 早產(chǎn) 15 天 晚產(chǎn) 天D. 難產(chǎn) 麻痹 鉗子 吸引器 剖腹產(chǎn) 其他E.體重 2.45 公斤 ，身長(zhǎng) 48 厘米F.出生場(chǎng)所 老家（西安）婦產(chǎn)科醫(yī)院 3.出生后A.立即哭： 是 否，發(fā)紫 分鐘。B.立即吸吮： 是 否C.畸形： 無(wú) 有（部位 ）D.嬰兒常啼哭： 否 是 E.曾否高燒： 否 是 F.進(jìn)食情形 正常 異常 G.其他： 異常情況： 4.遺傳情況姓名與兒童關(guān)系是否健在疾病名稱(chēng)疾病情況5.父母情況出生時(shí)父母年齡父34母29母親懷孕第幾胎2發(fā)展史母乳 人工 混合 斷乳時(shí)間：3個(gè)月會(huì)抬頭 5 個(gè)月會(huì)翻身 7 個(gè)月會(huì)坐8個(gè)月會(huì)爬 （匍匐爬） 12個(gè)月會(huì)走1個(gè)月會(huì)笑 6個(gè)月會(huì)叫媽媽 6個(gè)月會(huì)說(shuō)

6、話(huà)教育史是否上過(guò)幼兒園： 否， 是 （ 4 周歲入 石塘 幼兒園，在園 2年）是否轉(zhuǎn)學(xué)： 否， 是 （從 小學(xué)轉(zhuǎn)入）入學(xué)前接受特殊治療： 否， 是 （治療機(jī)構(gòu)： ）入學(xué)前接受特殊教育： 否， 是 （學(xué)校機(jī)構(gòu)： ）飲食喜好： 正常 偏食（愛(ài)吃 ）治療干預(yù)史（疾病史）治療或干預(yù)領(lǐng)域治療及干預(yù)相關(guān)信息治療干預(yù)領(lǐng)域一1.治療干預(yù)機(jī)構(gòu)： ；持續(xù)時(shí)常： 2.成效： 良好 一般 幾乎無(wú)效果3.若中斷，原因是： 無(wú)效果 不方便 轉(zhuǎn)介至其他機(jī)構(gòu) 孩子不愿意 其他 4.其他信息： 治療干預(yù)領(lǐng)域二1.治療干預(yù)機(jī)構(gòu)： ；持續(xù)時(shí)常： 2.成效： 良好 一般 幾乎無(wú)效果3.若中斷，原因是： 無(wú)效果 不方便 轉(zhuǎn)介至其他機(jī)構(gòu)

7、 孩子不愿意 其他 4.其他信息： 治療干預(yù)領(lǐng)域三1.治療干預(yù)機(jī)構(gòu)： ；持續(xù)時(shí)常： 2.成效： 良好 一般 幾乎無(wú)效果3.若中斷，原因是： 無(wú)效果 不方便 轉(zhuǎn)介至其他機(jī)構(gòu) 孩子不愿意 其他 4.其他信息： 家庭情況1.父母婚姻狀況： 正常； 同居； 分居，由 照顧 離婚，監(jiān)護(hù)權(quán)： 出走 遺棄 喪偶 再婚 其他 2.經(jīng)濟(jì)狀況家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源 祖父母 父親 母親 其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況 貧困 尚可 普通 小康 富裕 家庭是否接受政府補(bǔ)助否 是3.家庭環(huán)境文化設(shè)備 電腦（ 1 部） 電視機(jī)（ 1 部） 玩具 兒童讀物 報(bào)紙雜志 其他住宅環(huán)境 住宅區(qū) 商業(yè)區(qū) 工業(yè)區(qū) 鄉(xiāng)村 其他 家中常用語(yǔ)言種類(lèi)父母之間 家

8、鄉(xiāng)話(huà) 父子之間 普通話(huà) 母子之間 普通話(huà) 兄弟姐妹之間 普通話(huà) 4.父母管教方式父： 講道理 行為改變 環(huán)境控制，讓問(wèn)題不產(chǎn)生 忽視孩子行為或要求 打，罵 順應(yīng)孩子的要求 其他母： 講道理 行為改變 環(huán)境控制，讓問(wèn)題不產(chǎn)生 忽視孩子行為或要求 打，罵 順應(yīng)孩子的要求 其他5.兒童在家中的表現(xiàn)： 順從 反抗 其他6.家庭成員對(duì)個(gè)案的態(tài)度（分別填寫(xiě)數(shù)字）接納 拒絕 漠視父親： 1 其他 母親： 1 其他 手足： 1 其他 7.親子關(guān)系： 惡劣 陌生 尚可 一般 親密8.家長(zhǎng)對(duì)兒童的期待： 高期待 低期待 無(wú)所謂 其他 能力狀況（現(xiàn)況）情緒人際關(guān)系熱心助人 活潑熱情 文靜溫順 人緣佳 彬彬有禮 常與

9、人爭(zhēng)執(zhí) 具有領(lǐng)導(dǎo)能力 獨(dú)立性強(qiáng) 挫折容忍度 固執(zhí) 情緒不穩(wěn)定 沉默畏縮 缺乏互動(dòng)能力 合群不合群 常被排斥 依賴(lài)心重 出口成“臟”其他觀察記錄：具體描述：與人相處時(shí)，總愛(ài)打小報(bào)告。溝通能力慣用溝通方式： 口語(yǔ)（ 普通話(huà) 杭州話(huà) 其他方言） 非口語(yǔ)（ 手語(yǔ) 讀唇 手勢(shì) 書(shū)寫(xiě) 溝通板 其他） 說(shuō)話(huà)流暢 肢體豐富 表情豐富 能較好地理解指令 聽(tīng)覺(jué)理解困難（聽(tīng)話(huà)能力差） 語(yǔ)言表達(dá)能力差 以哭鬧表達(dá)需求 詞匯缺乏 以不當(dāng)動(dòng)作表達(dá)需求 口齒不清 聲調(diào)混淆 畏懼與人溝通 其他觀察記錄：具體描述：溝通方面還不錯(cuò)。生活自理能力盥洗方面： 能獨(dú)立完成 需協(xié)助如廁方面： 能獨(dú)立完成 需協(xié)助進(jìn)食方面： 能獨(dú)立完成 需

10、協(xié)助衣著方面： 能獨(dú)立完成 需協(xié)助其他觀察記錄：具體描述：獨(dú)立性強(qiáng)，生活自理能力強(qiáng)，燒飯也會(huì)自己燒，臟衣服、襪子、洗澡自己會(huì)洗。行動(dòng)能力使用交通工具： 能騎腳踏車(chē) 能搭公家車(chē) 能搭出租車(chē) 能搭火車(chē) 完全無(wú)法使用 其他 獨(dú)立行動(dòng)方面： 完全獨(dú)立行走 需要拐杖 需要輪椅 需借助其他輔具 完全玩法獨(dú)立行走，需協(xié)助精細(xì)動(dòng)作方面： 能用手指撿起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能剪貼 能穿拔 能基準(zhǔn) 手眼協(xié)調(diào)不佳其他觀察記錄：具體描述：認(rèn)知學(xué)業(yè)能力基礎(chǔ)能力： 記憶力差閱讀能力： 拼音困難 識(shí)字困難 閱讀遲緩 無(wú)法閱讀 跳行跳字 閱讀流暢 其他書(shū)寫(xiě)能力： 字形顛倒 抄寫(xiě)困難 筆畫(huà)缺漏 組詞困難 造句困難 寫(xiě)作

11、困難算數(shù)能力： 數(shù)概念困難 計(jì)算困難 文字理解能力差 推理能力差 空間方向感差學(xué)習(xí)習(xí)慣： 缺乏動(dòng)機(jī) 被動(dòng)馬虎 坐立不安 注意力不集中 動(dòng)作笨拙 上課喜歡說(shuō)話(huà) 動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈 主動(dòng)認(rèn)真 喜愛(ài)發(fā)言其他觀察記錄：具體描述：語(yǔ)文寫(xiě)作比較困難，其余都還可以。感官功能健康狀況視知覺(jué)能力： 良好 普通 不佳 聽(tīng)知覺(jué)能力： 良好 普通 不佳 觸知覺(jué)能力： 良好 普通 不佳 味知覺(jué)能力： 良好 普通 不佳 嗅知覺(jué)能力： 良好 普通 不佳 手眼協(xié)調(diào)能力： 良好 普通 不佳 能保持合宜的兩性互動(dòng)： 良好 普通 不佳 具體描述：其他一切正常。十一、評(píng)量記錄評(píng)量?jī)?nèi)容評(píng)量工具評(píng)量者評(píng)量者評(píng)量者日期日期日期生理狀況認(rèn)知功能瑞文智

12、力測(cè)試99（2014730測(cè)）PPVT測(cè)驗(yàn)言語(yǔ)智商139注意廣度測(cè)試失誤率25.86%注意力測(cè)驗(yàn)失誤率19.23%適應(yīng)能力資源教室學(xué)生個(gè)別化教育評(píng)估適應(yīng)能力12月3日，適應(yīng)能力基本還可以。語(yǔ)言功能動(dòng)作功能社會(huì)情緒學(xué)業(yè)成就資源教室學(xué)生個(gè)別化教育評(píng)估語(yǔ)文12月 18日，總140 分 ，得分11 資源教室學(xué)生個(gè)別化教育評(píng)估數(shù)學(xué)12月 18 日，總分400 ， 得分312 其他Conners父母用問(wèn)卷7月29日十二、家庭生活簡(jiǎn)述 父母之間、親子之間關(guān)系和諧，對(duì)孩子教育非常重視，并有一定的期望。有些時(shí)候孩子在學(xué)習(xí)上不主動(dòng)，家長(zhǎng)一心急，就開(kāi)始采取打罵方式。十三、直接評(píng)估記錄表項(xiàng)目2015年12 月8 日年

13、 月 日年 月 日一分鐘夾彈珠（用筷子）22顆閉目單腳站立（左腳） 2 秒閉目單腳站立（右腳） 5 秒一分鐘跳繩137下一份鐘夾珠22顆十四、評(píng)量結(jié)果摘要學(xué)生基本資料：（含生育史、發(fā)展史、目前能力等）學(xué)生許成斌，男，2007年7月30日出生，于2013年9月入學(xué)?，F(xiàn)身高130厘米、體重45公斤。他營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)胖，有服用過(guò)藥物和接受其他治療。父親名為李建忠，目前在杭州環(huán)境集團(tuán)上班，聯(lián)系電話(huà)母親名為張春霞，聯(lián)系電話(huà)該生出生于西安婦產(chǎn)科醫(yī)院，產(chǎn)時(shí)母親未曾患病或服用藥物，出生時(shí)胎位正常，未換血，順產(chǎn)（鉗子）早產(chǎn)15天，體重4斤9兩、身長(zhǎng)50厘米。出生時(shí)

14、立即哭、立即吸吮，沒(méi)有畸形、沒(méi)有高燒、進(jìn)食正常。聽(tīng)力、視力、肢體均正常，無(wú)任何過(guò)敏源。出生后，母乳哺乳。3個(gè)月會(huì)抬頭 、6個(gè)月會(huì)翻身、8 個(gè)月會(huì)坐 、9個(gè)月會(huì)爬 （匍匐爬）、12 個(gè)月會(huì)走、1個(gè)月會(huì)笑7 個(gè)月會(huì)叫媽媽、7個(gè)月會(huì)說(shuō)話(huà)。2.8周歲入石塘幼兒園，在園2年。入學(xué)前沒(méi)有接受任何特殊治療以及教育，飲食喜好正常。孩子性格外向，好與人交流，愛(ài)幫助別人，但是喜歡打小報(bào)告，社交行為幼稚，喜歡愛(ài)書(shū)，喜歡與老師交流，情商高，但是會(huì)選擇性記一些事，有時(shí)今天做的事明天就忘記。杭杰在生活、動(dòng)作、學(xué)習(xí)等方面的情況如下： 生活方面：正常，事情都能自己獨(dú)立完成。 動(dòng)作方面：肢體協(xié)調(diào)，特別喜歡打掃衛(wèi)生。 學(xué)習(xí)方面：

15、書(shū)寫(xiě)差，字大小不一，書(shū)寫(xiě)有時(shí)會(huì)高會(huì)低，學(xué)習(xí)注意力非常不集中，上課自己做自己的事，感興趣的事會(huì)靜下心來(lái)做（如看書(shū)、看電影等），沒(méi)吃藥時(shí)上課發(fā)出各種怪聲，或者直接趴在地上。 家庭資料：（含父母、兄弟姐妹、教養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)能力、家居環(huán)境等）父母婚姻狀況正常，家庭主要收入依靠父親，父親學(xué)歷為小學(xué)，經(jīng)濟(jì)狀況中等，沒(méi)有接受政府補(bǔ)助。 家中有電腦1部、電視機(jī)1部，孩子擁有自己的玩具以及兒童讀物。父母屬于講道理的人，但有時(shí)也會(huì)打罵孩子，孩子基本聽(tīng)話(huà)順從，所以親子關(guān)系較好，父母對(duì)孩子的期待是希望他符合自身的能力。 3.生理狀況：視力：（含敏銳度、空間與轉(zhuǎn)移、視知覺(jué)等） 正常 聽(tīng)力：（含聽(tīng)力損失值、類(lèi)型、兩耳聽(tīng)力、

16、語(yǔ)言聽(tīng)力、聽(tīng)知覺(jué)等） 正常 神經(jīng)系統(tǒng)功能： 正常 其他：（新陳代謝功能、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及其他涉及生理學(xué)之疾?。┱?4.認(rèn)知功能：（含認(rèn)知發(fā)展、認(rèn)知形態(tài)、適應(yīng)行為） 獨(dú)立性強(qiáng)，活潑但常與人爭(zhēng)執(zhí)、不合群。社交行為幼稚，缺乏基本的社交技巧，和同齡小伙伴難以建立友誼。書(shū)寫(xiě)字形顛倒，出現(xiàn)漏筆畫(huà)，反寫(xiě)筆畫(huà)的現(xiàn)象。學(xué)習(xí)注意力不集中，愛(ài)發(fā)言但也愛(ài)上課說(shuō)話(huà)，經(jīng)常管自己玩橡皮、尺子、鉛筆、有時(shí)整個(gè)人還會(huì)鉆到桌子下面，有時(shí)行動(dòng)不受控制。 5.語(yǔ)言能力：（含語(yǔ)言理解、表達(dá)模式、語(yǔ)言障礙情形、發(fā)音器官結(jié)構(gòu)與功能）正常 6.動(dòng)作能力：（含大小肌肉動(dòng)作、肌力、關(guān)節(jié)能力等） 完全獨(dú)立行走，能完成各種體育鍛煉項(xiàng)目，手腳比

17、較靈活，能用手撿起物品，能畫(huà)簡(jiǎn)單的圖畫(huà)，有剪貼圖案。會(huì)整理自己的學(xué)習(xí)用具等。 7.社會(huì)情緒：（含不適應(yīng)行為、學(xué)習(xí)態(tài)度、異常行為、各環(huán)境中的行為等）活潑、情商高，喜與老師交流，但也喜歡打小報(bào)告。他與同學(xué)相處一般，沒(méi)吃藥時(shí)會(huì)打同學(xué)。 8.學(xué)業(yè)成就：（課程評(píng)量結(jié)果）領(lǐng)域（按優(yōu)弱排列）情況摘要數(shù)學(xué)科學(xué)體育音樂(lè)英語(yǔ)語(yǔ)文十五、綜合分析研判1.學(xué)習(xí)優(yōu)劣勢(shì)分析：優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)傾聽(tīng)能力強(qiáng)動(dòng)手能力弱未來(lái)發(fā)展措施：（1）、積極爭(zhēng)取家長(zhǎng)的力量，讓家長(zhǎng)從自身學(xué)習(xí)開(kāi)始。 （2）、讓該生進(jìn)入資源教室進(jìn)行長(zhǎng)期的感統(tǒng)訓(xùn)練。 （3）、進(jìn)行中醫(yī)調(diào)理。 3.學(xué)習(xí)行為特征： 4.障礙類(lèi)別、程度及成因： 5.障礙影響：內(nèi)容在普通班上課的影響對(duì)

18、生活的影響無(wú)影響（打）有影響請(qǐng)說(shuō)明無(wú)影響（打）有影響請(qǐng)說(shuō)明1.認(rèn)知能力2.溝通能力3.行動(dòng)能力4.情緒5.人際關(guān)系6.感官功能7.健康狀況8.生活自理9.語(yǔ)文能力10.數(shù)學(xué)能力6.建議策略：綜合建議課程與教材調(diào)整：作業(yè)調(diào)整：分組方式調(diào)整：座位調(diào)整：行為輔導(dǎo)：同伴輔導(dǎo)：輔具提供：考試方式調(diào)整：其他建議（如錄音、報(bào)讀、提醒、手語(yǔ)翻譯等學(xué)習(xí)方式之調(diào)整）：7.安置措施：起始時(shí)間科目領(lǐng)域排課方式抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)抽離式 節(jié) 外加式 節(jié)其他安置措施8.學(xué)生個(gè)人課表： 時(shí)間星期一星期二星期三星期四星期五早讀沙盤(pán)游戲感統(tǒng)訓(xùn)練早讀早讀第一節(jié)數(shù)學(xué)數(shù)學(xué)語(yǔ)文語(yǔ)文語(yǔ)文第二節(jié)語(yǔ)文體育科學(xué)數(shù)學(xué)體育大課間感統(tǒng)訓(xùn)練（一周三次）第三節(jié)英語(yǔ)語(yǔ)文數(shù)學(xué)少先隊(duì)活動(dòng)品德第四節(jié)體育音樂(lè)品德英語(yǔ)音樂(lè)第五節(jié)綜合實(shí)踐英語(yǔ)社團(tuán)語(yǔ)文美術(shù)第六節(jié)語(yǔ)文信息社團(tuán)科學(xué)美術(shù)大課間感統(tǒng)訓(xùn)練（一周兩次）困難班數(shù)學(xué)游戲（讀寫(xiě)）數(shù)學(xué)游戲（讀寫(xiě)）9.行政及相關(guān)服務(wù)：服務(wù)項(xiàng)目需求評(píng)估內(nèi)容及方式負(fù)責(zé)人備注健康服務(wù)有無(wú)基本檢查 疾病護(hù)理其他無(wú)障礙環(huán)境有無(wú)斜坡道 廁所 電梯其他輔助器材有無(wú)調(diào)頻助聽(tīng)器 點(diǎn)字機(jī)擴(kuò)視機(jī) 放大鏡 計(jì)算機(jī)其他咨詢(xún)服務(wù)有無(wú)個(gè)別咨詢(xún)