甲低分析教學(xué)課件

1、先天性甲狀腺功能減低癥(congenital hypothyroidism, CH ) 先天性甲狀腺功能減低癥 (congenital hypothyroidism，CH) 是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病 發(fā)病率為15000-7000概述 我國(guó)各地先天性甲低的發(fā)病率 甲狀腺功能減低癥（甲低） 定義： 是由于各種不同的疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，以致甲狀腺素缺乏；或是由于甲狀腺素受體缺陷所造成的臨床綜合征。“甲低”分類：按病變的解剖位置分為： 原發(fā)性甲低 ： 繼發(fā)性甲低：中樞性甲低 按發(fā)病機(jī)制和起病年齡分為： 先天性甲低： 獲得性甲低：名稱：先天性甲狀腺功能減低癥 congenital hyp

2、othyroidism “呆小病” “克汀病”分類：散發(fā)性：系先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷等原因所致，大多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，發(fā)生率為 1420/10萬。地方性：流行性，水、土和食物碘缺乏(孕婦缺碘)。“先天性甲低”名稱及分類：甲狀腺激素合成、代謝及生理作用1甲狀腺激素的合成：合成過程：濃集氧化碘化偶聯(lián) 濃集：濃集血循環(huán)中無機(jī)碘 氧化：無機(jī)碘活性碘 碘化：活性碘+酪氨酸單碘酪氨酸（MIT） 雙碘酪氨酸（DIT） 偶聯(lián)：MIT、DITT4、T3合成地點(diǎn)：甲狀腺球蛋白（TG）分子上（甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生）甲狀腺素的釋放： 甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞 攝粒作用 將TG形成的膠質(zhì)

3、小滴攝人胞內(nèi)溶酶體吞噬水解釋出T4和T3。甲狀腺激素的降解：羥基結(jié)合測(cè)鏈降解脫碘（脫碘酶） 2甲狀腺素的釋放：（甲狀腺激素的分泌）甲狀腺激素合成與釋放 （與下丘腦、垂體的相互關(guān)系） 下丘腦 促甲狀腺素釋放激素（TRH） 垂體 促甲狀腺激素（TSH） 甲狀腺 T4、T3 3甲狀腺素合成和釋放的調(diào)節(jié)：下丘腦 TRH垂體 TSH甲狀腺 T3、T4甲狀腺素的調(diào)節(jié)4甲狀腺素主要作用（生理作用）：產(chǎn)熱作用：促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化：對(duì)代謝的影響：蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響： 對(duì)維生素代謝的作用： 消化系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)： 肌肉： 水鹽代謝： 內(nèi)分泌： 促進(jìn)細(xì)胞組織的生長(zhǎng)發(fā)育和成熟: 促進(jìn)鈣磷在骨質(zhì)

4、中的合成代謝和骨、軟骨的生長(zhǎng)。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響: 胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會(huì)導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴(yán)重障礙。 出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變。 臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀。病因：甲狀腺組織不發(fā)育、發(fā)育不全或異位甲狀腺激素合成障礙 （家族性甲狀腺激素生成障礙） 促甲狀腺激素缺乏 甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下 母親因素 （服用藥物： 碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）地方性先天性甲低：孕婦缺碘 家族性甲狀腺素合成障礙： （1）攝取碘缺陷 （2）碘有機(jī)化缺陷（過氧化酶缺陷） （3）碘化酪氨酸偶聯(lián)缺陷（結(jié)合酶缺陷）（4）脫碘酸缺陷 （5）甲狀腺

5、球蛋白代謝異常 （6）甲狀腺對(duì) TSH 不起反應(yīng) （7）甲狀腺激素分泌困難 （8）周圍組織對(duì)甲狀腺激素不起反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：智能落后生長(zhǎng)發(fā)育遲緩生理功能低下 甲狀腺缺如、酶缺陷 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良 生后36個(gè)月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀起病時(shí)間與癥狀：1新生兒期癥狀 非特異性生理功能低下表現(xiàn): 三超：過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 三少：少吃、少哭、少動(dòng) 五低：體溫低、哭聲低、血壓低、 反應(yīng)低、肌張力低2典型癥狀 多數(shù)患兒出生半年后出現(xiàn)典型癥狀 特殊面容和體態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 生理功能低下 特殊面容和體態(tài)：頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液

6、水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外患兒身材矮小，軀干長(zhǎng)而四肢短小，上部量/下部量1.5腹部膨隆，常有臍疝 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：智力發(fā)育低下，語言能差；表情呆板、淡漠，反應(yīng)力低下，神經(jīng)反射遲鈍；運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙：如翻身、坐、立、走等均落后于同齡兒。 生理功能低下：精神差，較安靜，活動(dòng)少，對(duì)周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動(dòng)慢，腹脹，便秘先天性甲低男孩，13歲3 “地方性甲低”臨床表現(xiàn) 兩種癥狀群： “神經(jīng)性”綜合征：以共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智能低下為特征，但身材正常，甲狀腺功能正常或僅輕度減低； “粘液水腫性”綜合征：

7、以顯著的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育落后、智能低下、粘液水腫等為特征。血清T4、TSH。 4TSH和TRH分泌不足臨床表現(xiàn) （多種垂體激素缺乏癥狀）患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖（ACTH 缺乏），小陰莖（Gn 缺乏）或尿崩癥（AVP 缺乏）等。實(shí)驗(yàn)室檢查：新生兒篩查血清T4、T3 、 TSH測(cè)定TRH刺激試驗(yàn)X線檢查核素檢查 早期確診至關(guān)重要！1. 新生兒篩查（初篩）生后2-3d,新生兒干血滴紙片,檢測(cè)TSH濃度當(dāng)20mU/L時(shí)，再檢測(cè)血清T4、TSH以確診。 2. 血清T4、T3 、TSH測(cè)定（確診）任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀 如T4

8、降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常。 3TRH 刺激試驗(yàn) 對(duì)象：T4、TSH均低，疑有TSH、TRH分泌 不足的患兒方法：靜注 TRH（7g/kg）判斷： 注射后20 30分鐘出現(xiàn)TSH峰值， 90分鐘后回至基礎(chǔ)值（正常） 不出現(xiàn)反應(yīng)峰時(shí)（垂體病變） TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) （下丘腦病變） 隨著超敏感的第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進(jìn)行TRH刺激試驗(yàn)4X線檢查 部位：手碗部：骨齡 新生兒膝部：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端化骨核 征象：骨齡落后，化骨核數(shù)目少且小，呈點(diǎn)狀骨 骺。新生兒膝部化骨核陰性。 作用：輔助診斷，治療監(jiān)測(cè)。5核素檢查 靜注99m-Tc

9、后，以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影 術(shù)（SPECT）檢查甲狀腺發(fā)育情況及大小、 形狀、位置、有無異位、結(jié)節(jié)等。 診斷：典型病例診斷：臨床表現(xiàn)； 血 T4、TSH可診斷。早期診斷：臨床表現(xiàn)； 血TSH20mUL ； 股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端化骨核陰性。不典型病例的診斷：診斷性治療 試驗(yàn)。鑒別診斷： 先天性巨結(jié)腸21-三體綜合征（先天愚型）佝僂病 骨骼發(fā)育障礙的疾病 先天性巨結(jié)腸面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段21-三體綜合征特殊面容 眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別骨骼發(fā)育

10、障礙的疾病骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別治療： 樹立信心，終生用藥 飲食：應(yīng)富于熱卡、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)如鈣、鐵等。 常用的甲狀腺制劑： L-甲狀腺素鈉：100g/片 干甲狀腺片： 40mg/片（干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100g）方法：從小劑量開始，每12周增加 1 次劑量，直至臨床癥狀改善、血清 T4 和 TSH 正常，即作為維持量使用。用藥后觀察指標(biāo)： 甲狀腺功能：TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn)：每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進(jìn)步藥量臨床觀察藥量過?。河绊懼橇绑w格發(fā)育，達(dá)不到治療目的。藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負(fù)氮平衡也會(huì)影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。隨 訪治療開始時(shí)，每2周隨訪1次血清TSH和T4正常后，每3個(gè)月1次服藥1-2年后，每6個(gè)月1次個(gè)體差異很大，注意隨訪（查T4、TSH 變化和生長(zhǎng)發(fā)育情況，隨時(shí)調(diào)整劑量）13歲，男孩治療前 治療4個(gè)月后預(yù)后：治療愈早預(yù)后愈好。生后3個(gè)月內(nèi)治療者，90智力可達(dá)正常。6個(gè)月后才開始治療，能改善生長(zhǎng)狀況，但智能損害重。 與發(fā)病原因有關(guān)： 無甲狀腺者 41IQ85 激素合成障礙者 44% IQ85 異位甲狀腺者 78% IQ85課堂小結(jié)：定義與分類（熟悉）甲狀腺激素