醫(yī)學(xué)專題血栓評(píng)估

1、 骨 科 修煥娟 2014年3月6日靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12021/7/20 星期二 提 綱骨科患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估靜脈血栓的相關(guān)預(yù)防措施靜脈血栓栓塞癥概述靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)的研究22021/7/20 星期二北大醫(yī)院事件 “北大醫(yī)學(xué)教授慘死自家醫(yī)院”熊卓為因腰椎滑脫行骨科手術(shù)，2006年1月31日，手術(shù)后的第7天，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓為因發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，搶救無(wú)效死亡。32021/7/20 星期二事件簡(jiǎn)介： 據(jù)王建國(guó)介紹，2005年12月，他的妻子熊卓到北大第一醫(yī)院看病，發(fā)現(xiàn)腰椎出現(xiàn)輕度滑脫，北大第一醫(yī)院醫(yī)生診斷需要盡快手術(shù)。住院后的第二天，熊卓接受了骨科手術(shù)。

2、2006年1月31日，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓因?yàn)榘l(fā)生術(shù)后靜脈血栓，手術(shù)取栓導(dǎo)致肺栓塞，搶救無(wú)效死亡。 2007年10月，王建國(guó)將北大第一醫(yī)院起訴至法院，認(rèn)為北大第一醫(yī)院“非法行醫(yī)”，由于醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失造成熊卓的死亡，索賠500萬(wàn)元。42021/7/20 星期二分析致死原因：靜脈血栓肺栓塞死亡起訴理由：非法行醫(yī) 二者因果關(guān)系：？ 沒(méi)有非法行醫(yī)就可以避免靜脈血栓、 避免死亡嗎？ N052021/7/20 星期二血栓 血栓形成是指在一定條件下，血液有形成分在血管或心臟內(nèi)膜局部形成栓子的過(guò)程。在許多疾病過(guò)程中，凝血機(jī)制被病理過(guò)程不恰當(dāng)激活，形成血栓，被人們稱之為血栓癥。62021/7/20 星期二VT

3、E- DVT- PTE一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（ Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn)72021/7/20 星期二VTE發(fā)病機(jī)制1. 靜脈血流淤滯： 下肢靜脈的向心回流依賴正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的唧筒作用和胸腔內(nèi)的負(fù)壓吸引作用。正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋和清除作用。 當(dāng)下肢血流緩慢或淤滯時(shí)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降易

4、導(dǎo)致局部血栓形成。 近年來(lái)研究表明，乘坐汽車、火車、飛機(jī)等旅行持續(xù)在5h以上者，可以使靜脈血栓性疾病增加5倍左右。82021/7/20 星期二VTE發(fā)病機(jī)制2. 血液高凝狀態(tài)： 血液組成成分改變、血液處于高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成 的重要因素。 手術(shù)應(yīng)激可使血小板增高，粘附性增強(qiáng)；手術(shù)造成的失血、脫水可導(dǎo)致血液濃縮，血細(xì)胞相對(duì)增多； 另一方面與患者的自身因素及合并的疾病狀態(tài)有關(guān)：高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài) 。92021/7/20 星期二VTE發(fā)病機(jī)制3. 靜脈內(nèi)膜損傷： 正常血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷

5、后，血小板便發(fā)生聚集，并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板的聚集和附著，促進(jìn)血栓形成。 如外科整形手術(shù)后引起的靜脈擴(kuò)張、創(chuàng)傷導(dǎo)致的靜脈壁的微創(chuàng)、全身麻醉患者由于血管張力改變而導(dǎo)致的內(nèi)膜破裂，均可引起DVT。 最近的研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射是慢性靜脈疾病乃至靜脈血栓中重要的潛在危險(xiǎn)。102021/7/20 星期二 血栓形成血栓溶解抗凝纖溶抗纖溶凝血體內(nèi)促栓、抗栓平衡機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制112021/7/20 星期二 深靜脈血栓形成（DVT）腿部的深靜脈內(nèi)形成、發(fā)生或存在血栓 血栓一旦脫落，就成為栓子，可隨血流運(yùn)行一段距離，引起距原發(fā)部位較遠(yuǎn)的血管發(fā)生栓塞 大多數(shù)DVT無(wú)明顯臨床表現(xiàn)沉默的殺手122021/7

6、/20 星期二 下肢DVT的血栓源小腿：48.2%腘部：3.7%大腿：22% 近端血栓栓子較大，距離肺和心臟更近，因此也更危險(xiǎn)132021/7/20 星期二DVT 發(fā) 病 率項(xiàng)目發(fā)病率（%）婦產(chǎn)科16神經(jīng)外科22普通外科25多發(fā)性創(chuàng)傷50脊髓損傷67100骨關(guān)節(jié)手術(shù)4084中風(fēng)55心梗24142021/7/20 星期二降低VTE發(fā)生率參與治療評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)預(yù)防VTE的護(hù)理干預(yù)152021/7/20 星期二危險(xiǎn)因素分析幾種危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用就會(huì)發(fā)生血栓 最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是血液淤滯 另一種常見(jiàn)的危險(xiǎn)就是年齡 先天遺傳性因素后天獲得性因素每個(gè)人都有發(fā)生DVT的可能162021/7/20 星期二VTE危險(xiǎn)

7、因素分析（一）靜脈血栓和肺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素 骨盆手術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換 石膏固定 骨盆或長(zhǎng)骨骨折病史 急性脊髓損傷 惡性腫瘤 懷孕期或產(chǎn)后（ 45分鐘） 特異性遺傳和獲得性高凝狀 態(tài) 172021/7/20 星期二臨床表現(xiàn)-我們有何反應(yīng)？重視了嗎？血栓表現(xiàn)多樣（癥狀輕重不一），缺乏特異性呼吸困難及氣促（88.6%）胸痛胸膜炎性胸痛（45.2%）心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2%）咯血（26%）心悸（32.9%）暈厥（13%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3%）注：516 例國(guó)人急性 PTE 分析引自協(xié)和陸慰萱182021/7/20 星期二預(yù)防大手術(shù)DVT形成的措施 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)

8、防 192021/7/20 星期二基 本 預(yù) 防 措 施 手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂202021/7/20 星期二VTE預(yù)防計(jì)劃和實(shí)施 機(jī)械預(yù)防目前用于預(yù)防VTE的機(jī)械性措施是什么？梯度壓力襪（GCS）間歇充氣壓力裝置（IPC）足部血管脈沖技術(shù)（FIT）注：下腔靜脈濾網(wǎng)有時(shí)在DVT或PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者中用于肺部栓子預(yù)防。注：對(duì)于高?；颊咭部刹捎枚喾N機(jī)械聯(lián)合預(yù)防措施或機(jī)械和藥物性聯(lián)合預(yù)防措施。212021/7/20 星期二 藥物預(yù)防方法 普通肝素 低分子

9、肝素（LMWH） 維生素 K 拮抗劑 華法林 Xa因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班222021/7/20 星期二VTE預(yù)防計(jì)劃和實(shí)施 藥物預(yù)防 抗凝治療患者護(hù)理注意事項(xiàng)是什么：針對(duì)抗凝治療的禁忌癥或注意事項(xiàng)審核既往史或現(xiàn)病史。皮下給予抗凝劑治療應(yīng)采用推薦操作技術(shù)*對(duì)于具有風(fēng)險(xiǎn)的患者使用藥物預(yù)防首先要注意出血。避免行侵入性操作，如果患者需要，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血情況核對(duì)任何可導(dǎo)致藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)升高和出血及降低預(yù)防效果的非處方藥、中草藥或天然藥物的使用情況。如果適用，應(yīng)監(jiān)測(cè)血液中凝血因子、血紅蛋白或紅細(xì)胞比積、糞隱血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果預(yù)期變化。對(duì)有異常出血征象的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括過(guò)度出血，擦傷

10、、瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、血尿、血便、咳血、嘔血、牙齦出血。觀察患者發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）傾向，包括血小板減少，注射部位皮膚壞死或遠(yuǎn)處血栓形成，瘀斑，血腫，紫癜，血泡；相關(guān)動(dòng)脈血栓形成，肢體缺血性改變或急性心肌梗塞征象。觀察患者對(duì)抗凝治療的潛在過(guò)敏或不良反應(yīng)情況。*采用深部皮下注射。注射前不要將注射器內(nèi)氣泡排出。在左右側(cè)腹壁前外側(cè)和后外側(cè)交替注射。將針頭全長(zhǎng)插入拇指和食指捏起的皮褶內(nèi)。注射過(guò)程中持續(xù)捏住皮褶。為盡可能減少擦傷，注射結(jié)束后不要揉搓注射部位。232021/7/20 星期二 防重于治，防患于未然 要在懸崖上加固圍欄, 不要在懸崖下等候急救車。242021/7/20 星期二早期發(fā)

11、現(xiàn)252021/7/20 星期二 VTE的臨床表現(xiàn)肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動(dòng)后氣短、咳嗽胸痛、胸悶具有慢性肺部病變患者，呼吸困難突然加重不明原因肺部陰影、不明原因發(fā)熱低氧血癥和低碳酸血癥加重暈厥、出冷汗 提示并發(fā)DVT提示并發(fā)PTE262021/7/20 星期二下肢DVT的臨床表現(xiàn) 小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT 的三大癥狀272021/7/20 星期二遠(yuǎn)端DVT 多隱匿，可無(wú)自覺(jué)癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出

12、現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥下肢DVT的癥狀 近端DVT 可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛，腫脹，皮膚輕度紫紺、皮下靜脈擴(kuò)張和淤點(diǎn) 下肢DVT的臨床表現(xiàn)282021/7/20 星期二 近端DVT較遠(yuǎn)端DVT更易引起PTE，致死率高 相當(dāng)一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出 現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發(fā)或主要表現(xiàn)下肢DVT的并發(fā)癥292021/7/20 星期二VTE預(yù)防計(jì)劃和實(shí)施-護(hù)理當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈和體溫升高及肢體腫脹等可疑癥狀時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生展開(kāi)規(guī)范治療，以挽救病人的生命。302021/7/20 星期二VTE的輔助檢查多普勒超聲檢查B超雙重

13、成像CT、動(dòng)脈血?dú)?12021/7/20 星期二預(yù)防DVT護(hù)理程序鞏固預(yù)防降低DVT發(fā)生率提高依從性血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表出院指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理入院評(píng)估322021/7/20 星期二 血栓預(yù)防指南機(jī)械預(yù)防：即利用肢體活動(dòng)或被動(dòng)裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速早期康復(fù)活動(dòng)（主動(dòng)+被動(dòng)CPM）足底靜脈泵 （ VFP ）間歇充氣加壓裝置 （ IPC ）逐級(jí)加壓彈性襪 （ GCS ） 藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防聯(lián)合預(yù)防藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防332021/7/20 星期二 1分 2分 3分 5分1.外科小手術(shù)2.年齡41-603.外科大手術(shù)史4.懷孕或產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)5.靜脈曲張 6.肥胖7.口服避孕藥8.激素替代療

14、法 1.外科大手術(shù)（45分鐘）2.年齡大于60歲 3.患者臥床時(shí)間（72小時(shí)）4.石膏固定5.中心靜脈通路6.惡性腫瘤 1.外科大手術(shù)2.心肌梗塞3.充血性心力衰竭4.嚴(yán)重膿血癥/感染5.有DVT/PE病史 1、擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)2、髖、骨盆或腿骨折3、多發(fā)創(chuàng)傷4、急性脊髓損傷（癱瘓）VTE預(yù)防計(jì)劃和實(shí)施 入院評(píng)估342021/7/20 星期二各危險(xiǎn)因素分組推薦預(yù)防方法低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）超高危（5分及以上）無(wú)須特別措施盡早活動(dòng)充氣壓力泵或梯度壓力帶或小劑量肝素（Q12）或低分子肝素梯度壓力帶和充氣壓力泵或小劑量肝素（Q8）或低分子肝素充氣壓力泵和梯度壓力帶（小劑量肝素或低分

15、子肝素）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素，口服抗凝劑352021/7/20 星期二VTE預(yù)防計(jì)劃和實(shí)施 預(yù)防性護(hù)理 指導(dǎo)并協(xié)助有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素的病人行主動(dòng)和被動(dòng)的膝關(guān)節(jié)伸屈、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。有條件可穿GCS或行IPC。避免在下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液，留置針不通，經(jīng)其他調(diào)整方法無(wú)效，使用封管液回抽，若再不通，為堵塞所致，重新更換留置針。362021/7/20 星期二VTE預(yù)防計(jì)劃和實(shí)施患肢體位護(hù)理1、 下（上） 肢深靜脈血栓急性期，囑患者絕對(duì)臥床休息并抬高患肢30以利于靜脈回流，減輕腫脹，禁按摩、熱敷、擠壓，以免栓子脫落。2、下肢深靜脈血栓病程不超過(guò)72小時(shí)的病人，采用溶栓治療，尿激酶作為溶栓藥物，選擇踝部以下靜脈注射，為增加藥物在深靜脈濃度，可在股部中段扎止血帶（勿遺忘松止血帶），以阻斷淺靜脈并快速靜滴。尿激酶儲(chǔ)存2-80C,現(xiàn)用現(xiàn)配，最好用生理鹽水溶解。372021/7/20 星期二VTE預(yù)防計(jì)劃和實(shí)施3、抗凝療法：抗凝劑肝素可持續(xù)靜滴或間歇注射，低分子肝素鈉可皮下注射