醫(yī)學(xué)專(zhuān)題血管性癡呆的診治

1、血管性癡呆的診治進(jìn)展中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 沈慶煜 12021/7/20 星期二目 錄血管性癡呆的診斷 12血管性癡呆的治療22021/7/20 星期二血管性癡呆的診斷32021/7/20 星期二血管性癡呆診斷的基礎(chǔ)癡呆的診斷是血管性癡呆診斷的基礎(chǔ)：采用1994年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)修訂的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)作出癡呆的診斷。 42021/7/20 星期二美國(guó)精神病協(xié)會(huì)()于1994年把-修訂為-,廢棄了器質(zhì)性和功能性損害的觀念而采用病因?qū)W分類(lèi),-認(rèn)為癡呆是一種不可逆性損害,但修訂的-則認(rèn)為癡呆中部分是可逆而另一部分是不可逆的 。52021/7

2、/20 星期二癡呆程度的確定：采用修訂的1975年等的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查()和1993年修訂的臨床癡呆分級(jí)表(),作出癡呆程度(輕、中、重)的判定。=0為無(wú)癡呆,=0.5為可疑癡呆,=1.0為輕度癡呆,=2.0中度癡呆,=3.0為重度癡呆。 62021/7/20 星期二APA的DSM-IV（1994）標(biāo)準(zhǔn)：客觀證據(jù)表明確有短期或長(zhǎng)期記憶損害。短期記憶損害表現(xiàn)為5分鐘后不能回憶三件物品名稱(chēng)，長(zhǎng)期記憶損害表現(xiàn)為不能回憶本人的既往經(jīng)歷或一些常識(shí)有以下一種或一種以上認(rèn)知功能障礙（1）抽象思維損害；（2）判斷力損害；（3）其它皮質(zhì)功能的障礙，如失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、結(jié)構(gòu)性困難等；（4）人格改變上述兩類(lèi)認(rèn)知功能

3、損害明顯干擾社交、職業(yè)活動(dòng)或人際關(guān)系不只是發(fā)生在譫妄的病程具備下列兩條中的一條：（1）從病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查可找到證據(jù)，表明存在某種或某些特定的器質(zhì)性因素與當(dāng)前障礙有病因關(guān)系；（2）如無(wú)上述證據(jù)，而癥狀又不能用任何非器質(zhì)性精神障礙來(lái)解釋?zhuān)瑩?jù)此可推斷存在器質(zhì)性病因72021/7/20 星期二NINDS/AIREN（1993）制定VD診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床可能VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)臨床及神經(jīng)心理學(xué)檢查有足夠的證據(jù)說(shuō)明患者有癡呆存在。同時(shí)排除了由意識(shí)障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴(yán)重失語(yǔ)及全身疾患或腦變性病所引起的癡呆。有腦血管病的證據(jù)，臨床證實(shí)有腦血管病所引起的局部體癥，如偏癱、中樞性面舌癱、病理征、構(gòu)音障礙等。C

4、T或MRI證實(shí)有腦血管病的表現(xiàn)，多發(fā)腦梗塞或腔隙性腦梗塞，重要部位單一腦梗塞（角回、丘腦、基底前腦、顳葉等）。上述兩種損害有明顯的因果關(guān)系：在明確的卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，突然出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，或波動(dòng)樣、階梯樣認(rèn)知功能損害。 82021/7/20 星期二2.支持可能VD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期出現(xiàn)步態(tài)異常（小碎步、慌張步態(tài)、失用及共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等）。不能用其它原因解釋的多次摔倒病史。早期出現(xiàn)尿急、尿頻及其它泌尿系癥狀，且不能用泌尿系疾病來(lái)解釋。假性球麻痹。人格及精神狀態(tài)改變，如意志缺乏、抑郁、情感改變及其它皮質(zhì)下功能損害（包括精神運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)用障礙等）。 92021/7/20 星期二3.排除標(biāo)準(zhǔn)早期發(fā)現(xiàn)

5、的記憶障礙呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有其它認(rèn)功能障礙，且影像學(xué)上缺乏相應(yīng)的病灶。缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性體癥。CT或MRI上無(wú)腦血管病損害的表現(xiàn)。102021/7/20 星期二4. 臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)有癡呆表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)局部體征，但腦影像學(xué)上無(wú)肯定的腦血管病表現(xiàn)。癡呆和腦卒中之間缺乏明顯的因果關(guān)系。隱匿起病，認(rèn)知功能損害呈平臺(tái)樣過(guò)程，且有相應(yīng)的腦血管病的證據(jù)。112021/7/20 星期二5.確定VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合臨床VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦活檢或尸解病理證實(shí)有腦血管病的病理改變。無(wú)病理性神經(jīng)原纖維纏結(jié)及老年斑。無(wú)其它病因?qū)е掳V呆的病理改變。122021/7/20 星期二6.為研究方便，依據(jù)臨床、影像及病理特點(diǎn)，V

6、D可分為以下幾種亞型皮質(zhì)型皮質(zhì)下型Bingswanger病型丘腦癡呆132021/7/20 星期二VD的鑒別診斷采用1975年缺血量表區(qū)別血管性癡呆()與阿爾茨海默病()即老年性癡呆,評(píng)分7分者為血管性癡呆。5,6分為混合性癡呆,4分為阿爾茨海默病。采用抑郁量表(,1988) 除外抑郁癥,8分為抑郁癥。 142021/7/20 星期二Hachinski缺血積分（HIS）突然起病2情感脆弱1階梯性惡化1高血壓史1波動(dòng)性病程2卒中史2夜間意識(shí)混亂1 動(dòng)脈粥樣硬化1人格相對(duì)保留1局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2抑郁癥狀1局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征2軀體疾患17：血管性癡呆（VaD），4分：Alzheimer152021

7、/7/20 星期二癡呆的快速神經(jīng)心理測(cè)試為了更快速地了解患者心理狀態(tài),按檢查靈敏度選出4個(gè)步驟:第1步確定意識(shí)狀態(tài),包括醒覺(jué)水平和注意力;第2步是語(yǔ)言,命名和要求患者寫(xiě)一句話(huà);第3步查近記憶,詢(xún)問(wèn)年、月、日,或記檢查者的姓;第4步是視空間功能,照畫(huà)立體圖。這4步中任意一項(xiàng)不正常均需進(jìn)一步檢查,臨床床邊檢查按前述各項(xiàng)檢查。如做臨床研究需定量觀察,則需采用正規(guī)的智能量表。162021/7/20 星期二常用的評(píng)價(jià)癡呆病人的神經(jīng)心理與行為量表 檢查認(rèn)知與記憶功能簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(-):是一種使用廣泛、操作簡(jiǎn)便的評(píng)價(jià)病人智能狀態(tài)的量表,由Folstein等于1975年發(fā)表。此標(biāo)準(zhǔn)提供的量表為修訂表,即

8、根據(jù)中國(guó)國(guó)情,刪除了拼讀英文詞的內(nèi)容。該的評(píng)分范圍為030分。正常與異常的界定值與教育程度有關(guān):文盲(為受教育)組17分,小學(xué)(受教育年限6年)組20分,初中或以上(受教育年限6年)組24分。韋氏記憶量表()和臨床記憶量表()。 Bristol神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)成套量表:是由MMSE和WAIS-等在內(nèi)的多個(gè)量表組合而成,以評(píng)價(jià)病人記憶和認(rèn)知功能為主的量表。172021/7/20 星期二2. 檢查生活或社會(huì)行為能力日常生活自理能力量表(ADL-):1969年制定,開(kāi)始用于骨折病人的評(píng)價(jià),現(xiàn)已廣泛用于評(píng)價(jià)癡呆病人的功能狀態(tài)。本表是經(jīng)我國(guó)多次修訂的量表,包括兩方面的內(nèi)容。評(píng)定軀體生活自理能力有6項(xiàng):進(jìn)食

9、、穿衣、梳洗、行走、洗澡和上廁所,評(píng)定工具性日常生活自理能力有8項(xiàng)：購(gòu)物、做飯菜、做家務(wù)、洗衣、服藥、打電話(huà)、自己理財(cái)和使用交通工具 行為量表：1968年由等制訂,用于評(píng)價(jià)病人的社會(huì)生活能力、日常生活自理能力、個(gè)性(情感人格)改變。通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者和護(hù)理者完成檢查。三項(xiàng)總和最高為50分(即最嚴(yán)重的癡呆患者為50分)。182021/7/20 星期二3.整體的臨床反映 整體評(píng)價(jià)是由治療血管性癡呆有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根據(jù)病人的狀況進(jìn)行的全面客觀的評(píng)價(jià)。整體的量表允許臨床醫(yī)生對(duì)病人的癥狀、體征有一個(gè)單一主觀的綜合判斷,而與由復(fù)合量表所得到的多種功能評(píng)價(jià)是相對(duì)的。以下是用于評(píng)價(jià)整體臨床反映的幾種量表。臨床療效總

10、評(píng)量表(CGI)。臨床醫(yī)生接見(jiàn)時(shí)印象的改變(CIBIC):是一種綜合性量表,它主要是依據(jù)醫(yī)生對(duì)病人的神經(jīng)心理試驗(yàn)評(píng)分、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、副作用報(bào)告等綜合評(píng)分得出的參數(shù)。主要反映病人4個(gè)方面的情況:一般情況、認(rèn)知功能、行為反應(yīng)和日常生活自理能力。評(píng)分為17級(jí),1級(jí)表示明顯改善,4級(jí)表示沒(méi)有變化,7級(jí)表示明顯加重。照料者臨床療效總評(píng)量表(C-CG/C)192021/7/20 星期二血管性癡呆的分類(lèi)血管性癡呆從以病理學(xué)為基礎(chǔ)的研究來(lái)看,可以分為3型第1型稱(chēng)為彌散缺血型,并又可分為以下亞型: (1)范圍廣泛的完全或不完全梗死 (2)分水嶺梗死 (3)皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病第2型稱(chēng)為多梗死型。第3型稱(chēng)為重要部位如

11、海馬、丘腦、額葉和角回的梗死202021/7/20 星期二 血管性癡呆以其梗死部位、動(dòng)脈大小和癡呆類(lèi)型可分 深部梗死：腔隙狀態(tài)為小動(dòng)脈病變,基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊受累屬于皮質(zhì)下癡呆。賓斯旺格病為小動(dòng)脈病變。皮質(zhì)下白質(zhì)受累也屬于皮質(zhì)下癡呆。淺層皮質(zhì)梗死可分3種。 （1）顱內(nèi)動(dòng)脈阻塞,屬中等動(dòng)脈阻塞,累及大腦前、中、后動(dòng)脈以及其分支供應(yīng)區(qū),屬皮質(zhì)性癡呆。 （2）顱外段動(dòng)脈阻塞,如頸動(dòng)脈顱外段阻塞,累及大腦前、中、后動(dòng)脈分水嶺供應(yīng)區(qū),也屬皮質(zhì)性癡呆。 （3）微動(dòng)脈病變,累及淺層皮質(zhì),為皮質(zhì)下癡呆。深層、淺層聯(lián)合梗死為各種大小動(dòng)脈阻塞,累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下組織,稱(chēng)為皮質(zhì)下混合癡呆。 212021/7/20 星

12、期二 等(1997)將血管性癡呆分為8型，這種分型實(shí)用性很強(qiáng) :第1型為多梗死性癡呆;第2型為重要部位引起的梗死;第3型為多發(fā)皮質(zhì)下腔隙性梗死;第4型為賓斯旺格病癡呆;第5型為第1型至第3型的混合型;第6型為腦出血性癡呆;第7型臨床和影像學(xué)同第3型,但具有遺傳因子決定血管病變所引起的;第8型為阿爾茨海默病和血管性癡呆的混合型。222021/7/20 星期二血管性癡呆藥物治療循證醫(yī)學(xué)分析232021/7/20 星期二改善腦循環(huán)的藥物 尼莫地平：總體臨床癥狀沒(méi)有獲得明顯的改善，與安慰劑相比無(wú)顯著性差異。因此無(wú)法肯定尼莫地平是一種能有效治療VD的藥物。臨床試驗(yàn)沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，口服可有部分病人感到

13、頭暈、頭痛、胃腸不適，靜點(diǎn)可出現(xiàn)血壓下降、心率加快、靜脈炎及肝功異常。 242021/7/20 星期二銀杏葉制劑（EGB761）銀杏葉的一種提取物，可以用來(lái)治療多種認(rèn)知障礙。它被用來(lái)治療癡呆是基于一些并未對(duì)病人的認(rèn)知能力和行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)。8項(xiàng)評(píng)價(jià)EGB761治療AD與多發(fā)梗塞癡呆的療效的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多組、多中心研究的臨床試驗(yàn)。與安慰劑相比具有較好的療效。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，EGB761與認(rèn)知能力的改善有關(guān)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著的副作用。 252021/7/20 星期二阿司匹林：被認(rèn)為是治療VD不可缺少的藥物之一。有研究表明，在英國(guó)80的認(rèn)知障礙（存在血管危險(xiǎn)因素）的病人在服用醫(yī)生開(kāi)的

14、阿司匹林。阿司匹林治療僅對(duì)VD病人的認(rèn)知能力有部分的改善，對(duì)病人的總體臨床表現(xiàn)、行為及生存質(zhì)量沒(méi)有有效證據(jù)。主要的不良反應(yīng)是輕度的惡心、嘔吐和上腹不適。長(zhǎng)期服用偶可導(dǎo)致腦出血和胃出血。 262021/7/20 星期二促進(jìn)大腦功能的藥物丙戊茶堿（PPF）：與安慰劑相比有穩(wěn)定的、顯著的療效，改善認(rèn)知、全面情況與日常生活能力。一般3個(gè)月起效，療效可持續(xù)1年以上，不僅能減輕癡呆的癥狀，還可延緩刺激相關(guān)葡萄糖代謝增高的喪失，從而減慢疾病的進(jìn)展速度。但進(jìn)一步的證實(shí)還需長(zhǎng)期的試驗(yàn)觀察。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。272021/7/20 星期二氫麥角堿：41項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲、多組平行試驗(yàn)。,與安慰劑比較，可

15、以提高病人的理解速度、改善全面臨床狀態(tài)、復(fù)合神經(jīng)學(xué)量表評(píng)價(jià)評(píng)分增加。一般的治療劑量為4毫克。研究顯示隨著藥物劑量的增加，療效有相應(yīng)的提高。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 282021/7/20 星期二吡拉西坦：與癡呆病人的總體臨床表現(xiàn)的改善有關(guān)，但對(duì)癡呆及認(rèn)知障礙沒(méi)有確切的療效。需要進(jìn)一步的研究。292021/7/20 星期二改善精神癥狀的藥物血管性癡呆患者不僅有認(rèn)知功能的損害,還有非認(rèn)知功能的損害。302021/7/20 星期二利培酮：利培酮是苯異惡唑的衍生物，對(duì)精神分裂癥有效。近來(lái)有試驗(yàn)證明其能治療癡呆的行為、心理異常。利培酮是5HT-2A和D2的受體阻滯劑。每天服用利培酮療效與氟哌啶醇至少相當(dāng)，

16、優(yōu)于安慰劑，與總體行為等級(jí)量表、攻擊性行為、精神癥狀等方面的改善有關(guān)。進(jìn)一步的臨床研究證明，服用利培酮治療1年療效明顯。出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩的比率為是傳統(tǒng)安定藥物的十分之一，低劑量使用利培酮與氟哌啶醇相比較少出現(xiàn)錐體外系癥狀，臨床耐受性較好，很少引起實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生命指征、心電圖的改變。但還需進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤。 312021/7/20 星期二改善膽堿系統(tǒng)功能的藥物在美國(guó)批準(zhǔn)上市治療的藥物均為膽堿酯酶抑制藥?，F(xiàn)用于臨床的膽堿酯酶抑制藥有他克林、多奈哌齊和石杉?jí)A甲等。此類(lèi)藥物對(duì)癡呆病早期以及改善認(rèn)知功能障礙有效。2003年的資料顯示此類(lèi)藥物對(duì)VD有效。322021/7/20 星期二安理申是第二個(gè)經(jīng)批準(zhǔn)的一種可

17、逆的、相對(duì)特異性乙酰膽堿酯酶抑制劑(),它可有效選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿的降解,增加神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙乙酰膽堿的濃度,改善患者的認(rèn)知功能障礙,而很少產(chǎn)生外周不良反應(yīng)。它較批準(zhǔn)的第一個(gè)()有相似的療效,但有明顯的臨床安全性和很好的耐受性。安理申2/,其血藥濃度在服用714時(shí)即可達(dá)到峰值,以后相對(duì)平穩(wěn),在體內(nèi)經(jīng)肝450酶代謝,清除慢,半衰期長(zhǎng),約3。332021/7/20 星期二改善患者的生活自理能力,減輕癡呆程度。美國(guó)曾用5/安理申對(duì)患者進(jìn)行了多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果表明,服用12周即能出現(xiàn)顯著的治療效果,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異,臨床耐受性好、安全性高,其主要臨床不良反應(yīng)為膽

18、堿能興奮性表現(xiàn),可出現(xiàn)頭暈、惡心、失眠、輕度腹瀉或便秘等癥狀,可耐受,繼續(xù)用藥部分患者癥狀能消失,未發(fā)現(xiàn)肝毒不良反應(yīng)及嚴(yán)重不良事件。342021/7/20 星期二中國(guó)協(xié)作組：實(shí)驗(yàn)證實(shí)安理申對(duì)患者的生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)影響。145例安理申服用者中7例(4 8%)出現(xiàn)輕度膽堿能興奮癥狀,如頭暈、惡心、食欲不振、輕度腹瀉、便秘、疲勞、激越等不良反應(yīng)。部分患者繼續(xù)用藥不良反應(yīng)可消失,無(wú)死亡及不良事件發(fā)生。等曾應(yīng)用治療100例患者,43例(43%)出現(xiàn)臨床不良反應(yīng),其中31例(31%)出現(xiàn)肝毒性作用,且19例應(yīng)用了藥物治療,表明安理申較的藥物耐受性好,安全性高。352021/7/20 星期二艾斯能：效果與不良反應(yīng)與安理申相似。362021/7/20 星期二減少氧應(yīng)激和胞內(nèi)鈣超載的藥物自由基生成過(guò)多被視為引起退行性變和細(xì)胞死亡的關(guān)鍵因素,胞內(nèi)鈣超載是各型細(xì)胞凋亡或壞死的最后共同通路。維生素(2000 1)和司來(lái)吉蘭10 1)以及艾地苯醌(,36