(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué))非典型性肺炎的診治課件

1、非典型性肺炎的診治黃文杰第1頁，共72頁。3,225 worldwide 165 deaths SOURCE: World Health Organization, April 17, 2003.A deadly respiratory infection, provisionally called severe acute respiratory syndrome (SARS), is spreading quickly around the world, prompting WHO to issue a global alert for the first time in more tha

2、n a decade. 第2頁，共72頁。第3頁，共72頁。肺炎的定義肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可有由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是常見病。第4頁，共72頁。肺炎的定義解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎 、小葉性（支氣管）肺炎 、間質(zhì)性肺炎病因分類：細菌性肺炎中主要分社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。物理化學(xué)及過敏因素引起肺炎又叫化學(xué)性肺炎或過敏性肺炎等。 第5頁，共72頁。社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病

3、原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第6頁，共72頁。流行病學(xué)美國560 萬病人 /年，110萬入院第6位死亡原因 ，45,000 人每年是感染性疾病中首位死亡原因化費84 億美元發(fā)病率普通人群1-11.6 / 1000/y 65 歲 25-44 /1000/ 65歲(護理院)68-114 / 1000/yClin Infect Dis 18(4):501-13; Marrie TJ 9(1998). Infect Dis Clin North Am 2(3):723-40第7頁，共72頁。流行病學(xué)住院率17-35 %死亡率總體1-3 %門診病人15%住院病人6-24 %，平均12%入I

4、CU病人22-57 %，接近40%第8頁，共72頁。Gilbert, K and Fine, MJ (1994). Semin Respir Infect 9(3):140-52 每十萬死亡率美國19001990 肺炎每10萬死亡率0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990缺乏有效的治療增加死亡率社區(qū)獲得性肺炎死亡率第9頁，共72頁。關(guān)于非典型肺炎1938年Reimann首先應(yīng)用，隨后不久提出“原發(fā)性非典型肺炎”的命名。1942年Eaton自原發(fā)性非典型肺炎呼吸道分泌物中分離出一種致病因子，稱為“Eat

5、on”因子。1964年Eaton因子正式確定和命名為肺炎支原體。一度將“肺炎支原體肺炎”與原發(fā)性非典型肺炎當(dāng)成同義詞。第10頁，共72頁。典型肺炎和非典型肺炎的區(qū)別非典型肺炎的主要區(qū)別特征包括起病緩慢，干咳，缺乏胸痛，X線胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎等。非典型肺炎的病原菌為肺炎支原體、肺炎衣原體、伯納特立克次體和呼吸道病毒、軍團菌等。共同的特征是都通過空氣飛沫傳播，都在細胞內(nèi)寄生，除病毒外都對大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類有效。第11頁，共72頁。非典型肺炎2001年ATS提出棄止“非典型肺炎”命名，考慮到歷史原因，暫時保留“非典型病原體”一詞?！胺堑湫筒≡w”涵蓋范圍無統(tǒng)一意見第12頁

6、，共72頁。關(guān)于CAP診斷程序和臨床線索（Canha，BA）臨床肺炎（X線確認）無肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細菌性肺炎（肺鏈流感莫拉A鏈 吸入性）肺炎支原體肺炎衣原體土拉菌等鸚鵡熱Q熱土拉菌屬（兔熱?。┫鄬徝}相對緩脈（-）（-）（+）（+）支、衣原體軍團菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱（-）（+）動物接觸史第13頁，共72頁。相對緩脈的診斷參考意義確認必須是成人T102F（38.9）T和P同時測量無心律紊亂的正常竇性心律者，除外度房室傳導(dǎo)阻滯和起搏器患者以及未服用阻滯劑者第14頁，共72頁。對應(yīng)關(guān)系41.1（106F）150次/分40.6（105F）140次/分40.0（104F）130次/分39.5（10

7、3F）120次/分38.9（102F）110次/分第15頁，共72頁。相對緩脈的原因感染性疾?。很妶F菌病、鸚鵡熱、Q熱、傷寒、 斑疹傷寒、瘧疾、巴貝蟲病、鉤端 螺旋體病、黃熱病、登革熱、洛磯 山斑疹熱非感染原因：阻滯劑、CNS損傷、淋巴瘤、 藥物熱第16頁，共72頁。成人CAP考慮典型病原體的線索急性起病有COPD基礎(chǔ)疾病咳痰畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱X線胸片示葉浸潤第17頁，共72頁。成人CAP考慮非典型病原體的線索肺炎支原體 - 起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛，咽喉疼痛，干咳，家庭成員大于4人肺炎衣原體 - 2-4周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶啞，劇咳，低熱軍團菌 - 急性起病，發(fā)熱大于39，乏力，頭痛，寒

8、戰(zhàn)，腹瀉，干咳等。第18頁，共72頁。因素可能的病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、G-腸桿菌COPD、吸煙、護理院肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌夏季肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、G-腸桿菌、金黃色葡萄球菌接觸水管、旅行軍團菌HIV感染卡氏肺孢子蟲、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、結(jié)核桿菌 CAP病原體的其他線索第19頁，共72頁。CAP的非典型病原體構(gòu)成譜在CAP中，由肺炎支原體所致者占2-30%。軍團菌2-15%。衣原體占6-22%。小于20歲的人群，肺炎支原體的感染率最高，大于55歲的患者則肺炎衣原體為主要病原體。肺炎衣原體是混合感染中最常的病原體?！岸喾N病原體同時感染也許對肺的清

9、除功能損害到足以發(fā)展到肺炎是必需的”第20頁，共72頁。典型病例黃 ，男性，34歲，廚師，河源紫金縣人，于2002-12-10出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自服藥物治療，12-13發(fā)熱加重，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，到河源市人民醫(yī)院就診，查胸片提示“右下肺炎”，給予抗生素治療，患者體溫?zé)o明顯下降，并出現(xiàn)氣促、呼吸困難，為進一步治療于2002-12-17轉(zhuǎn)入廣州。入院后查血常規(guī)：WBC31.4109/L，N0.83，L0.11，PLT145109/L。胸片提示：雙下肺炎。肝腎功能未見明顯異常。 第21頁，共72頁。典型病例查體：T:39.4，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。兩下肺可聞濕性

10、羅音。血氣分析：PaO2:41mmHg,PaCO2:23mmHg給予氣管插管（經(jīng)鼻），呼吸機輔助通氣，同時予以靜滴泰能、萬古霉素、希舒美等抗感染藥物，靜滴丙種球蛋白。對癥、營養(yǎng)支持治療。第22頁，共72頁。典型病例患者于2002-12-24體溫完全正常，自主呼吸頻率逐漸平穩(wěn)，血氧分壓穩(wěn)定改善，12-27拔除氣管插管，停用呼吸機治療，其后繼續(xù)予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者無再發(fā)熱，氣促、呼吸困難消失，僅有少量干咳，2002-12-26復(fù)查胸片：雙下肺斑片條索影，較前好轉(zhuǎn)。2003-1-10出院，2-10再次復(fù)查胸片：心肺未見異常。第23頁，共72頁。第24頁，共72頁。第25頁，共7

11、2頁。2003.01.07第26頁，共72頁。典型病例李 ，女，41歲，深圳人2003-1-10開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2，伴頭痛、惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(給予特治星、阿昔洛韋等),患者仍高熱不退2003-1-15轉(zhuǎn)入我院入院檢查：T:39.0 WBC:4.04109/L，N:78%，L:15%唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率104次/分，律齊胸片見雙下肺炎第27頁，共72頁。典型病例入院后患者出現(xiàn)氣促，查血氣：PO2:63mmHg氧合指數(shù)50%。肺部病灶單純在左側(cè)的4例，占10.5%；單純在右側(cè)的7例，占18.4%；雙側(cè)病變27例，占71.1%。 第57頁，共72頁。臨床

12、診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史：2周內(nèi)有密切接觸史或有明確的作為傳染源感染其他人的依據(jù); 生活在疾病流行區(qū)或發(fā)病前2周到過流行區(qū)。癥狀體征有發(fā)熱（一般38）和下列一項或一項以上：咳嗽、呼吸加速、氣促，急性呼吸窘迫綜合征。肺部羅單或有肺實變體征。第58頁，共72頁。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室檢查：早期血WBC計數(shù)不升高或降低。胸部X線檢查：肺部程度不同的片狀、斑片狀浸潤影或呈網(wǎng)狀改變?？咕幬镏委煙o明顯療效。第59頁，共72頁。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疑診：符合上述第1、2、3條者及2、3、4條在非流行區(qū)符合1、2、3條者臨床確診：符合上述第1、2、3及第4條，或符合第2、3、4及第5條者。在非流行區(qū)符合1、2、3、4、5條者

13、。確診病例：臨床診斷病例+病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)第60頁，共72頁。SARS診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例發(fā)熱，體溫38。一個或多個呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸困難和低氧10天內(nèi)與SARS病人有密切接觸史或到過流行區(qū)?？赡懿±?疑似病例伴X線胸片有肺炎改變或急性呼吸窘迫綜合征。 第61頁，共72頁。非典型肺炎重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)進展50%；呼吸困難，呼吸頻率30次/分；低氧血癥，吸氧3-5升/L，SaO293%,氧合指數(shù)300；有休克、ARDS或MODS。符合上述任何1條者即可診斷。第62頁，共72頁。非典型肺炎病例出院參考標(biāo)準(zhǔn)同時具備下列三個條件：停用退熱藥物或糖皮質(zhì)激素，體溫正常

14、7天；呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；胸部影像學(xué)有明顯吸收 。第63頁，共72頁。非典型性肺炎推薦的治療方案一般性治療：臥床休息，避免用力勞累和咳嗽。對癥治療：發(fā)熱超過38.5者，使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等治療；咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥；氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)及早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧；腹瀉病人注意補液和水電解質(zhì)平衡；白細胞減少明顯者應(yīng)做相應(yīng)處理；預(yù)防和治療細菌感染，根據(jù)臨床情況可使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類或根據(jù)細菌學(xué)藥敏試驗選用適當(dāng)抗生素。第64頁，共72頁。非典型性肺炎推薦的治療方案抗病毒治療：利巴韋林，10-15mg/kg/d，分2次；或干擾素，300萬U，連用5-10天。糖皮

15、質(zhì)激素的應(yīng)用：用于中毒癥狀嚴重或高熱不退及重癥肺炎者，劑量根據(jù)病情來調(diào)整。小兒慎用。免疫治療：重癥病人可使用已康復(fù)病人血清治療；亦可選用胸腺肽和免疫球蛋白治療?？勺们檫x用中藥輔助治療。密切觀察病情變化，定期復(fù)查胸片（早期3天）。重癥肺炎患者，宜嚴密監(jiān)護，及時給予無創(chuàng)或有創(chuàng)（氣管插管）通氣治療。第65頁，共72頁。非典型性肺炎推薦的治療方案使用正壓通氣（CPAP），壓力水平4-10 cmH2O；或用PSV+PEEP，PEEP4-10cmH2O，PS10-20cmH2O；持續(xù)使用，暫停時間不超過30分鐘。無創(chuàng)通氣效果不佳，PaO260mmHg，或不能耐受無創(chuàng)通氣，應(yīng)及時行有創(chuàng)通氣。PEEP一般10

16、-15cmH2O，并采用容許性高碳酸血癥策略。對出現(xiàn)休克或MODS，應(yīng)及時作相應(yīng)處理。第66頁，共72頁。本病的病原體是什么？醫(yī)學(xué)家們從2個非典型肺炎病人身上分離到了一種以前從未見過的冠狀病毒；PCR證實，50名病人中有45名陽性，而在對照組中卻無一例陽性。32名病人的急性期和恢復(fù)期雙份血清中，都發(fā)現(xiàn)此冠狀病毒抗體滴度升高。接近II型冠狀病毒，基因序列50%-60%相似，證明該病毒可能是全新或由已知的冠狀病毒變異而來。第67頁，共72頁。第68頁，共72頁。SARS的病原體檢查方法現(xiàn)有發(fā)展三種冠狀病毒檢測方法：ELISA法查抗體，但病人要在發(fā)病20天后才會出現(xiàn)抗體，所以不能早期發(fā)現(xiàn)病人，起不到

17、阻斷傳播的作用。IFA查感染10天后的抗體，但此法出結(jié)果較慢。PCR法作疾病的早期診斷，但目前發(fā)現(xiàn)假陰性較多。第69頁，共72頁。SARS收治基本要求 提高認識，避免漏診、誤診；設(shè)立相對獨立的發(fā)熱病人診室；堅持首診負責(zé)制；醫(yī)院要重視消毒隔離工作；綜合做好預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生的各項措施，醫(yī)務(wù)人員要增體質(zhì)，避免過度勞累，提高低抗疾病能力。其他普通病區(qū)要注意環(huán)境衛(wèi)生、通風(fēng)換氣，做好消毒、清潔工作。 第70頁，共72頁。SARS病區(qū)管理SARS病人必須收治在專用病區(qū)：（1）通風(fēng)良好，獨立設(shè)區(qū)，與其他病區(qū)相隔離；（2）專用病區(qū)內(nèi)慶分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，無交叉；（3）醫(yī)護人員辦公室應(yīng)通風(fēng)良好，與病房分隔無交叉，并盡可能保持一定距離；（4）疑似病人與確診病人要收入不同的病房；（5）進入病區(qū)應(yīng)戴12層棉紗口罩、帽子、鞋套，穿隔離衣；（6）病區(qū)出入口應(yīng)有專人檢查出入人員是否符合要求。住院病人均需戴口罩，嚴格隔離