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1、胺碘酮臨床應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)UC聊天室反沖力第1頁(yè),共76頁(yè)。主要內(nèi)容胺碘酮藥理基礎(chǔ)胺碘酮應(yīng)用與指南胺碘酮副作用與注意事項(xiàng)第2頁(yè),共76頁(yè)。心律失常病因心臟疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭遺傳性疾病其它系統(tǒng)疾病的心臟表現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂藥物理、化因素第3頁(yè),共76頁(yè)。第4頁(yè),共76頁(yè)??剐穆墒СK幬镌u(píng)價(jià)藥物控制心律失常的有效性安全性:藥物促心律失常作用、負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、臟器毒性遠(yuǎn)期預(yù)后影響第5頁(yè),共76頁(yè)??剐穆墒СK幬镌u(píng)價(jià)第6頁(yè),共76頁(yè)。 鹽 酸 胺 碘 酮化學(xué)結(jié)構(gòu)式OC C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO第7頁(yè),共76頁(yè)。六十年代后
2、期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國(guó)用它治療頑固性心律失常,因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d),出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CAST I和II)的結(jié)果表明,IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位目前臨床進(jìn)展:GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等臨床結(jié)果充分肯定了胺碘酮的地位胺碘酮發(fā)展簡(jiǎn)史第8頁(yè),共76頁(yè)。電生理特性頻率依賴性的納通道阻滯作用非競(jìng)爭(zhēng)性
3、的b腎上腺素能抑制作用鉀通道阻滯作用鈣通道阻滯作用 靜脈用藥第1小時(shí):主要表現(xiàn)為,類抗心律失常藥物的作用,類藥物的作用出現(xiàn)較晚第9頁(yè),共76頁(yè)??剐穆墒СW饔?減慢竇性心律 延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期 延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)藥理作用(1)第10頁(yè),共76頁(yè)。抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且減慢心率,從而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脈血管平滑肌,增加冠脈流量 口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú) 降低主動(dòng)脈壓和外周阻力,從而維持心輸出量藥理作用(2)第11頁(yè),共76頁(yè)。藥代動(dòng)力學(xué)口服靜脈 達(dá)峰時(shí)間 (Tmax)2.5-5小時(shí)15-30分鐘 半衰期(T1/
4、2)20-100天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi) 生物利用度50% 蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98% 組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積脂肪脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄膽汁,糞便,腎排泄極少膽汁,糞便,腎排泄極少特點(diǎn):負(fù)荷期和半衰期長(zhǎng)并且因人而異第12頁(yè),共76頁(yè)。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 極高的脂溶性,分布容積大(60L/kg)易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積口服生物利用度30-50,口服達(dá)峰時(shí)間2.5-5小時(shí)靜脈達(dá)峰時(shí)間15-30分鐘第13頁(yè),共76頁(yè)。屬三室模型 血藥濃度和劑量呈線性相關(guān) 需要數(shù)月達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài) 血藥濃度與
5、臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好 肝臟代謝,糞便、膽汁排泄,幾乎不從腎臟排泄 清除半衰期變異大且長(zhǎng):口服 35-110天 胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性,比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng) 1第14頁(yè),共76頁(yè)。不同劑型的作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同 靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失常藥物的作用,III類藥物的作用出現(xiàn)較晚 較長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢,其口服需數(shù)天至數(shù)周起效,負(fù)荷量越大,起效越快 靜脈起效時(shí)間數(shù)小時(shí)第15頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮生物利用度比較及其臨床意義中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院臨床藥理研究室陶萍、李君宜中國(guó)循環(huán)雜志199
6、1;vol. 6, No 3: 238-239產(chǎn)地 劑型 相對(duì)生物利用度(%)可達(dá)龍 片劑 100.0常州X廠 膠囊 55.6北京X廠 片劑 77.0上海X廠 片劑 83.4天津X廠 膠囊 91.7第16頁(yè),共76頁(yè)。適應(yīng)癥廣譜高效抗心律失常藥物 房性心律失常(房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律) 結(jié)性心律失常 室性心律失常(治療威脅生命的室性期前收縮及室速,預(yù)防室速及室顫) 伴-P-的心律失??蛇_(dá)龍可用于上述心律失常,尤其當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病時(shí)第17頁(yè),共76頁(yè)。首選適應(yīng)癥在下列適應(yīng)征中首選可達(dá)龍:威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的
7、維持第18頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮治療VT/VF的療效第19頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮治療VT/VF的中國(guó)胺碘酮治療指南評(píng)述 可達(dá)龍已被證明可以改善院外心肺復(fù)蘇患者的入院存活率!在室速或室顫造成心臟驟停時(shí),經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇,應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律 無(wú)效的患者,在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈可達(dá)龍,劑量是300mg 稀釋后10min靜脈注射完畢,然后再次電復(fù)律。并可于15min后重復(fù)注射150mg轉(zhuǎn)復(fù)后給與靜脈維持2-3天或更長(zhǎng)時(shí)間,一般不應(yīng)超過(guò)一周。第20頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在治療快速室性心律失常的療效 2001年北京阜外醫(yī)院楊艷敏等對(duì)合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或V
8、F的56例患者胺碘酮療效觀察:胺碘酮應(yīng)用時(shí)間療效24小時(shí)內(nèi)48小時(shí)內(nèi)72小時(shí)內(nèi)96小時(shí)內(nèi)168小時(shí)內(nèi)240小時(shí)內(nèi)55.3%(31/56例)69.6%(39/56例)75.0%(42/56例)80.3%(45/56例)84.0%(47/56例)85.7%(48/56例)第21頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在高?;颊咧械囊患?jí)預(yù)防第22頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用中國(guó)胺碘酮指南評(píng)述:對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常,(無(wú)脈搏室速,室顫)病史者即使置入了ICD,30%-70%的患者仍需要同時(shí)口服可達(dá)龍。 有惡性室性心律失常病史的患者,口服可達(dá)龍不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)小劑量。根據(jù)目前臨床
9、使用情況,多數(shù)患者可以用200mg-300mg/d維持而無(wú)發(fā)作。最大的維持劑量400mg/d應(yīng)該是安全的。第23頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用中國(guó)胺碘酮指南評(píng)述: 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速很可能是惡性室性心律失常的先兆。如果患者左心功能不全或電生理檢查又發(fā)出有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫,藥物應(yīng)首選可達(dá)龍。 對(duì)此種潛在惡性心律失常的患者,起始負(fù)荷劑量劑量不必過(guò)大,可以采用目前常規(guī)用法:即200mg,每日三次,共5-7天;200mg,每日二次,共5-7天,以后200(100-300)mg,每日一次維持。第24頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用一級(jí)預(yù)防研究:潛在
10、惡性室性心律失常(心梗后) BASIS-評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無(wú)癥狀的復(fù)雜性室性 心律失?;颊咚劳雎实挠绊? 胺碘酮組顯著降低 總死亡率61% ,降低心律失常事件發(fā)生率 66% CAMIT-心梗后伴隨頻發(fā)室早患者降低需復(fù)蘇的室顫或心律 失常死亡的危險(xiǎn)48.5%,對(duì)總死亡率無(wú)影響 EMIAT-對(duì)心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者降低心律 失常死亡的危險(xiǎn) 35,對(duì)總死亡率無(wú)影響第25頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用有器質(zhì)性心臟病的室性早搏:基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血,交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮,腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活,電解質(zhì)紊亂等使猝死
11、的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效,應(yīng)作為基礎(chǔ)治療一般不要使用I類抗心律失常藥,如果早搏很多,或有多形復(fù)雜室早,可以使用III類藥物 第26頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速:發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一誘發(fā)持續(xù)室速:安裝ICD無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速:治療器質(zhì)性心臟病-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)室速發(fā)作頻繁,癥狀明顯者可以按持續(xù)室速用藥第27頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在二級(jí)預(yù)防中的
12、作用第28頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮的二級(jí)預(yù)防威脅生命VT/VF CASCAD胺碘酮對(duì)VF存活者降低心臟性死亡、VT/VF Scheinman等威脅生命VT患者應(yīng)用劑量調(diào)整胺碘酮研究 Kowey等隨機(jī)雙盲比較胺碘酮和溴芐胺治療VT/VF 由于上述臨床試驗(yàn)結(jié)果,F(xiàn)DA批準(zhǔn)胺碘酮用于對(duì)常規(guī)抗心律失常藥無(wú)效的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT和VF的治療第29頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮室性心律失常應(yīng)用進(jìn)展二級(jí)預(yù)防: AVID,MAIDT,CIDS,CASH證實(shí)二級(jí)預(yù)防胺碘酮優(yōu)于其他藥物,但有效率不及ICD第30頁(yè),共76頁(yè)。持續(xù)室速/室顫:預(yù)防發(fā)作可以排除急性心機(jī)梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過(guò)性因素所致的持續(xù)性室速是
13、ICD的明確適應(yīng)證 無(wú)條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療,按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮,優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用抗心律失常藥(Prog Cardiovasc Dis. 1996 May-Jun;38(6):419-28. 單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者可以合用-阻滯劑 -阻滯劑能夠減少猝死,改善心功能,改善缺血,減少心衰病人的總死亡率,提倡使用心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮 第31頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在急性心肌梗死中的應(yīng)用第32頁(yè),共76頁(yè)。2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室顫和無(wú)脈搏的室速第33頁(yè),共76頁(yè)。2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速第34頁(yè),共76頁(yè)。2004
14、年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速第35頁(yè),共76頁(yè)。中國(guó)2004胺碘酮治療指南中對(duì)急性心肌梗死伴心律失常評(píng)述 急性心肌梗死時(shí),由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早,室速,室顫或出現(xiàn)加速性室性自主心律;由于泵衰竭或過(guò)度交感興奮可引起竇性心動(dòng)過(guò)速,房性早搏,房顫,心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速。急性心肌梗死并發(fā)快速心律失常的治療必須積極血運(yùn)重建,改善泵功能及抑制過(guò)度交感激活的基礎(chǔ)上進(jìn)行。藥物治療以可達(dá)龍為首選第36頁(yè),共76頁(yè)。中國(guó)2004胺碘酮治療指南中對(duì)急性心肌梗死伴心律失常評(píng)述急性心肌梗死伴發(fā)快速室上性心律失常(房顫最多見) 房顫急性發(fā)作時(shí)如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可靜脈推注可達(dá)龍,或復(fù)律后竇律不能穩(wěn)定
15、的維持亦可靜脈推注胺碘酮。僅在有心衰時(shí)可靜脈用毛花甙c。第37頁(yè),共76頁(yè)。中國(guó)2004胺碘酮治療指南中對(duì)急性心肌梗死伴心律失常評(píng)述急性心肌梗死伴發(fā)室性快速心律失常: 可達(dá)龍可用于持續(xù)單形性室速,ACC/AHA在ST段抬高心肌梗死的治療指南中指出,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,靜脈注射可達(dá)龍為首選。第38頁(yè),共76頁(yè)。中國(guó)2004胺碘酮治療指南中對(duì)急性心肌梗死伴心律失常評(píng)述 對(duì)于心肌梗死后室性心律失常的治療,有關(guān)可達(dá)龍?jiān)谶@類患者中的臨床試驗(yàn)均證明,可達(dá)龍可顯著減少心律失常死亡及心臟猝死,薈萃分析發(fā)現(xiàn)可降低總死亡相對(duì)危險(xiǎn)。因此對(duì)于心肌梗死后心律失常的患者,在整體治療和B受體阻斷劑基礎(chǔ)上,可采用低劑量可
16、達(dá)龍口服治療。對(duì)于伴復(fù)發(fā)性致命性室性心律失?;颊撸部膳cICD聯(lián)合應(yīng)用。第39頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在心衰中的應(yīng)用第40頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在心衰中的應(yīng)用 器質(zhì)性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者發(fā)生室律失常,只能選用可達(dá)龍作為防治藥物,因?yàn)榭蛇_(dá)龍無(wú)論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài),不影響心室內(nèi)傳導(dǎo),基本無(wú)促心律失常作用。 可達(dá)龍用于慢性心衰合并心律失常或猝死的治療及預(yù)防,安全性高于其他抗心律失常藥物。第41頁(yè),共76頁(yè)。中國(guó)2004胺碘酮治療指南中對(duì)心功能不全合并心律失常評(píng)述 心衰高?;颊撸∟YHA心功能-級(jí),左室射血分?jǐn)?shù)0.35,室早10次/小時(shí),年齡65歲并伴有室速史者)特
17、別是室上性心律失常發(fā)作者,從可達(dá)龍治療中能獲益,惡性室性心律失?;颊咚幬镏委煈?yīng)考慮可達(dá)龍治療。 器質(zhì)性心臟病,左心功能不全,左室肥大,室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者發(fā)生室性心律失常只能選用可達(dá)龍作為防治藥物。 (因?yàn)橹挥锌蛇_(dá)龍無(wú)論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài),不影響心室內(nèi)傳導(dǎo),基本無(wú)促心律失常作用。)第42頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在心衰中的應(yīng)用臨床研究: GESICA研究- 胺碘酮使嚴(yán)重充血性心力衰竭患者2年內(nèi)死亡危險(xiǎn) 降低28% 胺碘酮降低心衰病人猝死的危險(xiǎn)27% 胺碘酮降低心衰患者死亡和心衰住院的危險(xiǎn)37%第43頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在房顫中的應(yīng)用第44頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮與房顫/房撲胺碘酮的作用直接轉(zhuǎn)復(fù)
18、為竇性不能轉(zhuǎn)復(fù),但心室率降低 ,血液動(dòng)力學(xué)及癥狀改善降低電擊心房除顫閾值(不同于I類)有利于電擊復(fù)律后竇律的維持第45頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng) 急性復(fù)律胺碘酮靜注優(yōu)于奎尼丁(口服) 急性轉(zhuǎn)律,與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較:急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)),IC類藥物高于胺碘酮24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮 略優(yōu)于IC類藥物 轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫 先給靜脈負(fù)荷150300mg靜注,20mg/kg 24h靜滴 有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)5595 超過(guò)48h 房顫轉(zhuǎn)復(fù) 華發(fā)令抗凝,INR 2.03.0 600mg/d一周,400mg/d一周,200mg/d 維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律第46頁(yè),共76頁(yè)。 胺碘酮
19、用于心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持低劑量乙胺碘呋酮用于心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律JAMA 1992;267:3332-333389例心臟轉(zhuǎn)復(fù)后1、2和3年間維持竇性心律病人的累積百分比分別為61%、56%和53%胺碘酮對(duì)難治性房顫或房撲維持竇性心律的長(zhǎng)期療效Am J Cardiol 1995; 76: 47-50110例對(duì)慢性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為95 、90和 82對(duì)陣發(fā)性房顫1年、3年和5年維持竇律分別為80、57和 43%CTAFThe New England Journal of Medicine -Vol. 342 March 30 2000403例一年內(nèi)維持正常
20、竇性心律:胺碘酮:69%傳統(tǒng)治療:39%胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮更為有效第47頁(yè),共76頁(yè)。我國(guó)關(guān)于胺碘酮對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律維持的文獻(xiàn) 1994年楊艷敏等 81例慢性房顫,用藥后9例轉(zhuǎn)復(fù),余72例電轉(zhuǎn)復(fù)。平均隨訪14.5月 。維持竇性心律半年71.6%,1年63.0% 2001年任自文等 68例非瓣膜病性房顫(陣發(fā)房顫56例,持續(xù)房顫12例)。隨訪平均3.8年。顯效(陣發(fā)發(fā)作消失,持續(xù)轉(zhuǎn)復(fù))72.1%, 有效(陣發(fā)發(fā)作減少60%,持續(xù)轉(zhuǎn)為陣發(fā))14.7% 2001年劉坤申等 108例房顫復(fù)律后,胺碘酮維持竇律有效率1個(gè)月,半年,1年和2年分別為98.1%,88.3%,71.8
21、%,56.3%。而奎尼丁為65.0%,20.0%,0%,0 % 第48頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮控制房顫心室率 胺碘酮口服或靜脈給藥,雖可以降低室率,但長(zhǎng)期應(yīng)用可能有一定副作用(b類),但對(duì)危重患者控制室率() 阻滯劑() 鈣拮抗劑() 洋地黃:伴有心功能不全者選用第49頁(yè),共76頁(yè)。中國(guó)胺碘酮治療指南中對(duì)胺碘酮治療房顫評(píng)述: 可達(dá)龍使房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律的效果和安全性已被眾多試驗(yàn)證實(shí),國(guó)內(nèi)也應(yīng)用較廣泛:可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)房顫,在12小時(shí)內(nèi)占25%-89%,在重癥心血管病合并房顫可達(dá)龍為首選適應(yīng)癥。可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)房顫的用量,目前國(guó)內(nèi)外相近似,不主張用量過(guò)大,以免發(fā)生不必要的不良反應(yīng)。第50頁(yè),共76頁(yè)。中國(guó)胺碘酮治療指
22、南中對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的評(píng)述: 在房顫房撲轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的效果上,只有可達(dá)龍?jiān)?-12個(gè)月時(shí)能保持竇律達(dá)50%-73%。(多數(shù)抗心律失常藥物保持竇律不及50%)第51頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮與房顫/房撲胺碘酮治療房顫的進(jìn)展 可達(dá)龍與受體阻滯劑合用,心臟死亡、心律失常及猝死死亡相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一明顯降低 可達(dá)龍與血管緊張素受體拮抗劑合用,可使維持竇性心律者明顯增多 心臟手術(shù)前后用可達(dá)龍預(yù)防房顫發(fā)作第52頁(yè),共76頁(yè)。應(yīng)用依貝沙坦維持持續(xù)型心房顫動(dòng)患者的竇性心律 Circulation. 2002;106:331-336房顫持續(xù)7天以上的患者隨機(jī)分為2組:I組接受胺碘酮合并依貝沙坦,II組只用胺碘
23、酮2個(gè)月竇性心律:I組84.79,II組63.16(p0.018)多變量分析顯示應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑是復(fù)律后與維持竇性心律相關(guān)的唯一重要變量。用依貝沙坦治療的患者的房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度是0.35結(jié)論:用依貝沙坦加胺碘酮降可低患者2個(gè)月內(nèi)房顫的復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)第1次心律失常復(fù)發(fā)的時(shí)間。在胺碘酮治療中加入依貝沙坦降低心律失常的復(fù)發(fā)第53頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮使用方法與劑量建議胺碘酮抗心律失常治療指南第54頁(yè),共76頁(yè)。胺碘酮在室速室顫搶救時(shí)的用法室顫或無(wú)脈性室速的搶救前提:經(jīng)連續(xù)三次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次未能成功復(fù)律者即刻用可達(dá)龍300mg靜脈注射,以5%葡萄糖稀釋,于10min注射完畢(切
24、忌快速推注),然后再次除顫。如仍無(wú)效可于10-15min后重復(fù)追加150mg,用法同前。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后,可達(dá)龍可靜脈滴注維持量。在初始6h內(nèi)以1mg/min速度給藥,隨后18h內(nèi)以0.5mg速度給藥,在第一個(gè)24h內(nèi)用藥總量(包括靜脈首次推注,追加用量及維持量)一般控制在2000mg以內(nèi)。第2各個(gè)24h及以后的維持量一般推薦720mg/24h,即0.5mg/min。維持的用法要根據(jù)病情性個(gè)體調(diào)整。 第55頁(yè),共76頁(yè)。靜注胺碘酮常用于以下情況(1) 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速,尤其MI后(2) 無(wú)脈搏VT或室顫,抵抗電擊者(3) 急性AF 48h內(nèi)復(fù)律,靜脈負(fù)荷后口服,有利于轉(zhuǎn) 復(fù)或維持竇律(
25、4) 急性AF,不能控制心室率者(5) 心肺復(fù)蘇中替代利多卡因第56頁(yè),共76頁(yè)。 推薦150mg/10min靜注,1mg/min 靜滴 6h,隨后18h 0.5mg/min靜滴。 第一個(gè)24h內(nèi)2000mg/d者,低血壓多見 通常靜脈用藥維持34天,不能口服者維持 36周 藥液濃度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜選用大靜脈,以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d 長(zhǎng)期口服者,有心律失常復(fù)發(fā),也可靜脈再負(fù)荷 (監(jiān)測(cè)QT 不延長(zhǎng)者提示心肌內(nèi)積蓄量不足)第59頁(yè),共76頁(yè)。應(yīng)用胺碘酮心電圖改變 RR
26、間期延長(zhǎng) PR間期延長(zhǎng) QT間期延長(zhǎng) QRS波通常不增寬 可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波第60頁(yè),共76頁(yè)。主要內(nèi)容心律失?;A(chǔ)抗心律失常藥物分類胺碘酮藥理基礎(chǔ)胺碘酮應(yīng)用與指南胺碘酮副作用與注意事項(xiàng)第61頁(yè),共76頁(yè)。竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴(yán)重的肺部疾?。ㄌ貏e是廣泛肺纖維化)已知碘過(guò)敏妊娠及哺乳期婦女與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用禁忌癥第62頁(yè),共76頁(yè)。絕對(duì)禁忌證(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他嚴(yán)重肝臟疾 (3) 彌漫性肺纖維化(4) 以前應(yīng)用過(guò)有嚴(yán)重不良反應(yīng)第63頁(yè),共76頁(yè)。禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用與
27、華法令合用時(shí),可增加后者的抗凝作用, 需監(jiān)測(cè)INR,調(diào)整劑量與洋地黃合用時(shí),可增加后者的血中濃度, 必要時(shí)減半量服用與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平藥物間相互作用第64頁(yè),共76頁(yè)。第65頁(yè),共76頁(yè)。 不良反應(yīng)肺毒性(1) (1) 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng),300mg/d,年發(fā)生 率1%(2) 表現(xiàn)咳嗽、氣短、肺間質(zhì)纖維浸潤(rùn),肺彌散功能(3) 停藥,可用皮質(zhì)醇(4) 多數(shù)病例可逆第66頁(yè),共76頁(yè)。不良反應(yīng)甲狀腺毒性(2)(1) 最常見,長(zhǎng)期服藥者10,甲減比甲亢多24倍,治療第一年甲減6、甲亢0.9 200mg/片內(nèi)含碘74.4mg(2) 甲減診斷 T4、rT3、T3、TSH 甲亢診斷 T3 、TSH ,沿海地區(qū)較內(nèi)地少(3) 甲亢停AM,甲減可不停AM,用甲狀腺素替代(4) 停AM2-3個(gè)月,甲狀腺功能可恢復(fù)+臨床癥狀第67頁(yè),共76頁(yè)。不良反應(yīng)肝毒性(3)(1) 轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高
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