異位妊娠醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

1、 異位妊娠 第1頁(yè)，共18頁(yè)。病例討論患者，女33歲，停經(jīng)45天，陰道不規(guī)則流血14天，伴下腹痛3天。10年前曾因左側(cè)輸卵管妊娠行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。孕3產(chǎn)1流產(chǎn)1次，宮外孕1次。婦科檢查：宮頸舉痛、搖擺痛。陰道后穹窿穿刺陰性。婦科彩超：子宮前位，略大，宮腔線清，內(nèi)膜厚度1.1cm，宮壁回聲均勻。右附件區(qū)見(jiàn)1.5*1.3cm的混合回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限尚清，周邊可見(jiàn)少量血流。左卵巢未見(jiàn)異常。CDFI:未見(jiàn)異常。血HCG：3150IU/L。該患的初步診斷是什么？需要與哪些疾病鑒別？其治療原則是什么？第2頁(yè)，共18頁(yè)。異位妊娠（ectopic pregnancy）： 受精卵在子宮體腔以外著床，習(xí)稱宮

2、外孕。依種植部位不同分為： 輸卵管妊娠（95%，其中78%壺腹部） 卵巢妊娠 腹腔妊娠 闊韌帶妊娠 宮頸妊娠第3頁(yè)，共18頁(yè)。正常妊娠異位妊娠第4頁(yè)，共18頁(yè)。病因：1.輸卵管炎癥： 主要原因。粘膜皺褶粘連，官腔變窄，輸卵管扭曲，受精卵運(yùn)行受阻。2.輸卵管妊娠史或手術(shù)史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術(shù)5.避孕失敗6.其他：子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫第5頁(yè)，共18頁(yè)。子宮與輸卵管比較1解剖位置2子宮壁與輸卵管壁3有效容積4血液供應(yīng)第6頁(yè)，共18頁(yè)。病 理1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubal abortion）： 8-12周壺腹部妊娠多見(jiàn)。受精卵突破包膜出血，落入管腔，輸卵管逆蠕動(dòng)排出腹腔。2.

3、輸卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）： 妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠多見(jiàn)。受精卵著床與輸卵管粘膜皺襞間，絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜，輸卵管妊娠破裂，腹腔內(nèi)大出血，失血性休克。3.陳舊性宮外孕： 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，形成血腫，血腫機(jī)化變硬與周圍組織粘連。4.繼發(fā)性腹腔妊娠： 胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活。 第7頁(yè)，共18頁(yè)。病 理子宮的變化： 停經(jīng)，子宮增大變軟，內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。 Arias-Stella（A-S）反應(yīng)：鏡檢見(jiàn)內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)

4、胞質(zhì)有空泡。第8頁(yè)，共18頁(yè)。不同的病理轉(zhuǎn)歸輸卵管妊娠破裂！新生命的誕生第9頁(yè)，共18頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀停經(jīng)后腹痛與陰道流血。1.停經(jīng)： 6-8周停經(jīng)史，間質(zhì)部妊娠較長(zhǎng)。2.腹痛： 輸卵管妊娠主要癥狀，占95%。 下腹部隱痛 VS 下腹部撕裂樣痛3.陰道流血： 60%-80%，不規(guī)則，不超過(guò)月經(jīng)量。4.暈厥與休克： 腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛。5.腹部包塊第10頁(yè)，共18頁(yè)。臨床表現(xiàn)體征1.一般情況： 血壓、脈搏、呼吸、心率等。2.腹部檢查： 壓痛及反跳痛、移動(dòng)性濁音。3.盆腔檢查： 未流產(chǎn)或破裂者脹大的輸卵管 流產(chǎn)或破裂者陰道后穹窿飽滿，觸痛（+） 宮頸舉痛或搖擺痛 漂浮感第11頁(yè)，共18頁(yè)。診 斷

5、1. hCG測(cè)定：（1）尿hCG （+）（2）異位妊娠： 血hCG較宮內(nèi)妊娠低，倍增時(shí)間7d。 宮內(nèi)妊娠： 前6W，每48h倍增； 6-8W，每48h增幅為66%。正常宮內(nèi)妊娠血hCG動(dòng)態(tài)變化*動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血hCG變化*第12頁(yè)，共18頁(yè)。診 斷2.孕酮測(cè)定： 輸卵管妊娠，多1025ng/ml； 25ng/ml，異位妊娠幾率1.5%; 2000IU/L，陰道超聲未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，異位妊娠診斷基本成立。4.腹腔鏡檢查5.陰道后穹窿穿刺6.診斷性刮宮第13頁(yè)，共18頁(yè)。鑒別診斷第14頁(yè)，共18頁(yè)。治 療一.藥物治療適應(yīng)癥： 1.無(wú)藥物治療禁忌癥。2.輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)。3.輸卵管妊娠包塊直徑4cm。4.血-hCG3000IU/L或持續(xù)升高、胎心搏動(dòng)、附件區(qū)大包塊）4.診斷不可靠者5.藥物治療禁忌或無(wú)效者第17頁(yè)，共18頁(yè)。治 療二.手術(shù)治療（經(jīng)腹、腹腔鏡兩手方式。）（一）、保守治療 適用于有生育要求者，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血hCG水平，注意持續(xù)性妊娠。 持續(xù)性妊娠（persistent ectopic pregnancy）：輸卵管妊娠保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次發(fā)生出血，引起腹痛，血hCG水平術(shù)后升高，術(shù)后1日下降5