ACL重建失敗原因分析課件

1、ACL重建失敗原因分析第1頁，共32頁。前叉損傷發(fā)生率為 36.9-60.9/100000重建手術滿意率為75-90%，約10%-15%的患者失敗需要翻修什么是失敗： 目前沒有一個標準的前叉重建失敗的定義。 當前的主要觀點是： 何 為 失 敗 第2頁，共32頁。失 敗 因 素ACL重建失敗常見因素分為3大類：手術技術：最常見的技術因素是骨道定位有誤70% to 80%，多為股骨骨道定位不佳 因手術因素導致的失敗一般發(fā)生在6個月內(nèi)（77%-95%）生物因素：生物因素包括移植物不匹配、感染，異體排斥及爬行替代失敗 外傷： 創(chuàng)傷因素導致的失?。?% to 10%）。包括急性創(chuàng)傷和慢性反復損傷第3頁，

2、共32頁。不穩(wěn)定時期： 早期6月不穩(wěn)原因： 外力因素：急性的外力5-10%， 慢性重復性的微損傷（6-12周其強度分別為自身韌帶的30-50%）經(jīng)常與骨道位置不佳相關 技術因素：占失敗因素的22-79%，而其中70-80%是骨道位置不佳引起骨道位置不佳： 股骨端 脛骨端失 敗 因 素不穩(wěn)第4頁，共32頁。 股骨骨道位置不佳-矢狀位偏前（最常見的因素）transtibia技術容易導致骨道偏前 伸直位固定： 1 屈膝受限 2 牽拉重建的韌帶到期其松弛或斷裂屈曲位固定：關節(jié)松弛偏后： 伸直過緊，屈曲過松，容易造成膝關節(jié)的屈曲攣縮，股骨骨道位置不佳-冠狀位 股骨骨道位置過高：旋轉不穩(wěn) 失 敗 因 素不

3、穩(wěn)第5頁，共32頁。失 敗 因 素不穩(wěn)第6頁，共32頁。脛骨骨道位置不佳脛骨骨道偏前： 髁間窩撞擊cyclops (伸直受限） 骨折 最佳位置在足印的前內(nèi)部分or 后外？脛骨骨道偏后：與后叉撞擊 屈曲位松弛 伸直位僵硬 但對于膝關節(jié)反張的一般建議稍偏后 肌腱應當平行于Blumensaat脛骨骨道偏內(nèi)：后叉或股骨內(nèi)髁撞擊脛骨骨道偏外：股骨外髁撞擊失 敗 因 素不穩(wěn)第7頁，共32頁。失 敗 因 素不穩(wěn)斷損ACL脛骨止點的后，內(nèi)各2mm后交叉韌帶前方7mm處是前交叉的內(nèi)口位置。ACL重建時的脛骨內(nèi)口位置并不是ACL解剖止點的中心點，而是一個等距點。此點也有認為是外側半月板前角游離緣的延長線，或者AC

4、L原止點向后內(nèi)23mm外側半月板的前緣延長線，髁間嵴連線中點垂直線，兩線交點。第8頁，共32頁。失 敗 因 素不穩(wěn)第9頁，共32頁。注意：不穩(wěn)伴發(fā)傷15%的ACL重建失敗歸因于漏診其他損傷（尤其是后內(nèi)或后外不穩(wěn)）伴有內(nèi)側損傷：手術失敗率3-30%. 先固定MCL后固定ACL伴有后外角損傷 ：約10-15%慢性ACL損傷的伴有PLC損傷 建議同期手術 前后叉同時斷裂：先建后叉復位脛骨失 敗 因 素不穩(wěn)第10頁，共32頁。多關節(jié)松弛癥失 敗 因 素不穩(wěn)第11頁，共32頁。移植物的固定骨與骨的長入結合是要快于腱骨結合的，應用界面釘?shù)挠下矢哂谄渌潭ㄏ到y(tǒng)張 力：過高：影響移植物的血管長入與成活，容易

5、發(fā)生粘液樣變性，關節(jié)軟骨壓力增加過?。簞t會導致早期的不穩(wěn) 目前認為較為理想的張力為80N（人工韌帶） 對于腘繩肌腱10-15磅 20-30 及髕腱5-10磅10-15等 距：（解剖非等距） 骨端固定后要進行反復屈伸以便良好固定并確認移植物不在屈伸活動時在骨道內(nèi)滑動 固定脛骨前探針檢查韌帶張力良好失 敗 因 素不穩(wěn)第12頁，共32頁。移植物選擇自體移植物：整合快，無傳染病及免疫排斥 腘繩肌腱與BTB效果無差別，但腘繩肌可避免膝前痛等并發(fā)癥 對于有髕股關節(jié)疾患的病人最好不要用BTB 移植肌腱粗細：1.7% (8mm); 6.5%(:7.5 to 8 mm); 13.6%( 7 mm)異體腱：可以避

6、免取腱區(qū)的并發(fā)癥出現(xiàn)，但是有面臨著生物整合及疾病傳播的風險 新鮮冰凍的移植物來說疾病傳播1/1000000 gamma射線可以降低疾病傳播率，但是減弱了移植物的強度 最好是移植物取出后迅速的保存在-80一下，可以避免這個問題人工韌帶：80年代開始興起，但是引起了滑膜炎，骨溶解，持續(xù)性疼痛，感染等失 敗 因 素不穩(wěn)第13頁，共32頁。失 敗 因 素不穩(wěn)第14頁，共32頁。移植物的整合過高的張力不適當活動（尤其是在移植物的爬行替代時期（6-12W）感染及免疫排斥都會使移植物成活失敗感染繼發(fā)的不穩(wěn) 0.5% 關節(jié)鏡清理大量鹽水沖洗，如果移植物已經(jīng)失效注意清理干凈 翻修術至要6 周以后（各項炎性指標正

7、常）失 敗 因 素不穩(wěn)第15頁，共32頁。失 敗 因 素不穩(wěn)脛骨平臺后傾脛骨平臺的后傾在軸向壓力的作用下必然會增加脛骨前移的傾向,后傾每增加10，無論ACL是否完整，脛骨會前移6mm(Dejour et al) McLean 認為外側平臺較大的后傾比內(nèi)側平臺較大的后傾在小腿內(nèi)旋時更會加大平臺的前移Zeng 等meta分析發(fā)現(xiàn)不管性別如何，外側平臺的后傾會明顯增加ACL損傷幾率，內(nèi)側平臺的后傾較外側作用弱Webb JM認為后傾增加不僅增加ACL損傷的風險，而且增加ACL重建失敗的險，尤其是后傾 12第16頁，共32頁。膝內(nèi)翻超過12的內(nèi)翻，尤其是伴有內(nèi)甩步態(tài)的患者，ACL張力明顯增加，失敗率大大

8、增加。（Varus alignment leads to increased forces in the anterior cruciate ligament.Am J Sports Med. 2009;37(3):481-487 ）An anteroposterior weightbearing radiograph of the right knee demonstrates an anterior cruciate ligament reconstruction with medial opening wedge high tibial osteotomy.(Image courtesy

9、 of Jacqueline Munch Brady, MD.)(同期韌帶重建并HTO)術前的下肢負重全長正位X線片尤為重要失 敗 因 素不穩(wěn)第17頁，共32頁。最常的并發(fā)癥（5.5-24%）伸直受限： 髕股關節(jié)壓力高 股四頭肌力量喪失 5的伸直喪失即可導致并發(fā)癥的出現(xiàn)屈曲受限：爬樓梯、下蹲、坐位受限。失 敗 因 素僵硬第18頁，共32頁。僵硬原因：原發(fā)性關節(jié)纖維化繼發(fā)性纖維化手術技術手術時機的選擇感染復雜性疼痛綜合癥(complex regional pain syndromeCRPS)滑膜炎和血腫 失 敗 因 素僵硬第19頁，共32頁。原發(fā)性纖維化：（目前病因不明） 關節(jié)內(nèi)的炎癥反應或大量

10、的關節(jié)積液黏連性關節(jié)囊炎：一般病程長，疼痛明顯，伸直丟失10，屈曲丟失25，髕骨粘連， 低位髕骨，髕下結構攣縮繼發(fā)性纖維化：不適當?shù)男g后功能練習： 術后長時間制動 因關節(jié)積液引起的疼痛。術后4周要達到正?；顒臃秶?，尤其是伸直。失 敗 因 素僵硬第20頁，共32頁。手術技術：骨道位置不佳，最常見的撞擊原因 （脛骨骨道偏前導致 cyclops 髁間窩成型不夠，移植物過大。手術時機的選擇： 受傷時間小于4周 術前關節(jié)內(nèi)的炎癥反應后 關節(jié)平衡可以作為關節(jié)纖維化的預測指標 理想情況下：術前無痛、關節(jié)活動度正常、無炎癥反應失 敗 因 素僵硬第21頁，共32頁。髕股關節(jié)疼痛：膝前痛是最常見并發(fā)癥之一（3-4

11、7%），原有疼痛，髕股關節(jié)損傷，屈曲攣縮，股四頭肌無力，過度的練習導致髕股關節(jié)面高壓。髕下攣縮綜合征髕下疼痛： 髕下脂肪墊瘢痕化脛股關節(jié)炎： 骨挫傷的發(fā)生率 80%，68%股骨外髁內(nèi)側區(qū)域，54%脛骨平臺后側 殘余的半月板損傷： 45-81%,外側稍多（急性） 73-91% 內(nèi)側損傷（ 慢性） 半月板盡量保留 失 敗 因 素疼痛第22頁，共32頁?；颊叩闹饔^結果 KOOS評分 Lysholm評分等能反應患者的主觀感受 降低患者的期望值失 敗 因 素主觀失敗第23頁，共32頁。避免早期過多的屈伸活動 反復的摩擦致纖維量減少、拉伸張力纖維都會使關節(jié)松弛翻修患者要更加保守 降低期望值并相對保守的練習

12、 康復練習要個體化 6周內(nèi)拄拐失 敗 因 素康復練習第24頁，共32頁。失 敗 因 素康復練習第25頁，共32頁。失 敗 因 素康復練習第26頁，共32頁。翻 修 指 征翻修常見原因： 不穩(wěn)，僵硬，疼痛Noyes提出的ACL翻修的指征： 移植物完全斷裂，相比對側大于6mm的前向移位（Alford認為相對對側3mm或KT1000時移位大于10mm)軸移試驗陽性+2或+3 伴有或不伴有膝關節(jié)疼痛及感染 主觀感覺在日?；顒又械牟环€(wěn)及疼痛第27頁，共32頁。翻 修技 巧降低期望值 尤其是患者對初次重建不滿的時候翻修滿意率要低于初次重建的3-4倍骨道位置不佳：看清原骨道及外髁后壁、根據(jù)情況髁間窩成型、盡

13、量選擇解剖點重建、如有可能的話遠離原骨道，避免骨道重疊常規(guī)增加前內(nèi)輔助入路：注意避免損傷內(nèi)髁和內(nèi)側半月板前腳，屈曲大于90將會避免損傷神經(jīng)血管并增加骨道長度第28頁，共32頁。后外側壁缺損：外側皮質的懸吊固定 過頂位固定通過a lateral post 通過前內(nèi)輔助入路調整骨道 經(jīng)典的切開outside-in入路 retro-drilling關節(jié)鏡下outside-in技術硬件取出：當其阻礙新骨道建立時應當取出。 放釘注意不要放在舊骨道內(nèi)，兩個骨道交通時要把肌腱放在新鮮骨面處。翻 修技 巧第29頁，共32頁。分期手術：過寬的骨道通過骨道形成滑液漏人工移植物繼發(fā)的嚴重滑膜炎伸直活動度欠缺5屈曲減小20度活動性感染要4-6月后才能進行二次翻修，要注意這段時間軟骨