crrt連續(xù)腎臟替代療法課件

1、crrt連續(xù)腎臟替代療法第1頁(yè)，共52頁(yè)。持續(xù)腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day第2頁(yè)，共52頁(yè)。危重病人的腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療（Continuous

2、 Renal Replacement Therapy)間斷血液透析(Intermittent Hemodialysis)第3頁(yè)，共52頁(yè)。持續(xù)腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)的特點(diǎn)低血壓患者：緩慢、溫和、耐受性好在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，清除大量的水和廢物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者耐受性好第4頁(yè)，共52頁(yè)。CRRT的目的危重癥采用CRRT的目的主要有兩大類:一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。 第5頁(yè)，共52頁(yè)。CRRT溶質(zhì)清除的原理對(duì)流溶質(zhì)穿過半透膜的一種方式，溶

3、質(zhì)和溶媒通過超濾，一起穿透膜移動(dòng)超濾是血液流經(jīng)濾器的中空纖維產(chǎn)生正相跨膜壓時(shí)，出現(xiàn)溶質(zhì)和溶媒一起穿過半透膜而移動(dòng)的過程腎小球是超濾的對(duì)流清除模式持續(xù)血液濾過技術(shù)是模擬腎小球的工作方式，作用于膜的超濾液側(cè)的負(fù)壓越大，跨膜壓越大，濾過率越大，某溶質(zhì)的清除率越大第6頁(yè)，共52頁(yè)。血液透析濾過對(duì)流（血液濾過）+彌散（血液透析）使用置換液+透析液第7頁(yè)，共52頁(yè)。第8頁(yè)，共52頁(yè)。SCUFSyringe pumpReturn Pressure Air Detector Blood Pump Access Pressure Filter Pressure BLD HemofilterPatient Eff

4、luent PumpReturn Clamp Pre Blood PumpEffluent Pressure 第9頁(yè)，共52頁(yè)。第10頁(yè)，共52頁(yè)。CVVHReturn Pressure Air Detector Return Clamp Patient Access Pressure Effluent Pump Syringe Pump Filter PressureHemofilter Pre Post Post Replacement Pump Replacement Pump Pre Blood Pump Effluent Pressure 第11頁(yè)，共52頁(yè)。第12頁(yè)，共52頁(yè)。CV

5、VHDReturn Pressure Air DetectorReturn Clamp Access Pressure Blood Pump Syringe Pump Filter Pressure Hemofilter Patient Effluent Pump Dialysate Pump Pre Blood Pump BLD Effluent Pressure 第13頁(yè)，共52頁(yè)。第14頁(yè)，共52頁(yè)。CVVH第15頁(yè)，共52頁(yè)。第16頁(yè)，共52頁(yè)。第17頁(yè)，共52頁(yè)。治療時(shí)機(jī)，模式選擇，治療劑量第18頁(yè)，共52頁(yè)。AKI的定義和分類KDIGO推薦，符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：

6、48小時(shí)內(nèi)血清肌酐（Scr）升高超過26.5 mol/L（0.3 mg/dl）； 7天內(nèi)Scr 升高超過基線1.5倍； 尿量0.5 ml/（kg?h），且持續(xù)6小時(shí)以上。AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見右表。AKD的定義在AKI指南中，KDIGO引入了AKD的新概念，即符合以下任何條件者即可被診斷為AKD： 符合AKI標(biāo)準(zhǔn)； 3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率（GFR）下降超過35%或Scr升高超過50%； 3個(gè)月內(nèi)GFR下降至60 ml/（min?1.73m2）以下； 腎臟損傷時(shí)間短于3個(gè)月。 第19頁(yè)，共52頁(yè)。緊急腎臟替代治療指征K6.5容量過多嚴(yán)重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎藥物過量第20頁(yè)，共52頁(yè)。ARF的輔助檢

7、查Cr，BUN是最常用判斷腎功能的指標(biāo)敏感性差，通常腎小球?yàn)V過率下降50%以上才會(huì)增高受多種因素影響：營(yíng)養(yǎng)狀況、肌肉損傷、消化道出血、激素治療等增高水平較絕對(duì)值更敏感第21頁(yè)，共52頁(yè)。CRRT的類型CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUF Slow Continuous Ultra Filtration第22頁(yè)，共52頁(yè)。常用抗凝方法肝素低分子肝素局部肝素局部枸櫞酸

8、鹽 生理鹽水前列環(huán)素前列環(huán)素和低分子肝素第23頁(yè)，共52頁(yè)。ARF預(yù)后病死率與既往腎功能狀況、本次發(fā)病情況、合并癥嚴(yán)重程度與數(shù)量有關(guān)呼吸衰竭、全身性感染、創(chuàng)傷、腹腔疾病、燒傷 7090%藥物性腎病（氨基糖甙、造影劑等）2530%三個(gè)或三個(gè)以上臟器功能障礙病死率100%第24頁(yè)，共52頁(yè)。ARF的死亡原因感染是ARF最主要的死因耐藥的G-桿菌、真菌引起的全身性感染其他導(dǎo)致死亡原因心血管功能障礙、呼吸衰竭（VAP），消化道出血第25頁(yè)，共52頁(yè)。ARF存活者腎功能恢復(fù)正常（約50%GFR可有輕微下降）少尿一般持續(xù)1014天少尿期后37天尿量逐漸恢復(fù)Cr，BUN在此階段仍然升高通常不再需要CRRT絕

9、大多數(shù)存活者（95%）在30天內(nèi)恢復(fù)腎功能腎功能不能恢復(fù)者多為既往腎功能不全和老年患者第26頁(yè)，共52頁(yè)。RIFLE Stratification in Patients Treated with CRRTBell et al, Nephrol Dial Transplant 2005第27頁(yè)，共52頁(yè)。Conclusions:An increased treatment dose from 20 ml/h/kg to 35 ml/h/kg significantly improved survival.a dose of 35 ml/kg/hour was associated with d

10、ramatic improvement in survival of nearly 20 %. A delivery of 45ml/kg/hr did not result in further benefit in terms of survival, but in the septic patient an improvement was observed. Our data suggest an early initiation of treatment and a minimum dose delivery of 35 ml/h/kg (ex. 70 kg patient = 245

11、0 ml/h) improve patient survival rate.Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet . july 00第28頁(yè)，共52頁(yè)。0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from Dialysis Dependence: BEST Kidney DataRecovery from dialysis dependenceManuscript under reviewLeading the way第2

12、9頁(yè)，共52頁(yè)。CRRT vs. IHD in Renal RecoveryRecent studies suggest that CRRT is superior to IHD with respect to recovery of renal functionImplications go far beyond just “hard” endpoint of renal recovery Need for chronic dialysis impairs quality of lifeIf length of stay (LOS) in ICU can be reduced this wi

13、ll have a major impact on hospital budgetPatients dependent on chronic dialysis will consume significant health care resources and have an impact on the community health care budgetLeading the way第30頁(yè)，共52頁(yè)。Two methods of high volume hemofiltration (HVHF), with different underlying concepts and resul

14、ts, became prevalent: Continuous high volume hemofiltration (CHVH) providing 50 to 70 ml/kg/h 24 hours a day, intermittent high volume hemofiltration (IHVH) with brief, very high volume treatment at 100 to 120 ml/kg/h for 4 to 8 hours第31頁(yè)，共52頁(yè)。血液凈化治療非腎臟病的指征全身炎癥反應(yīng)綜合征/膿毒癥多器官功能障礙綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合征急性壞死性胰

15、腺炎嚴(yán)重?zé)齻姆闻月冯娊赓|(zhì)紊亂乳酸酸中毒肝功能衰竭急、慢性心力衰竭藥物或毒物中毒先天性代謝缺陷急性腫瘤溶解綜合征第32頁(yè)，共52頁(yè)。連續(xù)性血液凈化在SIRS和MODS中的應(yīng)用連續(xù)性血液凈化在合并ARF的SIRS和MODS的患者治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，除了用于控制患者的液體平衡、氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)酸堿平衡之外，還可能糾正膿毒癥導(dǎo)致的炎性介質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，如清除大量釋放的補(bǔ)體成分，花生四烯酸代謝產(chǎn)物和細(xì)胞因子等，改善血流動(dòng)力學(xué)和器官功能。具體如下：1、通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附濾過作用清除促炎和抗炎介質(zhì)和血管活性物質(zhì)。 2、與膜接觸有關(guān)的反應(yīng)：(1)激活白細(xì)胞和前炎癥反應(yīng)； (2)消耗血小板。 3、其他

16、作用：(1)降低血液溫度，治療發(fā)熱； (2)抗凝可能起到抗炎作用； (3)減輕組織水腫，改善供氧和器官功能； (4)清除乳酸； (5)補(bǔ)充置換液的作用； (6)糾正代謝性酸中毒。第33頁(yè)，共52頁(yè)。The new concept of purification plasma challenge was then developed to try to decrease mortality. 第34頁(yè)，共52頁(yè)。SIRS AND CRRTYearbook of Intensive Care And Emergency Medicine 2009 Some of the leading theor

17、ies in this field are provided by current experts in hemofiltration.第35頁(yè)，共52頁(yè)。First, the peak concentration hypothesis of Ronco and Bellomo postulates that removing the peak cytokine concentration from the blood circulation during the early phase of sepsis could stop the inflammatory cascade and the

18、 accumulation of free cytokines, which are the leading cause of organ damage and homeostasis disruption 第36頁(yè)，共52頁(yè)。The second concept is called the threshold immunomodulation hypothesis, also called the Honore concept 9, 10. In this concept, the removal of cytokines does not only affect the cytokine

19、concentration in the blood stream but also in the tissues. Indeed, when cytokine concentrations are reduced in the blood, blood and tissue concentrations may equilibrate to remove the immune components trapped in the organs. This could explain why no crucial reduction in cytokine Concentration is ob

20、served in the blood stream during hemofiltration, because cytokines from the organs permanently replace those lost in the blood. 第37頁(yè)，共52頁(yè)。The third theory, which has been proposed by Di Carlo, sheds new light on the mediator delivery hypothesis, in which the use of HVHF with a high volume of crysta

21、lloid fluids (3 to 5 l/hour) is able to increase the lymphatic flow by 20 to 40 fold .Indeed, this increase is correlated with the infusion of a high dose of fluids. Since cytokines and other immune components are transported by the lymphatic stream, this could explain their removal even though larg

22、e amounts of cytokines were not found in ultrafiltration fluid. Thus, the use of high volumes of exchange fluid might be the principal motor of cytokine removal. 第38頁(yè)，共52頁(yè)。although the benefit of early treatment has been shown, initiating RRT before renal injury is not yet recommended. In fact, the

23、best time to start hemofiltration may be the renal injury state (creatinine 2 from baseline or oliguria III 0.5 ml/kg over the preceding 12 hours) from the RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney) classification which could represent the best compromise between early initiation and

24、renal impairment 第39頁(yè)，共52頁(yè)。35 ml/kg/h should be the standard hemofiltration dose in ICUs for all patients with AKI, while in some situations, like sepsis, the dose should be increased as a salvage therapy in view of the high mortality rates in these patients. However, more trials are needed before H

25、VHF can be recommended as routine treatment第40頁(yè)，共52頁(yè)。CRRT過程中監(jiān)測(cè)體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。Vincent等在24個(gè)歐洲國(guó)家的198個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)。美國(guó)一項(xiàng)兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到， CRRT治療前液體過負(fù)荷越重，死亡率越高，這意味著液體過負(fù)荷對(duì)預(yù)后有重要影響?；谝陨匣A(chǔ)，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒

26、童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率。因此， RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。 正水平衡病人死亡率高第41頁(yè)，共52頁(yè)。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎（SAP）的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)人血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥反應(yīng)，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。急性胰腺炎的治療進(jìn)展包括應(yīng)用單克隆和多克隆抗體，中和及清除各種炎癥介質(zhì)和毒素。Purcaru等提出在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)人血液之前采用CBP，同時(shí)進(jìn)行胸腔

27、和腹腔灌洗。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料顯示,SAP開始CBP時(shí)間的早晚對(duì)動(dòng)物的預(yù)后有顯著影響。第42頁(yè)，共52頁(yè)。擠壓綜合征擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或軀干，受外界重物（如被倒塌的工事，房屋）擠壓或固定體位自壓1小時(shí)以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性的血紅蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速ARF的發(fā)展。如處理不當(dāng)，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發(fā)休克，形成危及生命的擠壓綜合征。二次大戰(zhàn)時(shí)，死亡率高達(dá)90100；1976年，唐山地震后，死亡率在2040。第43頁(yè)，共52頁(yè)。 近年來(lái)，由于血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用，ARF的死亡率已

28、由50降至10左右，死因主要為化膿性感染。Berns等認(rèn)為，肌紅蛋白分子量是17 800，血液濾過比其它血液凈化方式能更有效的清除肌紅蛋白，超濾液中可以測(cè)到肌紅蛋白，血液濾過可以預(yù)防擠壓綜合征患者發(fā)生ARF及其它橫紋肌溶解所致的ARF。但是，Wakahayae及Shigenoto報(bào)告，不管采用何種血液凈化方式和腎功能狀態(tài)如何，肌紅蛋白水平都可以迅速下降，提示肌紅蛋白存在腎外代謝途徑。擠壓綜合征屬高分解代謝，CBP應(yīng)該早期充分透析，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，堿化尿液。另外，積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織。糾正高鉀血癥也非常重要。 第44頁(yè)，共52頁(yè)。心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂102。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)?；仡櫺苑菍?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時(shí)，血濾持續(xù)時(shí)間平均6.4天)出院前平