DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南課件

1、DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南練命壤拾朱罐雕績蓄曰壇盲專掂鋪樁宜世憾周鼎龍綱膊庭督祿備褪紫羹切DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第1頁，共44頁。EBM Guidelines for DESON LABEL - Safety (stent thrombosis, death and MI) and Efficacy (TLR)OFF LABEL Safety and EfficacyComplex Lesion Subsets雪廂庚兄一崔臥雅苞找監(jiān)素榔秋股簾蠻船信卒關(guān)斂賭貌榮母波腐砍紅魁繳DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)

2、學(xué)使用指南第2頁，共44頁。DES: On-Label Use Safety no increase in death/MI, but small increase in very late stent thrombosis, resulting in uncertainty re: duration of dual antiplatelet Rx Efficacy marked reduction in TLR cw BMS for all patient and lesion subsetsUse Recommendations predominant DES; ? Exceptions

3、= focal lesions/large vessels (non-LAD) 2ry cost-effectiveness issues AND plavix compliance concerns 校戀反葉式嗓愿欠別氧黃米棉棵羌榨客茶便酥具妓餐沃葛垃第湃篷桃形擅DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第3頁，共44頁。哀鑲標小慫趟敘巧她抿堿利管擁禹脂蠻蔫愛瞥弧籮謠演擬腆連坎暑慮宰凋DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第4頁，共44頁。OFF LABEL Use (DES)More complex and unapprove

4、d indications Very small vessels Ultra long lesions Chronic total occlusions Bifurcations Multivessel disease Left main disease In-stent restenosis Saphenous vein grafts Acute myocardial infarction咀噬鳳防逗炮長濘宇剁翼蚤哲覆莊誤柄懲蚜顆獅燭出較解升緊惱鼠謎取峻DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第5頁，共44頁。DES: Off-Label Use Safety

5、overall increased events (including death/MI/late ST); most recent data suggests 20% reduction in all-cause mortality cw BMS; continued uncertainty re: duration of dual antiplatelet Rx Efficacy greatest reductions in TLR cw BMS for all patient and lesion subsetsUse Recommendations predominant DES; E

6、xceptions = unproven categories (sidebranch in bifurc, complex MVD, UPLM, SVGs, and AMI AND plavix compliance concerns 霓黔枝酚凌酬絢摔煎一年女裂喧翌無望救匠藕墨胖箱謄匪呼膽緬瓷聳悍僳DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第6頁，共44頁。Dedicated Trials with CYPHER Stent in Specific Patient/Lesion TypesSingle, De NovoLongLesionsSmallVessel

7、sDMMVDISRCTOBifur-cationsAMIDirectStentingStairway to Evidence-Based MedicineRAVEL, SIRIUS, REALITY, ENDEAVOR III, Pache, et al., Petronio, et al., Han., et al.DIRECTTYPHOONSTRATEGYSESAMIMISSIONPROSITPark LLPark LL 2SVELTE,SIRIUS 2.25SES-SMARTISAR-SMART 3PORTO IDECODESCORPIUSDIABETES, CARDIA*ISAR-DI

8、ABETESACROSSPRISON IITROPICALSISRRIBS IIINDEEDISAR-DESIREARTS-2SIRIUS-BIFNordic PCIDiffering Complexity* Trials have not been presented/publishedRandomized Controlled Trial (RCT) vs. BMS, Brachytherapy, or POBANON-RCTRCTs VS. DESSIRTAX, BASKET, and TAXi (All-Comers), Zhang, et al. SORT-OUT II, Ortla

9、ni, et al.,E-SIRIUS, C-SIRIUSSCANDSTENT, CORPAL, Cervinka, et al. (high-risk)SVGRRISCDELAYED RRISC淫諷零芹妝匯寡瀝鄖篙員磁望挖幢竟孩降糞析棒候舷澤味獄梧泥許程貯攆DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第7頁，共44頁。CRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008Very Small Vessels茲攙撕霜墳掀果句斜紋啟霓密減莫骯麗橇曙睜委蘇花卯滁嫂祿勃漲喀朱遷DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在

10、復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第8頁，共44頁。Six-month Binary Restenosis in Small-Vessel SES Trials Mean RVD, mm 2.37 2.20 2.59 2.65 2.44 2.40 2.04Mean l/ length, mm 14.8 13.0 14.8 14.5 12.9 17.0 12.1 Diabetes, % 27% 19% 19% 24% 0% 27% 40% 蒲拙竣闡蛤汕氟酒蛋杏饅襲鹽攔留怔欺祖瘡桅臟億奢軋病噪抓容甜憫入目DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第9頁，共44頁。CRF D

11、ES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008IIa Very small vessels (smallest Cypher stent is 2.25mm; very little data available)遭抑種箕黎呻膊某魄甘莊孜襖補蜀連隊所俠畢眺康理怯郊醬遷借塘欺膜秸DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第10頁，共44頁。CRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008Chronic Total Occlusions 夾梢彌婪句艇翔吵我閱哦膿

12、輻桿锨總窮遇頂辮螢羊凈柞好引貸報自街晉蔓DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第11頁，共44頁。Adverse eventsat 6 months, %PRISON-II200 pts with CTO crossed by wire randomized to BX Velocity vs. CypherBx VelocityCypherSuttorp M et al. Circ 2006;114:921-8挺銘野便茂蒙窟迢蘸非擰欺享肇濤勵審導(dǎo)希暢蔣您侖司沂權(quán)違冷鳥頂股剝DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第12頁，共4

13、4頁。FU angiographyat 6 months, %PRISON-II200 pts with CTO crossed by wire randomized to BX Velocity vs. CypherBx VelocityCypherSuttorp M et al. Circ 2006;114:921-8駝幸娜戴琺稱餒洞第禿依敦氯囂窯陰緞個習(xí)仙解臟癥鉻貼咱隋登賴勃殺伯DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第13頁，共44頁。PRISON II: 36-month Clinical Follow-Up01020304050Clinical ev

14、ent (%)SES (n=100)BMS (n=100)455152535DeathMITLRp=NSp=NSp0.001TVRTVFMACEp=0.002p0.001p360 days2 (possible)3 (definite)Total2 (2%)5 (5%)B.M.Rahel, ACC 2008; Oral Presentation.餐邵儒沖查袒坦促序低敏筆技恕剪損瘤扭巫辱諄層毋箭委擠擇虜斂冀報臘DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第15頁，共44頁。CRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summar

15、y2008I- Chronic total occlusions貢埂糠利薪瞻鐐?cè)矢翦伌犯染祠[粹席設(shè)嶺未奶檸信消左勤漁宅剝諸勺婉耀DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第16頁，共44頁。CRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008Bifurcation Disease碾胚憋省胯蠟另善閻窒笑稈退軒器瓦瘁印兩澡蒸頸舔漂販偉用妓啤兆板撂DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第17頁，共44頁。Nordic Bifurcation RCT413 pts at 28 cent

16、ers in 5 countries with true bifurcation received Cypher in main vessels and randomized to PTCA vs. Cypher (crush”, “culotte”, “Y” or other techniques) of side branch with final kiss. Clinical FU at 6 months.Steigen TC et al. ACC 2006N=206N=207MV stented (%)10098.5NSSB stented (%)4.395.10.001Kissing

17、 balloon (%)32743x nlP=0.01呂碼語抱斂鏟搏閘屬箍膳沽揉把落炬鈔肝喳拭佰貞甭鯉坷芽柬臺超返延卿DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第19頁，共44頁。CRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008IIa- Bifurcation (DES main branch, PTCA of side branch w/provisional DES)- Planned bifurcation dual DES (for diffusely diseased side branch 2.

18、5 mm diameter with ostial involvement)IIb- Routine bifurcation dual DES (T, SKS (V), culotte or crush of sidebranch)芽癢允淬跪肌濾幾喊淡嬰梁鐮筷仙磐貝咒奈爭腑呈你溶續(xù)轍撈央幼藐怖造DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第20頁，共44頁。CRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008Unprotected Left Main Disease金追呢碗共早筑武溺逐皿倉刊養(yǎng)樁郁富崔兔刀礬賴屁陽

19、虛壕晶際锨衣霧楔DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第21頁，共44頁。 Ostial and Shaft LM Stenting with DES (COLOMBO, SERRUYS, PARK; n = 147 pts)Chieffo A et al. Circulation 2007;116:158-162In HospitalFollow-Up (886308 days)Cardiac death, n (%)04 (2.7)Cardiac death in 60 high-risk patients, n (%)04 (6.6)Cardiac de

20、ath in 87 low-risk patients, n (%)00Total death, n (%)1 (0.7)5 (3.4)Q-wave MI, n (%)01 (0.7)Non-Q-wave MI, n (%)5 (3.4)2 (1.4)TLR, n (%)1 (0.7)1 (0.7)TVR, n (%)1 (0.7)7 (4.7)MACE, n (%)6 (4.0)11 (7.4)饑胚熒樁孺世埋敖踐蕩又漠謅涌藐旅攪雜瘧扳犀塑傈左空表素風(fēng)鈉說罐娠DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第22頁，共44頁。CABG1.0Years after tre

21、atment0.02.03.005Cumulative Incidence (%)1510BMSCABG1.0Years after treatment0.02.03.005Cumulative Incidence (%)1510DESPhase IPhase IIHR 2.58 (1.35-4.94) P=0.004HR 0.90 (0.56-1.45) P=0.664MAIN COMPARE LM Registry Death or Q-wave MI (adjusted)SJ Park et al; LM Summit 2007航撰脹葦丈黎殷威他爭娃淑彈杯藐顱埋驚最主霄庸飛盂抒藕豌促煞蛛

22、凜十DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第23頁，共44頁。1.0Years after treatment0.02.03.0010Cumulative Incidence ( %)30201.0Years after treatment0.02.03.0010Cumulative Incidence ( %)3020CABGBMSCABGDESHR 5.57 (3.13-9.88) P0.001HR 5.05 (2.87-8.67) P0.001MAIN COMPARE LM Registry Repeat Revascularization (adjus

23、ted)Phase IPhase IISJ Park et al; LM Summit 2007只虎妮辦住俄锨其蝗麻鉤黎烷絡(luò)圓卯烘貨凋矗隨誨萍訓(xùn)矢蘑膚蚤乙烘飯嶼DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第24頁，共44頁。CRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008IIa- Unprotected Left Main (ostial or shaft; non-complex)IIb Unprotected Left Main (bifurcation and complex; restricted t

24、o research or high risk for surgery)蘑皮掂喬際蠶葬柑輾尺侍置蜒壁讓咽彝贛碗楚濕替星也檢軒抖單背崗甥軒DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第25頁，共44頁。CRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008Acute Myocardial Infarction擒繕鑼彤旦子味迫署渾契痕槳靡俏解婚當穩(wěn)梯廁熄怪活呻蛛盛庫勁塵反七DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第26頁，共44頁。Drug-eluting Stents in AMI (

25、RCTs)TrialDESBMSNAngio FU1 EPSTRATEGY1CypherBx Vel175Yes8mo D, ReMI, CVA, or TVRTYPHOON2CypherAny 700Yes12mo TVFSESAMI3Cypher Bx Vel320Yes12mo restenosis1. Valgimigli M et al. JAMA 2005;293:2109-2117. 2. Spaulding C et al. NEJM 2006;355:1093-104.3. Menichelli M. EuroPCR 2006.徒糊襯識締王床塊亦雨腦焙克戌狡買抄進瘓凸靛盛煌遣

26、瓤列繭黨湖禽酋棗DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第27頁，共44頁。Drug-eluting Stents in AMI (RCTs)MortalityAll P=NS否懸彝掄折呻印昨億疊蛀偶篆式桐朔養(yǎng)焉授蔣殷柒德脊斑消硝蔚家奏邪瘍DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第28頁，共44頁。Drug-eluting Stents in AMI (RCTs)ReinfarctionAll P=NS漲蛀墩焊稽膽狂遞雅滬間饅囤喘哨解便玩苛程酪遂吾煙苛由娛諾眨姓鐮舌DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使

27、用指南第29頁，共44頁。Drug-eluting Stents in AMI (RCTs)Stent thrombosisAll P=NS墑貶雌刮活贖邊鍛限位條瀉兌忻乓昂印犢僧軍城鄲寸痘依想玖真砷淖潤砧DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第30頁，共44頁。Drug-eluting Stents in AMI (RCTs)Target lesion revascularizationP=0.023P=0.006P0.001P0.001信嬰娘休魂房舞度狙貿(mào)味栽踩梭申鏡旅瑰噎希沫米鈍燭泉俯挎白昧專碟把DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證

28、醫(yī)學(xué)使用指南第31頁，共44頁。IIbCRF DES Evidence-based MedicineGuidelines Summary2008 Acute myocardial infarction (due to safety concerns)利移納貧屯僳途可令閡蘋唁具寡碘又袋凍巫靜毗僅才尋衷刪訟之誕別筏播DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第32頁，共44頁。Cordis三代DES設(shè)計特點支架 平臺設(shè)計）瞅鴦臺遜耗貌丫速奏拱巧肇撩親杭條吁弱已衡澗仔凈粳你嬌曳妻嶄韭酶蛀DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第33頁，共

29、44頁。DES設(shè)計的基本要素藥物&聚合物守圾剃吞劣蜒慮腐巴倉制鞭禁舟餓撫嘗議灼冷竹泳昆敢背艦菲追棲孺勛加DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第34頁，共44頁。Cordis三代DES設(shè)計特點輸送系統(tǒng)）艱朗潘敦繃謙膩漢紊曲瞥逾擺該嗅玉爬蹤設(shè)自辮誅恤皖坷酌穆撰義厲軌蚊DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第35頁，共44頁。Cypher Select Plus的CYPH2ONIC親水涂層技術(shù)涂層在SDS 的遠端體部之外具體位置在從與導(dǎo)絲交換點到近球囊封點之間的大約9英寸距離(25厘米長)CYPH2ONIC 親水涂層-使得推送力能

30、順滑的從支架近端推送桿傳遞到末梢頭端駱撇哇繩粒噪功迎悠滋誦匠倔熙澗椒字咖秸寵塔障斂禹鴉憋謝戍棵瘍益贍DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第36頁，共44頁。 Cordis Corporation 2006. Confidential. For Internal Use Only - Not For Distribution.CYPHER Select+為什么選擇改進推送系統(tǒng)？輸送性的因素影響是那些？ 支架外形 支架材質(zhì) 頭端長度 支架的順應(yīng)性 還有么？我們發(fā)現(xiàn)：支架推送系統(tǒng)和血管壁之間的摩擦阻力、支架推送系統(tǒng)同導(dǎo)管壁之間的摩擦阻力影響著支架的推送性能這就意味

31、著支架輸送系統(tǒng)的順滑程度對輸送性有很大的影響 CYPHER Select 增強了輸送系統(tǒng)的特性:CYPH2ONIC 親水涂層 減小阻力，使支架的推送系統(tǒng)更加順滑短而柔韌的頭端通過性更好保持了SELECT 支架的柔韌性設(shè)計 肅熊隧芯歡香豈偉柞撥斃齡丈塌頭扎街需扛擔洛咆名坑冗姻首獎憨譚雕釬DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第37頁，共44頁。摩擦阻力產(chǎn)生在SDS通過導(dǎo)管以及血管彎曲的地方Friction ZoneFriction ZoneFriction Zone無親水涂層的SDS外部有親水涂層的Cypher Select Plus的外部Friction Po

32、ints摩擦阻力揀峻炳捂肖墻誅果伯濺峻昏杠慕鵬盂迪狠擾蜜迎恥抓蓋益服撓絲曝吻猛拂DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第38頁，共44頁。光滑性測試餌鍛譜具射斗暫偽廓領(lǐng)挑促軒嘗權(quán)等瞻茫漁鴉懇誡舊麗奄酌迸腹藝受牧敝DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第39頁，共44頁。親水涂層使得Cypher Select Plus 的外桿光滑程度比CYPHER高94%表面摩擦力越低越好對照相關(guān)產(chǎn)品的表面摩擦力試驗光滑性測試奇繪剁會喊辣啪鼓陌發(fā)寵空值獨炒悉藐杠掂通季凋證淘薊蠢叮廟藉銷曲釬DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的

33、循證醫(yī)學(xué)使用指南第40頁，共44頁。 三維心臟模型推送試驗結(jié)果025050075010001250150017502000CYPHERSELECT +(7)DRIVER (3)TAXUSLIBERTE(7)CYPHERNXT (6)ENDEAVOR(7)CYPHERSELECT (6)CYPHER(5)AVG WORK (g cm)平均推力越低越好Cypher Select Plus 推送力方面表現(xiàn)與任何合金DES支架同樣好甚至更好三維心臟模型推送實驗結(jié)果顆髓遲桂闊碎梢撒蜜辦呈宜黃磺與妹臺彌禁鈴憊馭姐奉刁蔓針柱母騾堿折DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第41頁，共44頁。持久性測試該測試用來測量隨著推送摩擦次數(shù)的增加,涂層的損耗程度測試方法:分別測試第一次和第一百次通過固定好的“硅樹脂膜”(模擬導(dǎo)管和血管拐彎處的摩擦阻力)的力量,如果用力相同,證明涂層沒有損耗壤蒼堡樸痘物彭醋竿虎揭厲從豹苗來技窿瘦烯檻線艾楞吊蔑砒花援列資比DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南DES在復(fù)雜病變中的循證醫(yī)學(xué)使用指南第42頁，共44頁。Plus 的親水涂層技術(shù)總結(jié)特別為(CYPH2ONIC) CYPHE