bacteremiaandbloodculture菌血癥和血液培養(yǎng)課件

1、Bacteremia and Best Practices in Blood Culture首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科曹彬第1頁，共47頁。定義SIRS：全身反應(yīng)具有以下兩個或多個癥狀：體溫 38.3oC，或 90/分鐘呼吸率 30/分鐘白細(xì)胞 12,000； 10%SEPSIS（敗血癥、膿毒癥）：感染SIRSSevere sepsis：sepsis器官功能損害Septic shock：低灌注表現(xiàn)第2頁，共47頁。SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE (SIRS)全身的炎性反應(yīng) INFECTION SEPSIS感染 敗血癥 SIRS BACTEREM

2、IA菌血癥TRAUMA外傷PANCREATITIS胰腺炎BURNS燒傷OTHER其它FUNGEMIA真菌血癥PARASITEMIA寄生蟲血癥VIREMIA病毒血癥OTHER其它第3頁，共47頁。 Hours to Days*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23 % + BloodCultures172569% Mortality第4頁，共47頁。Blood Cultures to Detect Sepsis血培養(yǎng)檢測敗血癥Positivity Rates (%)陽性百分率Sepsis（敗血癥）15 - 20Severe Sepsis（嚴(yán)重敗血癥）25 - 3

3、5Septic Shock（敗血癥休克）50 70Therefore, also need to culture other relevant sites (urine, sputum, wound, etc)同時還需要對其它相關(guān)部位進(jìn)行培養(yǎng)檢測（尿液、痰、傷口等）第5頁，共47頁。定義菌血癥（BACTEREMIA） ：血液中有細(xì)菌存在并可通過培養(yǎng)證實(shí)一過性 間歇性 持續(xù)性 第6頁，共47頁。菌血癥的分類 BSOP 3715一過性菌血癥（transient）：持續(xù)僅數(shù)分鐘感染組織、粘膜表面、管定居的微生物鉆牙、導(dǎo)尿、擠壓毛囊、通過植入、手術(shù)進(jìn)入多次一過性菌血癥（intermittent）未引流

4、的腹腔膿腫肺炎球菌肺炎持續(xù)性菌血癥（Continuoys）感染性心內(nèi)膜炎化膿性 凝血性脈管炎防御低下的嚴(yán)重感染第7頁，共47頁。明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對診斷以下疾病很重要：菌血癥感染性心內(nèi)膜炎臨床不明原因感染假體植入后感染人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜靜脈導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥Septic關(guān)節(jié)炎肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助它們用藥、減少死亡率第8頁，共47頁。菌血癥的來源 CUMITECH，ASM，NW第9頁，共47頁。TOP 10 CLINICALLY-SIGNIFICANT MICROORGANISMS 有臨床意義的前10位細(xì)菌(1990-1993): CID 1997第10頁，共47頁。Top

5、Ten Blood Culture Isolates (1996-1997)前10位血培養(yǎng)分離的菌株（19961997）Cockerill, et al., CID 2004第11頁，共47頁。北京朝陽醫(yī)院菌血癥分布（20002007）第12頁，共47頁。北京朝陽醫(yī)院前十位菌血癥（20002007）2000200120022003200420052006大腸19303727295439凝固酶陰性葡萄18163015232960金葡11976151420肺克31091351010腸球791416102028綠膿6793869不動417197715嗜麥芽14322415陰溝4033117念珠第13

6、頁，共47頁。CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Proposed）指南2006年10月出版：M47-P只是協(xié)商后的推薦稿（consensus proposed）收集來自全球的評論和建議收集截止日期：2007年1月29日下一步要出版投票通過的試行指南2005-09-08出版：BSOP 37 Issue 5.uk/pdf_sops.aspINVESTIGATION OF BLOOD CULTURES (FOR ORGANISMS OTHER THAN MYCOBACTERIUM SPESIES)參編單位：醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會, 臨床微生物協(xié)會 蘇格蘭微生物協(xié)會, IBMS, Welsh微生物協(xié)會統(tǒng)一由

7、衛(wèi)生防護(hù)署 （Health Protection Agency）領(lǐng)導(dǎo)英國HPA 的血培養(yǎng)的研究及操作程序第14頁，共47頁。Optimal Recovery of Organisms in Blood Culture血培養(yǎng)的最佳檢出率Special Reference to CLSI M47-P第15頁，共47頁。Key Points（關(guān)鍵點(diǎn)）Timing of drawing blood culture（采血時間）Number of blood culture sets （采血次數(shù)）Volume of blood inoculated（接種血液數(shù)量）Use of resin media（使用

8、含樹脂培養(yǎng)瓶）第16頁，共47頁。03060Time (min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)Blood Cultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平第17頁，共47頁。What is the best time to draw blood cultures?采集血培養(yǎng)的最佳時間？Answer:Draw blood cultures as close as possible to the episode of chills or fever. Do NOT delay, as recovery of microorganisms diminishes with time af

9、ter the fever spike.答案：采集血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。因?yàn)槌^發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。第18頁，共47頁。How far apart should the sets be collected?每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？Answer: 1.Blood culture sets should be obtained within 5 minutes of each other, since the reticulendothelial system will clear both transient and intermittent bacte

10、remias within 15 - 30 minutes(CLSI states they should be obtained simultaneously, or over a short timeframe)2. In suspected subacute infective endocarditis, draw 3 blood culture sets spaced 1 hour apart(CLSI lists this as an option to consider)答案：每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在1530分鐘內(nèi)可清除（CLS

11、I規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)第19頁，共47頁?！癏ow many blood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培養(yǎng)？第20頁，共47頁。NUMBER OF SETSWeinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983第21頁，共47頁。Cockerill, CID 2004第22頁，共47頁。How many blood culture sets should be

12、 drawn?應(yīng)該采集多少份血培養(yǎng)？Answer: At least 2 and preferably 3 blood culture sets should be drawn on each patient per episode. (CLSI states 2-3 blood culture sets)NEVER draw only 1 blood culture set during the initial evaluation of a septic patient.(CLSI emphasizes this point)Note: A “set” is defined by the

13、number of independent venipunctures答案：每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集23份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強(qiáng)調(diào)了此觀點(diǎn)）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺第23頁，共47頁。CLINICAL SIGNIFICANCE OF Staphylococcus epidermidis表皮葡萄球菌的臨床意義Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333第24頁，共47頁?！癏ow much b

14、lood should I draw from the patient?”患者應(yīng)采集多少血液？第25頁，共47頁。Effect of Volume血液量的影響Overall/Mayo第26頁，共47頁。How much blood should be drawn for blood culture?應(yīng)采集多少血液？Answer: 1. The volume of blood is the single-most critical factor in optimizing the sensitivity of blood culture 2. For most 2 bottle sets, at

15、 least 10ml, and preferably 20 ml of blood should be obtained and divided between the 2 bottles of the set. The 2 sets (4 bottles) should have between a minimum of 20 ml & preferably 40 ml total of blood inoculated.(CLSI states 20-30 ml of blood per set)答案：血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為1

16、0ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應(yīng)至少接種20ml血液，最好為40ml血液。（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為2030ml血液）第27頁，共47頁?！癏ow long do I need to hold my blood culture bottles?”血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多久？第28頁，共47頁。AnswerA 5-day protocol is adequate for detection of the majority of positive blood cultures with BACTEC 9240/9120/9050(CLSI recommen

17、dation is 5-day incubation for automated systems only)Only 0.3% of clinically-significant positive blood cultures were not detected by day 5, as compared to day 7, and therefore a 5-day protocol is more cost-effective with BACTECHuang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998O

18、nly 0.5% of significant positives were not detected by day 5; all isolates from endocarditis patients were detected by day 5 (Cockerill, et al. CID 2004)BACTEC系列儀器對于絕大多數(shù)陽性血培養(yǎng)檢測5天是足夠的（CLSI推薦全自動系統(tǒng)只需孵育5天）與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出。因此BACTEC設(shè)定5天為孵育周期是最為有效的Huang, et al., European Journal of Clinica

19、l Microbiology 17: 637. 1998只有0.5%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出；5天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的菌株都能檢出(Cockerill, et al. CID 2004)第29頁，共47頁。血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏按菌譜評估可能污染菌，不作藥敏，除非醫(yī)生要求按菌譜評估48小時內(nèi)又收到第2套否？生長菌是同一菌？草綠色鏈球菌？評估內(nèi)容：陽性瓶數(shù)第2套結(jié)果病史白細(xì)胞數(shù)體溫影像學(xué)病理與醫(yī)生討論細(xì)菌室如何分析研究污染瓶沒收到是病原菌是同一菌不是沒生長收到了Richer JCM, 2002; 40:2437-2444第30頁，共47頁。方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流

20、感染的血培養(yǎng)CRBSI是醫(yī)院相關(guān)性最常見的原因美國每年有25萬病人發(fā)生死亡率12-35%第31頁，共47頁。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 BSOP 3715(CRBSI) （IVCBSI）導(dǎo)管種類：非隧道式長期放置導(dǎo)管、隧道式短期放置導(dǎo)管很難確診：缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)局部無跡象，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的菌診斷依據(jù)：血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對抗菌藥無反應(yīng)、拔管即好了有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（靜脈血:導(dǎo)管血1:10）有不同的陽性報警時間 （ 2h ）第32頁，共47頁。靜脈血A套導(dǎo)管血B套同一菌導(dǎo)管血菌量導(dǎo)管血時間早其它部位感染特征CRBSI1是無是2是120無是3 120可能4是5倍無是

21、5定置菌6重作重作金葡菌、念珠菌定量培養(yǎng)加Maki法證明無是？方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一第33頁，共47頁。方法和操作步驟 CRBSI第2種方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)（即查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染） 第34頁，共47頁。 導(dǎo)管相關(guān)菌血癥 Makis半定量法：5cm導(dǎo)管尖培養(yǎng)菌落計數(shù)15CFU陽性 第35頁，共47頁。方法和操作步驟CRBSI第2種方法結(jié)果解釋： *導(dǎo)管尖端MAKI法 血培養(yǎng) 導(dǎo)管Maki法 培養(yǎng) 菌落數(shù)是否CRBSI？注解1或2 套陽性需15是1或2 套陽性否金葡、念珠菌時不能否認(rèn)2套陰性不論多少否導(dǎo)管

22、定置菌2套陰性否第36頁，共47頁。CRBSI診斷方法總結(jié)1997年文獻(xiàn) 確認(rèn)導(dǎo)管尖端的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的，但需要拔管或更換導(dǎo)管，并需同時采靜脈血做血培養(yǎng)。已經(jīng)證實(shí)當(dāng)評估一次新的發(fā)熱、需作血培養(yǎng)時，大約7585的導(dǎo)管是不需要拔掉的。為了避免不必要地拔掉中心靜脈導(dǎo)管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。拔掉一個經(jīng)外科手術(shù)植入的導(dǎo)管，也是對操作管理的一個挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別是CRBSI？是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植菌？還是導(dǎo)管外的其他污染源所致。第37頁，共47頁。方法和操作步驟導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評價第1種方法適于希望保留導(dǎo)管的病人第2種方法適于已決定要拔出導(dǎo)管的病人第38頁，共47頁。血

23、培養(yǎng)的危急報告制度抽血培養(yǎng)血培養(yǎng)報警（10-24hr）陽性血培養(yǎng)涂片革蘭染色24hr后初步藥敏最終鑒定結(jié)果和藥敏第39頁，共47頁。血培養(yǎng)的危急報告制度對菌血癥的早期有效治療非常有幫助感染和臨床微生物科其他?？漆t(yī)生第40頁，共47頁。Clinical Case History臨床病例舉例Case #1: A 66 yo BF presents with an FUO after having received antibiotics as outpatientAdmitted & 2 Blood Cultures and a Urine Cx are obtained before empir

24、ic antibiotics with Ampicillin-Sulbactam are startedBoth blood cultures are positive for Enterococcus faecalis and Urine Cx (-)Pt subsequently discharged on Augmentin for additional 5 days of treatmentWhats wrong with this scenario?1號病例：一名66歲發(fā)熱待查的患者，在門診接受抗菌藥物治療入院后，在接受氨芐西林/舒巴坦治療前，送檢2份血培養(yǎng)，1份尿培養(yǎng)兩份血培養(yǎng)均為陽性，鑒定為糞腸球菌，尿培養(yǎng)陰性患者改為奧格門丁治療5天有什么錯誤嗎？第41頁，共47頁。Clinical Impact of Case #11號病例的臨床效果Goodthat blood cultures were obt