HFMEA實戰(zhàn)案例概述課件

1、 HFMEA 作業(yè)匯報失效模式及效應分析 對糖尿病患者胰島素注射安全管理的應用第1頁，共67頁。 糖尿病為慢性終身性疾病，目前，該病大多采取飲食控制、口服降糖藥物及注射胰島素的綜合療法。而胰島素注射是糖尿病治療的主要方法，患者需較長時間或終身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰島素流程包括：醫(yī)囑下達、醫(yī)囑查對、中心藥房取藥、病區(qū)護士儲存、注射胰島素、注射后的護理等環(huán)節(jié)。由于整個環(huán)節(jié)流程較多，加之糖尿病患者治療的長期性，所以在使用過程中，易導致各種不安全因素，造成胰島素使用不當。本研究自5年112月應用失效模式及效應分析（）對糖尿病患者住院期間注射胰島素流程進行了分析優(yōu)化。尋找可能導致差錯的環(huán)節(jié)及原因

2、，提出優(yōu)化的制度和措施，追蹤整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰島素流程不斷完善并得到持續(xù)改進。結果系統(tǒng)性改進各關鍵流程后，失效模式的危機值及注射胰島素缺陷發(fā)生率得到明顯下降。 前 言第2頁，共67頁。Healthcare FMEA 工作單一步驟1：選擇需要檢視的流程。（闡述理由并明確界定該流程的范圍）本失效模式與效應分析著眼于對糖尿病患者胰島素注射安全管理的應用的流程。 流程范圍：自主治醫(yī)師床邊診斷胰島素治療到患者注射胰島素完畢。 本流程屬于高風險流程：1、一旦發(fā)生錯誤，可危及患者安全及生命。 2、等級醫(yī)院評審標準中對高危藥品使用管理有嚴格要求。 檢核以下條件：警訊事件顯示該事件會危及病人安全

3、內(nèi)部異常事件報告顯示經(jīng)常發(fā)生或高嚴重度外部的資料顯示該事件經(jīng)常發(fā)生或高嚴重度欲導入一個新系統(tǒng)或新流程其他 無 步驟2：組成團隊FMEA團隊名稱 晨曦團隊 Healthcare FMEA 工作單 第3頁，共67頁。開始日期 2015-10-25 預定結束日期 2015-12-15 團員名單 1 趙 鵬 5 孟麗麗 2 吳艷春 6 姚鳳霞 3 閆瑞英 7 趙小杰 4 馬 欣 組 長 康瑋 副院長負責記錄人員 于 寧步驟3 繪制流程圖 Healthcare FMEA 工作單 第4頁，共67頁。 一、繪制主流程圖醫(yī)囑班處理醫(yī)囑藥師調劑護理人員取藥醫(yī)生開具醫(yī)囑護理人員給藥ABCDE第5頁，共67頁。 二

4、、繪制次流程醫(yī)生開具醫(yī)囑次流程AA1:主治醫(yī)師查房A2:住院醫(yī)師開具電子醫(yī)囑A3:住院醫(yī)師確認并提交A1-1:告知住院醫(yī)師并記錄B第6頁，共67頁。 二、繪制次流程B電腦顯示新醫(yī)囑處理醫(yī)囑核對是否有誤否是醫(yī)生重新開具醫(yī)囑A2轉抄執(zhí)行單提交醫(yī)囑CB1B2B3B4B5醫(yī)囑班護士處理醫(yī)囑次流程圖第7頁，共67頁。 二、繪制次流程藥師調劑次流程圖CC1:藥師打印取藥單C3:通知病房護士領藥DC2-1:雙人核對C2-2:取藥C2-3:再次雙人核對并簽字第8頁，共67頁。 二、繪制次流程護士領藥次流程圖DD1:接到領藥通知D2:護士取藥D3:藥物取回ED2-1:核對給藥單D2-2：核對藥物D2-3：雙方確

5、認D3-2:裝注射裝置、貼床號、姓名D3-1:放冰箱、貼床號、姓名D3-3:固定位置放置D3-4:發(fā)現(xiàn)非本科室藥物退回藥房第9頁，共67頁。 二、繪制次流程E護士給藥次流程圖E1:核對執(zhí)行單E2:取藥E3:注射E4:物品處理E5:觀察療效E2-1:雙人查對E2-2:取藥E3-1:核對胰島素類型和注射劑量、注射時間及患者身份E3-2:預混胰島素需充分混勻E3-3:安裝胰島素注射筆用針頭E3-4:檢查注射部位及消毒E3-5:根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長度 明確進針角度E3-6:抽取相應胰島素劑量E3-7:胰島素注射E6:健康宣教第10頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟A1主治醫(yī)生查

6、房告知住院醫(yī)師并記錄2.可能失效模式理解錯誤3.造成失效的原因專業(yè)知識欠缺查房不專心上級醫(yī)師表達不明確4.嚴重程度4435.發(fā)生頻率2116.嚴重指數(shù)8437.決策（行動或停止）行動停止停止8.行動（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵專業(yè)知識學習10.成效量測專業(yè)考試11.負責人趙鵬12.管理階層是否同意該措施YESHealthcare FMEA工作單第11頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟A1主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄2.可能失效模式記錄錯誤3.造成失效的原因沒聽清書寫不清楚寫錯名稱4.嚴重程度3325.發(fā)生頻率2216.嚴重指數(shù)6627.決策（行動或停止）

7、 停止停止停止8.行動（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動內(nèi)涵10.成效量測11.負責人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第12頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟A3住院醫(yī)師開具電子醫(yī)囑2.可能失效模式醫(yī)囑錯誤（包括藥名，劑量、給藥時間、途徑）3.造成失效的原因對患者病情不熟悉醫(yī)生工作不認真專業(yè)知識欠缺未理解上級醫(yī)師醫(yī)囑4.嚴重程度34435.發(fā)生頻率22226.嚴重指數(shù)68867.決策（行動或停止）停止行動行動停止8.行動（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵上級醫(yī)師督查專業(yè)知識學習10.成效量測錯誤醫(yī)囑數(shù)量專業(yè)考試11.負責

8、人趙鵬趙鵬12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第13頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟B2護士處理醫(yī)囑2.可能失效模式核對錯誤3.造成失效的原因專業(yè)知識欠缺未核對工作不認真4.嚴重程度4445.發(fā)生頻率2116.嚴重指數(shù)8447.決策（行動或停止）行動行動停止8.行動（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵專業(yè)知識學習雙人核對10.成效量測專業(yè)考試錯誤醫(yī)囑數(shù)量11.負責人趙曉杰趙曉杰12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第14頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟B2護士處

9、理醫(yī)囑2.可能失效模式轉抄醫(yī)囑錯誤3.造成失效的原因字跡潦草抄寫不完整藥名用簡稱書寫錯誤4.嚴重程度43345.發(fā)生頻率31216.嚴重指數(shù)123647.決策（行動或停止）行動停止停止停止8.行動（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵書面要求10.成效量測轉抄醫(yī)囑錯誤數(shù)11.負責人馬欣12.管理階層是否同意該措施YESHealthcare FMEA工作單第15頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟C2藥師調劑按取藥單擺藥2.可能失效模式取藥錯誤3.造成失效的原因未核對責任心差藥名相似包裝相似4.嚴重程度43335.發(fā)生頻率11336.嚴重指數(shù)43997.決策（行動或停止

10、）停止停止行動行動8.行動（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵不同標識、分別放置顏色標識、固定放置10.成效量測取錯藥品數(shù)量取錯藥品數(shù)量11.負責人姚鳳霞姚鳳霞12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第16頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟C2藥師調劑按取藥單擺藥2.可能失效模式取藥錯誤（2）3.造成失效的原因超過藥品有效期一種藥品多個廠家4.嚴重程度435.發(fā)生頻率136.嚴重指數(shù)497.決策（行動或停止）行動行動8.行動（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵登記在冊、按效期擺放、先放先用按廠家分別放置10.

11、成效量測超過藥品數(shù)量發(fā)錯藥品數(shù)量11.負責人姚鳳霞姚鳳霞12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第17頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟D2護士取藥2.可能失效模式取藥錯誤3.造成失效的原因未核對清單未核對藥品未雙人核對4.嚴重程度2325.發(fā)生頻率1116.嚴重指數(shù)2327.決策（行動或停止）停止停止停止8.行動（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動內(nèi)涵10.成效量測11.負責人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第18頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟D3-2護士裝注射裝置、貼床號、姓名2

12、.可能失效模式裝錯胰島素筆芯3.造成失效的原因責任心差種類不清楚未認真查對注意力不集中外觀相似4.嚴重程度344345.發(fā)生頻率132116.嚴重指數(shù)3128347.決策（行動或停止）停止行動行動停止行動8.行動（排除、控制、接受）排除控制控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵專項培訓雙人核對使用不同顏色標識10.成效量測專項考試裝錯數(shù)量專項考試11.負責人孟麗麗孟麗麗孟麗麗12.管理階層是否同意該措施YESYESYESHealthcare FMEA工作單第19頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E2-2取藥2.可能失效模式取錯胰島素類型3.造成失效的原因位置混亂標識不清楚知識欠缺4.嚴

13、重程度3435.發(fā)生頻率3226.嚴重指數(shù)9867.決策（行動或停止）行動行動停止8.行動（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵固定位置、明確標識啟用不同顏色標識、色彩鮮明10.成效量測抽查放錯位置數(shù)量抽查標識不清數(shù)量11.負責人閆瑞英閆瑞英12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第20頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E3胰島素注射流程2.可能失效模式注射胰島素技術欠規(guī)范3.造成失效的原因護士缺乏基礎知識注射技術不熟練護士年資低4.嚴重程度4335.發(fā)生頻率2326.嚴重指數(shù)8967.決策（行動或停止）行動行動停止8.行動（

14、排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵基本知識培訓專項技術練習10.成效量測考試結果考試結果11.負責人閆瑞英閆瑞英12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第21頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E3胰島素注射流程2.可能失效模式病人配合程度欠佳3.造成失效的原因病人外出依從性差病人不重視4.嚴重程度2435.發(fā)生頻率1116.嚴重指數(shù)2437.決策（行動或停止）停止停止停止8.行動（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動內(nèi)涵10.成效量測11.負責人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第22頁，共6

15、7頁。 三、填寫HFMEA工作單Healthcare FMEA工作單1.流程步驟E3-1核對胰島素類型和注射劑量、注射時間及患者身份2.可能失效模式給藥時間錯誤或漏給藥3.造成失效的原因醫(yī)囑轉抄錯誤患者未在責任心差4.嚴重程度4345.發(fā)生頻率1116.嚴重指數(shù)4347.決策（行動或停止）停止停止行動8.行動（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵雙人核對10.成效量測是否按時給藥患者11.負責人吳艷春12.管理階層是否同意該措施YES第23頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單Healthcare FMEA工作單1.流程步驟E3-1核對胰島素類型和注射劑量、注射時間及患者身份2.可

16、能失效模式打錯胰島素種類3.造成失效的原因胰島素筆裝錯未查對護士分不清4.嚴重程度4445.發(fā)生頻率1116.嚴重指數(shù)4447.決策（行動或停止）行動停止行動8.行動（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動內(nèi)涵雙人安裝、雙人核對專項培訓、單獨考核10.成效量測抽查胰島素筆安裝錯誤數(shù)量專項考核掌握率11.負責人吳艷春吳艷春12.管理階層是否同意該措施YESYES第24頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E3-1核對胰島素類型和注射劑量、注射時間及患者身份2.可能失效模式疏忽病人身份查對3.造成失效的原因患者粗心工作量大環(huán)境嘈雜精神不集中4.嚴重程度43225.發(fā)生頻率11

17、116.嚴重指數(shù)43227.決策（行動或停止）停止停止停止停止8.行動（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動內(nèi)涵10.成效量測11.負責人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第25頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E3-6抽取相應胰島素劑量2.可能失效模式抽取胰島素劑量錯誤3.造成失效的原因誤差粗心計算錯誤4.嚴重程度3345.發(fā)生頻率2116.嚴重指數(shù)6347.決策（行動或停止）停止停止停止8.行動（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動內(nèi)涵10.成效量測11.負責人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第26頁，共6

18、7頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E6注射后健康教育2.可能失效模式給藥后健康教育不到位3.造成失效的原因護士?？浦R掌握不全面工作量大，缺乏時間責任心差4.嚴重程度3335.發(fā)生頻率3316.嚴重指數(shù)9937.決策（行動或停止）行動行動停止8.行動（排除、控制、接受）控制排除9.描述所采取的行動內(nèi)涵專科知識培訓增加護士配比，重新安排時間10.成效量測考試患者健康知識知曉率11.負責人吳艷春吳艷春12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第27頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析主治醫(yī)師專業(yè)知識欠缺是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)8）否是

19、否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第28頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析住院醫(yī)師查房不專心是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第29頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析主治醫(yī)師工作不認真是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？

20、是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第30頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士因專業(yè)知識欠缺未發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第31頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士處理醫(yī)囑未核對是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措

21、施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第32頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士處理醫(yī)囑不認真是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5原因：責任護士執(zhí)行醫(yī)囑實行雙人核查，可以偵測出此項錯誤發(fā)生。第33頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士轉抄醫(yī)囑字跡潦草是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)12）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或

22、關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第34頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士轉抄醫(yī)囑書寫錯誤是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5原因：雙人核對可以杜絕此項錯誤。第35頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析藥師發(fā)藥未核對是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？

23、是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5原因：醫(yī)院現(xiàn)有發(fā)藥流程可以杜絕此項錯誤。第36頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析藥品名稱相似是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第37頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析藥品包裝相似是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已

24、有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第38頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析藥品超過有效期是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第39頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析一種藥品多個廠家是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是S

25、TOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第40頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士對胰島素種類不清楚是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)12）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第41頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士按裝胰島素未認真查對是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明

26、顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第42頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析胰島素外觀相似是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第43頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析胰島素位置混亂是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行

27、HFMEA步驟5第44頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析胰島素標識不清楚是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第45頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士缺乏基礎知識是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第46頁，共67頁。 四

28、、 HFMEA決策樹分析護士胰島素注射技術不熟練是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第47頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析病人依從性差是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5原因：1.對病人進行健康教育2.此原因非本課題關鍵因素。第4

29、8頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析因醫(yī)囑轉抄錯誤胰島素漏給藥或錯時給藥是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5原因：現(xiàn)有護理查對流程可以杜絕此項錯誤。第49頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析因護士責任心差造成胰島素漏給藥或錯時給藥是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能

30、輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第50頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士因胰島素筆裝錯打錯胰島素是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第51頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析注射前未執(zhí)行查對制度對病人身份進行核對是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察

31、覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5原因：現(xiàn)有護理查對制度及查對流程可以杜絕此項錯誤發(fā)生。第52頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士對胰島素分不清打錯胰島素是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第53頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析因患者粗心患者身份核查錯誤是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)等于4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否

32、該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5原因：現(xiàn)有護理查對制度及腕帶使用制度、查對流程可以杜絕此項錯誤發(fā)生。第54頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士抽取胰島素計算錯誤是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5原因：1.專業(yè)知識培訓，2.專有胰島素注射筆可以杜絕此項錯誤。第55頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士?？浦R掌握不全面是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)9

33、）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第56頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護士工作量大，缺乏時間是否會造成系統(tǒng)相當大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點或關鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進行HFMEA步驟5第57頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對策整合 失效模式 潛在原因 實施措施A1主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄理解錯誤1.住院醫(yī)師

34、專業(yè)知識欠缺1.對科內(nèi)醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，并定期對培訓內(nèi)容進行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑流程 3.加強三基培訓考核A3主治醫(yī)師開具電子醫(yī)囑醫(yī)囑錯誤（包括藥名，劑量、給藥時間、途徑）1.醫(yī)生工作不認真1.加強三基訓練考核2.改進流程，醫(yī)師在下完電子醫(yī)囑后要再次核對姓名、床號、藥品、劑量、時間、方法方可提交醫(yī)囑3.加強醫(yī)護溝通，醫(yī)囑班護士發(fā)現(xiàn)問題及時通知更正4.加強科室考核力度第58頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對策整合 失效模式潛在原因實施措施B2護士處理醫(yī)囑核對錯誤1.未核對1.加強護理核心制度查對制度學習2.細化醫(yī)囑查對流程，實行雙人核對醫(yī)囑。2.專業(yè)知識欠缺1.加強專業(yè)知識學習，了解本科

35、常用藥品的治療目的及使用方法2.對護士實行分層管理，啟用高年資護士上醫(yī)囑班轉抄醫(yī)囑錯誤3.字跡潦草1.加強護理病歷書寫要求，字跡清晰，不寫連筆字2.不允許寫簡化名稱及不用代碼、符號代替藥品及劑量時間3.定期開展書寫比賽，激勵改進書寫質量第59頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對策整合 失效模式 潛在原因實施措施C2藥師調劑按取藥單擺藥取藥錯誤1.藥名相似1.開展藥品管理制度培訓2.對藥品發(fā)音相似的藥品用醒目標識，專門放置3.實行雙人核對雙人簽名4.改善工作流程，安裝語音式對講系統(tǒng)2.包裝相似1.開展藥品管理制度培訓2.對包裝相似藥品進行單獨放置3.對包裝相似藥品用醒目標識或專用紅色、黑色

36、警示標識4.發(fā)藥實行雙人核對，雙人簽名5.改善工作流程，安裝語音式對講系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行發(fā)藥程序3.超過藥品有效期1.開展藥品管理制度培訓2.對所有藥品進行歸納管理，同種藥品按效期時間進行排序，左拿右放3.對所有藥品效期進行登記在冊，每周整理4.專人管理，定期排查，登記在冊4.一種藥品多個廠家1.開展藥品管理制度培訓2.一種藥品按廠家、批號進行歸納整理，明確專用位置，用警示標識牌表面廠家、批次及單價3.雙人核對，雙人簽名第60頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對策整合 失效模式潛在原因實施措施D3-2護士裝注射裝置、貼床號、姓名裝錯胰島素筆芯1.種類不清楚1.對護士開展胰島素專項知識培訓，定

37、期對培訓內(nèi)容進行考核2.科內(nèi)胰島素啟用儲物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內(nèi)放置，定數(shù)、定置、定人專項管理3.護士分層使用，以老帶新，盡快提高業(yè)務水平4.雙人取藥，雙人核對，方可使用2.未認真查對1.加強護理核心制度學習，并對學習內(nèi)容進行考試2.改善流程，雙人核對，雙人確認方可執(zhí)行3.外觀相似1.胰島素按種類分別放置2.不同胰島素粘貼不同顏色標識3.標識上標明胰島素全稱第61頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對策整合 失效模式潛在原因實施措施E2-2取藥取錯胰島素類型1.位置混亂1.啟用胰島素專用儲物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置2.胰島素盒及簽上標明患者姓名、床號、使

38、用胰島素種類以便查對3.注射前雙人核對雙人簽名2.標識不清楚1.不同胰島素按顏色進行專用位置放置2.胰島素標識用記號筆正楷書寫床號姓名藥名3.加強護理人員書寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改第62頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對策整合 失效模式 潛在原因實施措施E3胰島素注射流程注射胰島素技術欠規(guī)范1.護士缺乏基礎知識1.有計劃有目的，對相關知識進行培訓2.對培訓內(nèi)容進行不定期，抽考3.將考核與績效相聯(lián)系4.對考核不合格，進行再次培訓直至合格2.注射技術不熟練1.加強護士基本功訓練2.加強護士胰島素注射技術培訓，有理論、有操作、定期進行考核，不合格者不允許上崗操作3.鼓勵學習創(chuàng)新，以

39、老帶新，共同進步4.設置問卷，征求患者意見，及時修正5.加強考核頻率及力度，發(fā)現(xiàn)問題及時改正E3-1核對注射流程給藥時間錯誤或漏給藥1.責任心差1.加強護理核心制度及學習2.護理操作，雙人核對，雙人執(zhí)行3.設制每日注射單，按時間、姓名進行排序，護士執(zhí)行后打“”，簽字4.加強考核第63頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對策整合 失效模式潛在原因實施措施E3-1核對注射流程打錯胰島素1.胰島素筆安裝錯1.雙人安裝2.雙人核對、簽字2.護士分不清胰島素種類1.加強胰島素專項培訓2.護士考試，不合格者不可以單獨值班E6注射后健康教育給藥后健康教育不到位1.護士?？浦R掌握不全面1.加強專科健康教

40、育知識培訓2.定期進行?？浦R考試3.培訓溝通技巧、技能4.鼓勵不同形式繼續(xù)教育學習2.護士工作量大，缺乏時間1.完善護理管理，增加護士配比2.調整護理工作流程，重新安排時間3.爭取領導重視，調動護士積極性，使護士由被動改為主動健康教育行為第64頁，共67頁。 五、HFMEA工作單（二）失效模式潛在原因嚴重度發(fā)生率危害指數(shù)問題是否為關鍵點有無有效選擇管制方法能否明顯看出失效是否進行糾正采取措施完成措施評估結果負責人主管簽字A1主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄理解錯誤1.住院醫(yī)師專業(yè)知識欠缺428否否否是1.對科內(nèi)醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，并定期對培訓內(nèi)容進行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑規(guī)則3.加強三基培訓考核1

41、.對科內(nèi)醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，并定期對培訓內(nèi)容進行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑流程3.加強三基培訓考核有效趙鵬康瑋2.查房不專心414否是是否3.上級醫(yī)師表達不明確313記錄錯誤1.沒聽清3262.書寫不清楚3263.寫錯名稱212A3主治醫(yī)師開具電子醫(yī)囑醫(yī)囑錯誤（包括藥名，劑量、給藥時間、途徑）1.醫(yī)生工作不認真428否否否是1.加強三基訓練考核2.改進流程，醫(yī)師在下完電子醫(yī)囑后要再次核對姓名、床號、藥品、劑量、時間、方法方可提交醫(yī)囑3.加強醫(yī)護溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時更正4.加強考核力度1.加強三基訓練考核2.改進流程，醫(yī)師在下完電子醫(yī)囑后要再次核對姓名、床號、藥品、劑量、時間、方法方可提交醫(yī)囑3.加強醫(yī)護

42、溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時更正4.加強考核力度有效趙鵬康瑋2.對患者病情不熟悉326有效3.專業(yè)知識欠缺428否否否是1.對科內(nèi)醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，并定期對培訓內(nèi)容進行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑流程3.加強三基培訓考核4.規(guī)范三級醫(yī)師查房制度1.對科內(nèi)醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，并定期對培訓內(nèi)容進行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑規(guī)則3.加強三基培訓考核有效趙鵬康瑋4.未理解上級醫(yī)師醫(yī)囑326B2護士處理醫(yī)囑核對錯誤1.未核對414否否否是1.加強護理核心制度查對制度學習2.細化醫(yī)囑查對流程，實行雙人核對醫(yī)囑。1.加強護理核心制度查對制度學習2.細化醫(yī)囑查對流程，實行雙人核對醫(yī)囑。有效閆瑞英康瑋2.專業(yè)知識欠缺428否否否是1.加

43、強專業(yè)知識學習，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法2.對護士實行分層管理，啟用高年資護士上醫(yī)囑班1.加強專業(yè)知識學習，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法2.對護士實行分層管理，啟用高年資護士上醫(yī)囑班有效閆瑞英康瑋3.工作不認真414否否是否轉抄醫(yī)囑錯誤1.字跡潦草4312否否否是1.加強護理病歷書寫要求，字跡清晰，不寫連筆字2.不允許寫簡化名稱及不用代碼、符號代替藥品及劑量時間3.定期開展書寫比賽，激勵改進1.加強護理病歷書寫要求，字跡清晰，不寫連筆字2.不允許寫簡化名稱及不用代碼、符號代替藥品及劑量時間3.定期開展書寫比賽，激勵改進有效閆瑞英康瑋2.抄寫不完整3133.藥名用簡稱3264

44、.書寫錯誤414否否是否C2藥師調劑按取藥單擺藥取藥錯誤1.藥名相似339是否否是1.開展藥品管理制度培訓2.對藥品發(fā)音相似的藥品用醒目標識，專門放置3.實行雙人核對雙人簽名4.改善工作流程，安裝語音式對講系統(tǒng)1.開展藥品管理制度培訓2.對藥品發(fā)音相似的藥品用醒目標識，專門放置3.實行雙人核對雙人簽名4.改善工作流程，安裝語音式對講系統(tǒng)有效姚鳳霞康瑋2.包裝相似339是否否是1.開展藥品管理制度培訓2.對包裝相似藥品進行單獨放置3.對包裝相似藥品用醒目標識或專用紅色、黑色警示標識4.發(fā)藥實行雙人核對，雙人簽名5.改善工作流程，安裝語音式對講系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行發(fā)藥程序1.開展藥品管理制度培訓2.對包

45、裝相似藥品進行單獨放置3.對包裝相似藥品用醒目標識或專用紅色、黑色警示標識4.發(fā)藥實行雙人核對，雙人簽名5.改善工作流程，安裝語音式對講系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行發(fā)藥程序有效姚鳳霞康瑋3.未核對414否是是否4.責任心差3135.超過藥品有效期414是否否是1.開展藥品管理制度培訓2.對所有藥品進行歸納管理，同種藥品按效期時間進行排序，左拿右放3.對所有藥品效期進行登記在冊，每周整理4.專人管理，定期排查，登記在冊1.開展藥品管理制度培訓2.對所有藥品進行歸納管理，同種藥品按效期時間進行排序，左拿右放3.對所有藥品效期進行登記在冊，每周整理4.專人管理，定期排查，登記在冊有效姚鳳霞康瑋6.一種藥品多個廠家

46、339否否否是1.開展藥品管理制度培訓2.一種藥品按廠家、批號進行歸納整理，明確專用位置，用警示標識牌表面廠家、批次及單價3.雙人核對，雙人簽名1.開展藥品管理制度培訓2.一種藥品按廠家、批號進行歸納整理，明確專用位置，用警示標識牌表面廠家、批次及單價3.雙人核對，雙人簽名有效姚鳳霞康瑋D2護士取藥取藥錯誤1.未核對清單2122.未核對藥品3133.未雙人核對212D3-2護士裝注射裝置、貼床號、姓名裝錯胰島素筆芯1.種類不清楚4312是否否是1.對護士開展胰島素專項知識培訓，定期對培訓內(nèi)容進行考核2.科內(nèi)胰島素啟用儲物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內(nèi)放置，定數(shù)、定置、定人專項

47、管理3.護士分層使用，以老帶新，盡快提高業(yè)務水平4.雙人取藥，雙人核對，方可使用1.對護士開展胰島素專項知識培訓，定期對培訓內(nèi)容進行考核2.科內(nèi)胰島素啟用儲物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內(nèi)放置，定數(shù)、定置、定人專項管理3.護士分層使用，以老帶新，盡快提高業(yè)務水平4.雙人取藥，雙人核對，方可使用有效吳艷春康瑋2.未認真查對428是否否是1.加強護理核心制度學習，并對學習內(nèi)容進行考試2.改善流程，雙人核對，雙人確認方可執(zhí)行1.加強護理核心制度學習，并對學習內(nèi)容進行考試2.改善流程，雙人核對，雙人確認方可執(zhí)行有效吳艷春康瑋3.外觀相似414是否否是1.胰島素按種類分別放置2.不同胰

48、島素粘貼不同顏色標識3.標識上標明胰島素全稱1.胰島素按種類分別放置2.不同胰島素粘貼不同顏色標識3.標識上標明胰島素全稱有效吳艷春康瑋4.責任心差3135.注意力不集中313E2-2取藥取錯胰島素類型1.位置混亂339是否否是1.啟用胰島素專用儲物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置2.胰島素盒及簽上標明患者姓名、床號、使用胰島素種類以便查對3.注射前雙人核對雙人簽名1.啟用胰島素專用儲物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置2.胰島素盒及簽上標明患者姓名、床號、使用胰島素種類以便查對3.注射前雙人核對雙人簽名有效吳艷春康瑋2.標識不清楚428是否否是1.不同胰島素按顏色進行專用位置放置2.胰島素

49、標識用記號筆正楷書寫床號姓名藥名3.加強護理人員書寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改1.不同胰島素按顏色進行專用位置放置2.胰島素標識用記號筆正楷書寫床號姓名藥名3.加強護理人員書寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改有效吳艷春康瑋3.知識欠缺326E3胰島素注射流程注射胰島素技術欠規(guī)范1.護士缺乏基礎知識428是否否是1.有計劃有目的，對相關知識進行培訓2.對培訓內(nèi)容進行不定期，抽考3.將考核與績效相聯(lián)系4.對考核不合格，進行再次培訓直至合格1.有計劃有目的，對相關知識進行培訓2.對培訓內(nèi)容進行不定期，抽考3.將考核與績效相聯(lián)系4.對考核不合格，進行再次培訓直至合格有效吳艷春康瑋2.注射技術不熟

50、練339是否否是1.加強護士基本功訓練2.加強護士胰島素注射技術培訓，有理論、有操作、定期進行考核，不合格者不允許上崗操作3.鼓勵學習創(chuàng)新，以老帶新，共同進步4.設置問卷，征求患者意見，及時修正5.加強考核頻率及力度，發(fā)現(xiàn)問題及時改正1.加強護士基本功訓練2.加強護士胰島素注射技術培訓，有理論、有操作、定期進行考核，不合格者不允許上崗操作3.鼓勵學習創(chuàng)新，以老帶新，共同進步4.設置問卷，征求患者意見，及時修正5.加強考核頻率及力度，發(fā)現(xiàn)問題及時改正有效吳艷春康瑋3.護士年資低326病人配合程度欠佳1.病人外出2122.依從性差414否是是否3.病人不重視313E3-1核對胰島素類型和注射劑量、

51、注射時間及患者身份給藥時間錯誤或漏給藥1.責任心差414是否否是1.加強護理核心制度及學習2.護理操作，雙人核對，雙人執(zhí)行3.設制每日注射單，按時間、姓名進行排序，護士執(zhí)行后打“”，簽字4.加強考核1.加強護理核心制度及學習2.護理操作，雙人核對，雙人執(zhí)行3.設制每日注射單，按時間、姓名進行排序，護士執(zhí)行后打“”，簽字4.加強考核有效吳艷春康瑋2.醫(yī)囑轉抄錯誤414是否是否3.患者未在313打錯胰島素種類1.胰島素筆安裝錯誤414是否否是1.雙人安裝2.雙人核對、簽字1.雙人核對2.雙人安裝、簽字有效孟麗麗康瑋2.護士分不清胰島素種類414是否否是1.加強胰島素專項培訓2.護士考試，不合格者不

52、可以單獨值班1.加強胰島素專項培訓2.護士考試，不合格者不可以單獨值班有效孟麗麗康瑋3.未查對414是是是否疏忽病人身份查對1.患者粗心414否是是否2.工作量大3133.環(huán)境嘈雜2124.精神不集中212E3-6抽取胰島素劑量抽取胰島素劑量錯誤1.誤差3262.粗心3133.計算錯誤414是是是否E6注射后健康教育給藥后健康教育不到位1.護士?？浦R掌握不全面339否否否是1.加強專科知識培訓2.定期進行?？浦R考試3.培訓溝通技巧、技能3.鼓勵不同形式繼續(xù)教育學習1.加強?？浦R培訓2.定期進行?？浦R考試3.培訓溝通技巧、技能3.鼓勵不同形式繼續(xù)教育學習有效吳艷春康瑋2護士工作量大，缺乏

53、時間339否否否是1.完善護理管理，增加護士配比2.調整護理工作流程，重新安排時間3.爭取領導重視，調動護士積極性，使護士由被動改為主動健康教育行為1.完善護理管理，增加護士配比2.調整護理工作流程，重新安排時間3.爭取領導重視，調動護士積極性，使護士由被動改為主動健康教育行為有效吳艷春康瑋3.責任心差313第65頁，共67頁。五、六、HFMEA主題表格流程名稱：失效模式及效應分析對糖尿病患者胰島素注射安全管理的應用HFMEA日期：2015-12-25編輯序號版別：第一版作業(yè)步驟作業(yè)名稱作業(yè)功能/目的潛在失效模式失效原因潛在失效影響 目前狀況建議改善措施責任者與完成日期衡量方式現(xiàn)有管制方法嚴重

54、度發(fā)生率危害指數(shù)A1主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄制定治療方案，明確藥物使用方法理解錯誤1.專業(yè)知識欠缺D:上級醫(yī)師發(fā)現(xiàn)進行提醒繼續(xù)再教育及院內(nèi)學習4281.對科內(nèi)醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，并定期對培訓內(nèi)容進行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑規(guī)則3.加強三基培訓考核4.規(guī)范三級醫(yī)師查房制度趙鵬30/11專業(yè)知識考試2.查房不專心E;如果未及時發(fā)現(xiàn)，將下錯醫(yī)囑上級醫(yī)師隨時提問4143.上級醫(yī)師表達不明確313記錄錯誤1.沒聽清3262.書寫不清楚3263.寫錯名稱212A3主治醫(yī)師開具電子醫(yī)囑明確治療方案，指導護士治療醫(yī)囑錯誤（包括藥名，劑量、給藥時間、途徑）1.對患者病情不熟悉D：護理人員發(fā)現(xiàn)錯誤通知住院醫(yī)師更改

55、3262.醫(yī)生工作不認真上級醫(yī)師督查4281.加強三基訓練考核2.改進流程，醫(yī)師在下完電子醫(yī)囑后要再次核對姓名、床號、藥品、劑量、時間、方法方可提交醫(yī)囑3.加強醫(yī)護溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時更正4.加強考核力度趙鵬30/11下錯醫(yī)囑數(shù)量3.專業(yè)知識欠缺E:護理人院未及時發(fā)現(xiàn)，將會下錯誤醫(yī)囑，給后續(xù)治療帶來錯誤指導。繼續(xù)再教育及院內(nèi)學習4281.對科內(nèi)醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，并定期對培訓內(nèi)容進行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑規(guī)則3.加強三基培訓考核4.規(guī)范三級醫(yī)師查房制度趙鵬30/11專業(yè)知識考試4.未理解上級醫(yī)師醫(yī)囑326B2護士處理醫(yī)囑護士了解治療方案，收取相關費用，發(fā)送信息到相關科室核對錯誤1.專業(yè)知識欠缺D：查

56、對出錯誤，及時通知更改院科兩級護士培訓4281.加強專業(yè)知識學習，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法2.對護士實行分層管理，啟用高年資護士上醫(yī)囑班趙曉杰12/12專業(yè)考試2.未核對查對制度4141.加強護理核心制度查對制度學習2.細化醫(yī)囑查對流程，實行雙人核對醫(yī)囑。趙曉杰12/12錯誤醫(yī)囑數(shù)量3.工作不認真雙人查對414轉抄醫(yī)囑錯誤1.字跡潦草E：如果未能及時發(fā)現(xiàn)，責任護士執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，為患者用錯藥。給患者帶來傷害43121.加強護理病歷書寫要求，字跡清晰，不寫連筆字2.不允許寫簡化名稱及不用代碼、符號代替藥品及劑量時間3.定期開展書寫比賽重獎勝者，激勵改進馬欣1/12抄錯醫(yī)囑數(shù)量2.抄寫不

57、完整3133.藥名用簡稱3264.書寫錯誤雙人核對確認414C2藥師調劑按取藥單擺藥給臨床科室發(fā)放藥物藥師發(fā)藥錯誤1.未核對D:藥師發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改。查對制度4142.責任心差3133.藥名相似3391.開展藥品管理制度培訓2.對藥品發(fā)音相似的藥品用醒目標識，專門放置3.實行雙人核對雙人簽名4.改善工作流程，安裝語音式對講系統(tǒng)姚鳳霞30/11發(fā)錯藥品數(shù)量4.包裝相似：藥師發(fā)錯藥物，為臨床工作帶來隱患3391.開展藥品管理制度培訓2.對包裝相似藥品進行單獨放置3.對包裝相似藥品用醒目標識或專用紅色、黑色警示標識4.發(fā)藥實行雙人核對，雙人簽名5.改善工作流程，安裝語音式對講系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行發(fā)藥程序姚鳳霞30/11發(fā)錯藥品數(shù)量 5.超過藥品有效期4141.開展藥品管理制度培訓2.對所有藥品進行歸納管理，同種藥品按效期時間進行排序，左拿右放3.對所有藥品效期進行登記在冊，每周整理4.專人管理，定期排查，登記在冊姚鳳霞30/11超過效期藥品數(shù)量6.一種藥品多個廠家3391.開展藥品管理制度培訓2.一種藥品按廠家、批號進行歸納整理，明確專用位置，用警示標識牌表面廠家、批次及單價3.雙人核對，雙人簽名姚鳳霞30/11發(fā)錯藥品數(shù)量D2護士取藥護士領取相關藥物取藥錯誤1.未核對清單：護士發(fā)現(xiàn)錯誤，及時通知藥房改正查對制度2122.未核對藥品查對制度3133.