ICU急診主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后護(hù)理查房課件

1、急診主動(dòng)脈A型夾層患者術(shù)后護(hù)理查房血管外科中心2015-8第1頁(yè)，共50頁(yè)。內(nèi)容提要1概述（定義、病因、病理生理、分型及并發(fā)癥）2病例介紹（圍術(shù)期）3了解術(shù)中輔助循環(huán)4術(shù)后護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)及措施5出院指導(dǎo)第2頁(yè)，共50頁(yè)。主動(dòng)脈夾層定義（aortic dissection AD）：各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈壁中層內(nèi)裂開(kāi)，并在裂開(kāi)間隙有流動(dòng)或凝固的血液。主動(dòng)脈被分為真腔和假腔 主動(dòng)脈夾層性病變是一種發(fā)生在主動(dòng)脈的災(zāi)難性疾病，急性?shī)A層動(dòng)脈瘤的患者可突然發(fā)生死亡或在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡。發(fā)生死亡的主要原因瘤體破裂或重要器官供血?jiǎng)用}的阻塞，如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈 50-70歲人群中較為多見(jiàn)，男性

2、多于女性，約2-5：1；在老年人群中，左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的病變更為常見(jiàn)。在美國(guó)尸檢中夾層動(dòng)脈瘤約占0.2%-0.8% 。每年約有急性病例9000人概述第3頁(yè)，共50頁(yè)。導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的病因?高血壓中層囊性退行性改變馬凡氏綜合癥主動(dòng)脈瓣二葉化畸形主動(dòng)脈縮窄損傷懷孕結(jié)締組織疾病概述第4頁(yè)，共50頁(yè)。主動(dòng)脈夾層：病理生理學(xué)血流通過(guò)血管內(nèi)膜上的破口，撕裂分離主動(dòng)脈的中膜。主動(dòng)脈轉(zhuǎn)折處受血流的沖擊最大，加之高血壓、糖尿病等因素導(dǎo)致管壁創(chuàng)傷、壁間血腫和內(nèi)膜及中膜穿破和撕裂，血液進(jìn)入壁間，從而形成真腔及假腔通常情況下，血管內(nèi)膜上有1個(gè)以上破口，導(dǎo)致真腔和假腔的交通病變由血管內(nèi)膜上的“破口”而起，進(jìn)一步向血管縱

3、向和橫向發(fā)展。當(dāng)假腔遠(yuǎn)端無(wú)破口時(shí)，假腔受更多的高壓血流的離心性沖擊和灌流的影響，在夾層與主動(dòng)脈外壁間形成越加廣泛的撕裂并被壓向真腔，致不同程度的真腔受壓或萎陷，從而發(fā)生下半軀體灌注不足，導(dǎo)致截癱和肝、腎、腸缺血夾層導(dǎo)致相關(guān)臟器供血不足甚至終止（六大獨(dú)立死亡因素：高齡；腦缺血；冠脈缺血；休克；頑固性臟器缺血；肢體缺血）概述第5頁(yè)，共50頁(yè)。急性期主動(dòng)脈夾層死亡率未手術(shù)治療:35-70%患者死于發(fā)病后48小時(shí)內(nèi) ；并1% /hr遞增60-90%患者死于發(fā)病后一周急性期夾層內(nèi)科治療死亡率：10-20%急性期外科治療死亡率 Type A：20-30% Type B：20-35%對(duì)于伴有內(nèi)臟動(dòng)脈缺血的急

4、性?shī)A層，外科治療的死亡率為50% 概述第6頁(yè)，共50頁(yè)。概述細(xì)化StanfordA型無(wú)論夾層起源于哪個(gè)部位，只要累及升主動(dòng)脈者均稱為A型A1型竇部正常型 A2型根部中度受累，輕度AIA3型根部重度受累，重度AIS型C型弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成弓部或其遠(yuǎn)端無(wú)動(dòng)脈瘤形成第7頁(yè)，共50頁(yè)。腦部并發(fā)癥 (8.64%)肺部并發(fā)癥 (22.2%)截癱或下肢輕癱(3.70%)乳糜胸 (3.70%)腎功能不全 (6.17%)二次開(kāi)胸止血 (11.11%)并發(fā)癥概述主動(dòng)脈常規(guī)手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 其他并發(fā)癥：各個(gè)臟器損傷；骨筋膜室綜合癥；松鉗綜合征 ；吻合口假性動(dòng)脈瘤；感染；內(nèi)臟缺血 第8頁(yè)，共50頁(yè)。病例急診診

5、療情況:入院查體：患者潘林青，男，64歲，2天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)前胸后背及腹部不適，癥狀進(jìn)行性加重，在我院急診診斷為主動(dòng)脈夾層，體溫37.2C、脈搏80次/分、血壓170/100mmHg、呼吸19次/分。患者自主體位，意識(shí)清楚，口唇無(wú)紫紺，雙肺聽(tīng)診呼吸音清床旁心臟超聲示：主動(dòng)脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲，主動(dòng)脈夾層急診CT示：A型夾層X(jué)-ray提示：主動(dòng)脈結(jié)明顯增寬ECG：ST-T改變：心肌酶極度升高血常規(guī)示：WBC 10.89(4.00-10.00)，中性粒細(xì)胞百分率76.2%（46.0-76.5）主要治療：硝普鈉25ug/min靜脈泵入，倍他樂(lè)克25mg TID，拜新同30mg QD， 0.

6、9%NS 100ml+明可欣1.5g靜脈滴入BID，給予備皮、配血，擬行急診手術(shù)第9頁(yè)，共50頁(yè)。急診護(hù)理要點(diǎn)臨床表現(xiàn)為劇烈的胸痛、高血壓：護(hù)理上應(yīng)指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)測(cè)、吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，觀察疼痛癥狀是否減輕主動(dòng)脈夾層是高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥：當(dāng)切應(yīng)力增加超過(guò)中層的代償能力時(shí)，則引起中層結(jié)構(gòu)的破壞，易發(fā)生夾層。另一方面，縱向切應(yīng)力的增加則使主動(dòng)脈分層患者超聲提示：主動(dòng)脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲：主動(dòng)脈內(nèi)膜病損撕裂，超聲印象主動(dòng)脈夾層，提示患者病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者血常規(guī)：患者發(fā)生主動(dòng)脈夾層后，壞死物質(zhì)吸收可導(dǎo)致血象升高病例急診第10頁(yè)，共50

7、頁(yè)。術(shù)前潛在并發(fā)癥疼痛： 臥床休息，協(xié)助滿足患者生活需要。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。給予持續(xù)吸氧，盡可能保證患者血氧飽和度；心率血壓控制在目標(biāo)水平，胸痛嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑嗎啡3mg iv，觀察用藥后疼痛緩解情況。告知患者胸痛發(fā)作及加重時(shí)告訴護(hù)士，指導(dǎo)患者采用放松技術(shù)組織灌注不足：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，尿量并準(zhǔn)確記錄。心率、血壓控制在目標(biāo)水平，調(diào)整控制血壓的藥物劑量時(shí)隨時(shí)觀察血壓并做好記錄。發(fā)現(xiàn)尿量減少時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，調(diào)整降壓藥用量體溫升高：與壞死物質(zhì)吸收有關(guān)；提供必要的預(yù)防措施：控制環(huán)境溫度提供合適的衣服和蓋被給予攝入適當(dāng)?shù)氖澄锖惋嬃献襻t(yī)囑給藥病例急診第11頁(yè)，共50頁(yè)。主動(dòng)脈夾層分期急 性兩周內(nèi)亞急性兩周-兩個(gè)月

8、慢性期大于兩個(gè)月 慢性期較少見(jiàn)，多為幸存者，癥狀較輕急性期主要癥狀由夾層本身和繼發(fā)性主動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈壓迫所引起，包括不可忍受的突發(fā)性劇烈撕裂樣胸痛，可發(fā)生于胸前、后背或腹部或沿胸主動(dòng)脈行徑，也可呈刺痛或刀割樣疼痛，大汗淋漓，這是內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移疼痛自前胸至后背以至下腹，提示了撕裂發(fā)展的過(guò)程病例急診第12頁(yè)，共50頁(yè)?；颊吲肆智?，男，64歲：2天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)前胸后背及腹部不適，癥狀進(jìn)行性加重，在我院急診診斷為主動(dòng)脈夾層，擬2015年6月19日為行手術(shù)急診入院。病程中患者無(wú)惡心嘔吐入院查體注意事項(xiàng)：體檢時(shí)注意患者有無(wú)急性痛苦病容，嚴(yán)重者可伴呼吸困難、血壓下降和休克。四肢、尤其是上肢

9、，血壓可有差別。伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，在主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音。頸動(dòng)脈或腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，在相應(yīng)區(qū)域可聞及收縮期血管雜音。少數(shù)患者可出現(xiàn)臟器缺血；肢體缺血、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙以至截癱入院查體：體溫37.2C，P80次/分、血壓170/100mmHg，呼吸19次/分?；颊咦灾黧w位，意識(shí)清楚，口唇無(wú)紫紺，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽(tīng)診無(wú)雜音；生化全套床旁心臟超聲示：主動(dòng)脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲急診增強(qiáng)CT示：A型夾層既往史：高血壓（最高180mmHg,控制不佳，平時(shí)140-150mmHg)；高脂血癥；兩年前行甲狀腺癌手術(shù)病例外科第13頁(yè)，共50頁(yè)。術(shù)前診斷：主動(dòng)脈夾層A1C型 冠狀動(dòng)脈夾層 腎

10、動(dòng)脈夾層、腎功能不全及腎盂擴(kuò)張 甲狀腺功能減退：甲狀腺術(shù)后（兩年）于外科就診當(dāng)日在全麻低溫體外循環(huán)下行急診升主動(dòng)脈瘤切除+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+支架象鼻術(shù)，術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)254分，升主阻斷/心肌阻斷112分病例外科第14頁(yè)，共50頁(yè)。手術(shù)簡(jiǎn)介輔助循環(huán)：腔靜脈引流、右腋動(dòng)脈（腦）及股動(dòng)脈灌注（臟器）深低溫停循環(huán)手術(shù)方式：升主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換+全弓置換+支架象鼻術(shù)（游離弓部致膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷、主動(dòng)脈吻合口多、創(chuàng)面大）移植物：四分叉人工血管及覆膜支架第15頁(yè)，共50頁(yè)。手術(shù)簡(jiǎn)介主動(dòng)脈外科的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素六大獨(dú)立死亡因素 高齡；腦缺血；冠脈缺血；休克；頑固性臟器缺血；肢體缺血新技術(shù)發(fā)展使手術(shù)適

11、應(yīng)癥逐步拓寬 大血管外科術(shù)后恢復(fù)將在多學(xué)科、多領(lǐng)域提出更高的、個(gè)性化的術(shù)后護(hù)理要求第16頁(yè)，共50頁(yè)。術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)、血壓的監(jiān)測(cè)呼吸功能的監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓監(jiān)測(cè)治療凝血系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)護(hù)抗感染及控制感染的發(fā)生內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)胃腸道系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心理護(hù)理第17頁(yè)，共50頁(yè)。術(shù)畢于20:20安返ICU手術(shù)當(dāng)日查體：雙側(cè)瞳孔等圓不等大，左側(cè)直徑2mm，右側(cè)直徑5mm,對(duì)光反射遲鈍。P75次/分，BP左上肢135/68（79）mmHg,右上肢117/61（70）mmHg，左下肢148/74（82）mmHg,右下肢123/65（71）mmHg,雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)做被動(dòng)脈搏搏動(dòng)可觸及，但右側(cè)較左側(cè)

12、弱，四肢末梢顏色及溫度基本正常手術(shù)當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室檢查：ACT 121” ，血栓彈力圖：血小板功能輕度低下；WBC：17.82*109/L，肌酐（CR）：236.0mmol/L，尿素氮（BUN）：15.7mmol/L；肌紅蛋白（MYO）：1764.0ng/ml，肌鈣蛋白（cTnI）：56.756ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：168.3ng/ml；乳酸（Lac)： 8.3mmol/L前70分鐘胸液量：310ml（3ml/hr），及時(shí)通知外科及ICU醫(yī)生病例外科第18頁(yè)，共50頁(yè)。主要治療：多巴胺，硝普鈉，硝酸甘油、米力農(nóng)調(diào)節(jié)循環(huán)，甘油果糖腦脫水，申捷腦保護(hù)。血漿補(bǔ)充凝血因子，白蛋白提高膠體

13、滲透壓，改善間質(zhì)水腫，給予抗生素預(yù)防感染術(shù)后第1日查體：6:10患者初醒，P 93次/分，BP150/84（95）mmHg，右側(cè)肢體肌力稍差，患者煩躁，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜。胸片未見(jiàn)明顯異常，血?dú)饨Y(jié)果基本滿意，生命體征平穩(wěn)，16:30拔出氣管插管。18:00 T 38.4，給予物理降溫。23:15患者P125次/分，房顫心律，BP132/71mmHg，遵醫(yī)囑泵可達(dá)龍，心律轉(zhuǎn)竇術(shù)后第2日：患者主訴未排氣，聽(tīng)診腸鳴音未聞及，暫禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)；至患者排氣、腸鳴音弱，給予流質(zhì)飲食術(shù)后第4日：患者神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，尿量可，轉(zhuǎn)入病房返回病房后給予稀釋痰液、進(jìn)一步開(kāi)發(fā)胃腸道、適當(dāng)抗凝抗感染治療7月

14、2日出院病例外科第19頁(yè)，共50頁(yè)。疼痛與疾病、手術(shù)傷口等有關(guān)有支架移位的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后控制血壓不佳、心率快有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓監(jiān)測(cè)與主動(dòng)脈弓部受累、降主動(dòng)脈假腔大真腔小相關(guān)有出血的風(fēng)險(xiǎn)與血小板功能、吻合口多、術(shù)中應(yīng)用肝素，股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈插管切口，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝藥物等有關(guān)有腦出血的風(fēng)險(xiǎn)與患者躁動(dòng)、高血壓、抗凝治療有關(guān)體溫高與手術(shù)、應(yīng)激、各種侵入性導(dǎo)管及傷口感染等有關(guān)有脫管的風(fēng)險(xiǎn)與固定、躁動(dòng)、呼吸機(jī)不耐受、延遲清醒有關(guān)截癱與血運(yùn)重建不滿意或支架移位有關(guān)甲狀腺功能減退與甲狀腺癌術(shù)后有關(guān)個(gè)性護(hù)理問(wèn)題外科ICU第20頁(yè)，共50頁(yè)。呼吸功能與呼吸道清理無(wú)效或氣道粘膜受損、術(shù)后咳痰無(wú)力無(wú)效有關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)與

15、侵入性操作、傷口、 移植物、氣管內(nèi)吸痰等有關(guān)內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)與血運(yùn)重建發(fā)生再灌注損傷有關(guān)有皮膚完整性受損及下肢血栓的危險(xiǎn)與術(shù)后制動(dòng)有關(guān)知識(shí)缺乏急診手術(shù)的突然致自我認(rèn)知差；一系列緊迫檢查及治療胃腸道系統(tǒng)監(jiān)測(cè)術(shù)后禁食致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)、攝入低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥加重腎功能進(jìn)一步衰竭、骨筋膜室綜合癥、圍術(shù)期急性腎功能衰竭心理護(hù)理焦慮及ICU譫妄：術(shù)前劇烈疼痛的瀕死感、手術(shù)后陌生環(huán)境及人員、睡眠與覺(jué)醒周期的紊亂、溝通障礙等相關(guān)、自我認(rèn)知及管理能力差個(gè)性護(hù)理問(wèn)題外科ICU第21頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者主訴疼痛次數(shù)減少，程度減輕護(hù)理措施： 1.及時(shí)評(píng)價(jià)患者疼痛的特征：疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間；加重疼痛

16、 的因素；減輕疼痛的因素，制定治療和護(hù)理目標(biāo) 2.臥床休息，協(xié)助滿足患者生活需要。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心率、律 3.持續(xù)給予吸氧，盡可能保證患者血氧飽和度達(dá)或接近正常水平 4.心率血壓控制在目標(biāo)水平，傷口疼痛時(shí)安裝止痛泵或凱紛iv，胸痛嚴(yán) 重時(shí)遵醫(yī)囑嗎啡3mg iv，觀察用藥后疼痛緩解情況 5.告知患者胸痛發(fā)作及加重時(shí)告訴護(hù)士，指導(dǎo)患者采用放松技術(shù) 6.術(shù)后系胸帶，減輕胸前傷口牽拉引起的疼痛及鋼絲對(duì)胸骨的作用力護(hù)理目標(biāo)及措施疼痛第22頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后早期積極控制血壓及心率，不發(fā)生支架移位護(hù)理措施： 1.密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓，嚴(yán)格控制在目標(biāo)水平 2.早期充分鎮(zhèn)靜；可加大鎮(zhèn)靜劑量。對(duì)

17、于意識(shí)清楚的患者耐心、必要的解 釋，以安撫患者，消除緊張情緒 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用硝普納及受體阻滯劑(艾司洛爾)等藥物控制血壓及心率， 通常術(shù)后48小時(shí)可趨于穩(wěn)定，再根據(jù)血壓調(diào)整藥物用量 4.應(yīng)用降壓藥時(shí)，應(yīng)注意臟器灌注情況，可通過(guò)觀察尿量判斷，在保證灌 注的情況下，將血壓降至最滿意水平護(hù)理目標(biāo)及措施支架移位的風(fēng)險(xiǎn)第23頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)及措施中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦功能監(jiān)測(cè)及時(shí)有效判斷預(yù)后護(hù)理目標(biāo)：圍術(shù)期控制好血壓，盡早評(píng)估神志，盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題護(hù)理措施： 1.一般護(hù)理：監(jiān)測(cè)瞳孔；維持生命體征平穩(wěn)；水、電解質(zhì)平衡；肢體活動(dòng) 2.控制血壓，過(guò)高或過(guò)低的血壓均會(huì)加重腦損害，一般控制為發(fā)病前血壓 稍低1020mm

18、Hg為宜 3.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125250ml/靜滴，6 8小時(shí)一次；注意心腎功能及血鉀；還可應(yīng)用甘油果糖250ml/靜滴，8 12小時(shí)一次；或適當(dāng)應(yīng)用速尿 4.控制體溫或頭部局部降溫 5.充分鎮(zhèn)靜第24頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生出血或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理護(hù)理措施： 1.評(píng)估引起患者出血的相關(guān)因素：肝素中和、吻合口、高血壓 2.密切觀察患者有無(wú)粘膜出血，是否有出血點(diǎn) 3.用1Kg沙袋壓迫股動(dòng)脈及右腋動(dòng)脈切口處612小時(shí)，且患肢制動(dòng) 4.密切觀察傷口輔料有無(wú)滲血，傷口周圍有無(wú)腫脹感（血腫），發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)通知醫(yī)生 5.觀察患者胸液的顏色，性質(zhì)，量

19、及溫度，每小時(shí)總結(jié)胸液量 6.查ACT，血栓彈力圖，若為術(shù)中應(yīng)用肝素導(dǎo)致，可遵醫(yī)囑應(yīng)用魚精蛋白中 和肝素。若為缺少凝血因子，血小板，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子及血小板 7.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，如立止血，諾奇等，必要時(shí)開(kāi)胸止血 8.每日查凝血四項(xiàng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物用量護(hù)理目標(biāo)及措施有出血的風(fēng)險(xiǎn)第25頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生腦出血或卒中，發(fā)現(xiàn)相關(guān)因素及時(shí)報(bào)告并配合醫(yī)生積極處理護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者引起腦出血或腦卒中的相關(guān)因素：血壓、 HIT 、抗凝 2.觀察患者的心率及血壓的變化，控制在正常水平 3.觀察患者瞳孔及四肢肌力，活動(dòng)的改變，以便及早發(fā)現(xiàn)病癥 4.注意患者的神志變化，經(jīng)常與

20、患者交流，觀察其語(yǔ)言能力有無(wú)改變。 5.不清醒的患者告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑查CT 6.遵醫(yī)囑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物 7.遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，調(diào)整血壓，將血壓控制在正常范圍，防止腦出 血，同時(shí)防止吻合口出血護(hù)理目標(biāo)及措施腦出血的風(fēng)險(xiǎn)第26頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：將體溫維持在正常水平護(hù)理措施： 1.每日測(cè)量4次體溫，有肛溫線者隨時(shí)檢測(cè) 2.應(yīng)用冰袋，酒精擦浴，變溫毯等方法進(jìn)行物理降溫；做好皮膚護(hù)理，安置舒 適的臥位等 3.體溫過(guò)高且不易降低的患者，可遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松靜脈注射等藥物降溫 4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素類藥物，避免感染引起的高熱 5.遵醫(yī)囑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，防止因高熱引起的不顯性失水造成體液不足降溫

21、6.密切觀察病情的變化護(hù)理目標(biāo)及措施體溫高第27頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生計(jì)劃外脫管或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施： 1.評(píng)估一切可能致患者脫管的相關(guān)因素：躁動(dòng)；固定；風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 2.注意患者的活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)動(dòng)作及時(shí)阻止。 3.必要時(shí)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止患者受傷。保持呼吸機(jī)管道正常位 置，避免因頭部活動(dòng)受到牽拉。 4.妥善固定、標(biāo)識(shí)清晰、保持通暢：氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、其他深 靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、胸腔引流管、導(dǎo)尿管、胃管、臨時(shí)起 搏器導(dǎo)線等等，防止松脫 5.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物，減輕患者躁動(dòng)，防止因躁動(dòng)造成氧低，特別 是氣管插管磨損咽部，造成咽部水腫，影響拔管后呼吸

22、護(hù)理目標(biāo)及措施各種管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)第28頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)及措施截癱護(hù)理目標(biāo)：住院期間通過(guò)密切護(hù)理避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，并配合醫(yī)生處理。護(hù)理措施： 1.術(shù)后檢測(cè)患者四肢血壓，四肢顏色及溫度， 2.監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生 3.清醒后注意評(píng)估病人的四肢活動(dòng)情況及肌力 4.測(cè)量腹圍，發(fā)現(xiàn)異常告知醫(yī)生，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈梗阻第29頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)及措施甲狀腺功能減退護(hù)理目標(biāo)：減少或消除甲狀腺功能減退的癥狀護(hù)理措施： 1.觀察患者生命體征、神志精神狀態(tài)等，若出現(xiàn)體溫35、呼吸淺慢、心 動(dòng)過(guò)緩、血壓降低、嗜睡等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救 2.指導(dǎo)患者進(jìn)食

23、高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂飲食，食物注意色、香、 味，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)及腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕便秘，增進(jìn)食欲 3.鼓勵(lì)病人增加活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)須提供保護(hù)，活動(dòng)范圍清潔、不滑、無(wú)障礙物 4.按時(shí)服藥；用藥前后測(cè)量脈搏，觀察藥物療效，如用藥后脈搏100次分， 立即通知醫(yī)生；同時(shí)觀察患者有無(wú)多食消瘦、心悸、易出汗、情緒不安等 藥物過(guò)量的情況，一旦出現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生；囑病人不可隨意增減藥物 5.保持皮膚清潔，減少刺激，注意保暖，避免感冒第30頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者皮膚完整性良好，不發(fā)生下肢血栓栓塞護(hù)理措施： 1.觀察患者骶尾部及雙下肢的皮膚顏色及溫度 2.保證患肢制動(dòng)的同時(shí)每2小時(shí)

24、進(jìn)行小幅度翻身，保證沙袋壓迫傷口位置 3.患者年齡較大，皮膚保護(hù)性差，可進(jìn)行骶尾部按摩，待沙袋去除后，可 進(jìn)行大幅度翻身，同時(shí)觀察骶尾部及背部皮膚顏色變化，運(yùn)用皮膚保護(hù) 膜、氣墊床、肉墊預(yù)防壓瘡 4.按摩雙下肢，防止因制動(dòng)造成的下肢血栓，高?；颊咦襻t(yī)囑抗凝治療護(hù)理目標(biāo)及措施皮膚完整性受損及下肢血栓的危險(xiǎn)第31頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：有效清除分泌物，防止氣道粘膜損傷，保持呼吸通暢護(hù)理措施： 1.操作前，嚴(yán)格手衛(wèi)生、無(wú)菌操作 2.吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道粘膜 3.評(píng)估痰液的顏色、性質(zhì)、量 4.協(xié)助患者咳痰，如拍背體療，體療儀體療等 5.遵醫(yī)囑霧化，稀釋痰液，擴(kuò)張氣道，便于痰液排出 6.必要時(shí)

25、，遵醫(yī)囑行鼻導(dǎo)管吸痰，協(xié)助患者將痰排出 7.拔除氣管插管后，鼓勵(lì)患者自行咳痰，鍛煉縮唇呼吸及腹式呼吸 8.排除疼痛導(dǎo)致的不敢咳痰及相關(guān)藥物抑制咳嗽反射因素護(hù)理目標(biāo)及措施呼吸功能受損第32頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間WBC下降至正常范圍，感染得到控制，傷口愈合良好，痰培養(yǎng)陰性護(hù)理措施：手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、隔離防護(hù)、感染監(jiān)控 1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前后洗手，避免交叉感染或醫(yī)源性感染 2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)，記錄白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，以便確定感染情況 3.每天測(cè)4次體溫，監(jiān)測(cè)體溫的變化 4.協(xié)助患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰時(shí)，應(yīng)無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生，必要 時(shí)留取痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用相應(yīng)的抗生素 5.根據(jù)患

26、肢傷口滲出情況及時(shí)通知醫(yī)生換藥，避免敷料滲出造成污染，換 藥過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌；若患肢分泌物增加，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便明 確感染細(xì)菌種類，對(duì)癥用藥護(hù)理目標(biāo)及措施感染的風(fēng)險(xiǎn)第33頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定并積極配合治療與護(hù)理，增強(qiáng)自我管理能力護(hù)理措施： 1.評(píng)估引起患者煩躁的相關(guān)因素：術(shù)前劇烈疼痛的瀕死感；急診手術(shù)的突 然致自我認(rèn)知差；一系列緊迫檢查及治療；手術(shù)后陌生環(huán)境及人員；睡 眠與覺(jué)醒周期的紊亂；保護(hù)性約束導(dǎo)致自尊喪失等等 2.耐心與患者交流，詢問(wèn)其煩躁原因，消除緊張情緒，提高自管能力 3.保持病室環(huán)境安靜，為患者提供良好的休息環(huán)境 4.與家屬溝通，尋求家屬配合，生活中體諒照顧患

27、者，緩解其心情煩躁 5.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、抗焦慮類藥物，保證患者充分休息，促進(jìn)疾病的恢復(fù)護(hù)理目標(biāo)及措施焦慮第34頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者在出院前能夠復(fù)述夾層的危險(xiǎn)因素及藥物的正確服藥護(hù)理措施： 1.詳細(xì)向患者及家屬講解疾病的危險(xiǎn)因素的重要性 2.告知患者及家屬控制血壓的方法，如遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，注意運(yùn)動(dòng)，進(jìn)優(yōu) 質(zhì)高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂清淡易消化的食物 3.告知患者夾層剝離的風(fēng)險(xiǎn) 4.告知患者每種藥物的作用及副作用，告知準(zhǔn)確的服用方法及時(shí)間 5.告知患者及家屬出院后復(fù)查時(shí)間 6.遵醫(yī)囑定期復(fù)查護(hù)理目標(biāo)及措施知識(shí)缺乏第35頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者體重逐步增加，每周增加1kg，盡可能恢

28、復(fù)術(shù)前水平護(hù)理措施： 1.按機(jī)體需要早期及時(shí)補(bǔ)充碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì) 2.禁食禁水患者應(yīng)用TPN補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需求 3.盡早開(kāi)發(fā)胃腸道，飲食循序漸進(jìn)，飲食定時(shí)定量，不暴飲暴食 4.忌食生、冷、硬、油膩、辛辣、產(chǎn)氣多的食物 5.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng) 6.出現(xiàn)腹痛、腹瀉時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并積極配合相關(guān)處理護(hù)理目標(biāo)及措施營(yíng)養(yǎng)失衡、胃腸道系統(tǒng)失調(diào)第36頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生再灌注損傷或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施： 1.評(píng)估引起再灌注損傷的相關(guān)因素：臟器缺血，肢體缺血 2.檢測(cè)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)， 特別是肌紅蛋白，其主要存在在肌肉組織，當(dāng)肌肉 組織缺血壞死時(shí)會(huì)釋放入血 3.早

29、期不要抬高和按摩術(shù)前缺血患肢，因抬高患肢會(huì)減少患肢血運(yùn)，加重 因再灌注損傷后，加快壞死蛋白入血 4.檢測(cè)雙側(cè)腿圍及皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，以便早期發(fā)現(xiàn)。 5.若發(fā)生再灌注損傷，應(yīng)積極處理，早期開(kāi)窗減壓，以便保全患肢護(hù)理目標(biāo)及措施潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥第37頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生腎衰或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合處理護(hù)理措施： 1.評(píng)估引起腎功能衰竭的相關(guān)因素：術(shù)前腎臟缺血，臟器或肢體缺血致再 灌注損傷 2.觀察尿液的顏色，量，如發(fā)現(xiàn)尿量急劇減少，或醬油色尿液（血紅蛋白 尿），應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 3.觀察血清鉀的變化，當(dāng)血鉀5.5mmol/L時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理； 關(guān)注肌酐、尿素

30、氮數(shù)值的變化 4.遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥，維持血壓，以保證腎臟的血液灌注護(hù)理目標(biāo)及措施腎功能衰竭第38頁(yè)，共50頁(yè)。延續(xù)外科ICU個(gè)性化護(hù)理要點(diǎn)脫水、高熱、營(yíng)養(yǎng)、腹脹、心理，增強(qiáng)自我管理能力院內(nèi)康復(fù)：床上運(yùn)動(dòng)院內(nèi)康復(fù)：疼痛管理院內(nèi)康復(fù)：睡眠院內(nèi)康復(fù)：呼吸出院前從期院內(nèi)康復(fù)逐步過(guò)度到期康復(fù)、及時(shí)隨訪個(gè)性護(hù)理問(wèn)題外科十病區(qū)第39頁(yè)，共50頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后臥床、食欲減退有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與術(shù)后虛弱、咳痰無(wú)力有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂與術(shù)后監(jiān)護(hù)儀噪聲干擾睡眠習(xí)慣不規(guī)律有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)與術(shù)后臥床、進(jìn)食少有關(guān)焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題外科十病區(qū)第40頁(yè)，共50頁(yè)

31、。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充護(hù)理措施： 1.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)缺乏的程度 2.根據(jù)患者體重，保證足夠入量 3.早期開(kāi)發(fā)胃腸道，飲食有流食半流軟流普食 4.監(jiān)測(cè)腸鳴音及腹部體征 5.嚴(yán)格記錄出入量，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療護(hù)理目標(biāo)及措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量第41頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能有效咳出痰液護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者的咳痰能力 2.保證患者營(yíng)養(yǎng)供給 3.白班至少兩小時(shí)體療一次，并指導(dǎo)患者及家屬參與 4.每日體療儀至少三次 5.遵醫(yī)囑給予霧化稀釋痰液治療護(hù)理目標(biāo)及措施清理呼吸道無(wú)效第42頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能睡眠質(zhì)量良好護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者的睡眠習(xí)慣 2.治療盡量安排在白天，夜間操作時(shí)動(dòng)作要輕 3.鼓勵(lì)